被低估的俯卧位手术风险

糖糖不次糖 · 发表于 2024-7-6 23:11:59

本帖最后由糖糖不次糖于 2024-7-6 23:16 编辑

以下文章来源于麻醉微学堂，作者麻醉微学

将患者置于俯卧位是手术室的常规操作。尽管是常规操作，但俯卧位带来的生理变化和相关损伤往往被医护人员忽视。这可能是由于缺乏相关知识，也可能是对常规做法的一种假定。遗憾的是，这种做法可能会导致临床决策造成术中危机。

本文旨在回顾潜在的损伤，强调生理变化，并提供俯卧位定位和管理患者时的实际注意事项。

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2024-7-6 23:11 上传

压力相关损伤
直接压力造成的伤害通常是由于不习惯持续压力或负荷的区域承受过度压力而引起的。这种压力可以直接造成伤害，也可以通过动脉流入减少或静脉流出受阻而引起损伤，分别导致缺血或水肿。

身体轻微运动的摩擦会影响头部和面部或四肢，并导致皮肤损伤，包括起泡。精心保护眼睛、鼻子、颧骨和脸颊、前额、胸部、手臂、乳房、生殖器、骨盆（包括髂上棘）、膝盖和脚等脆弱部位至关重要。1 肩膀在位置移动时容易脱臼，也需要特别注意。1 确保彻底的保护可以显著降低在长时间的医疗过程中发生褥疮和神经损伤的风险。

神经缺血可能是由于过度拉伸或直接压力导致微血管压迫所致，是另一个潜在风险。

脆弱的神经区域包括眶上神经、舌神经和颊神经（通常由于咬肌之间的张力导致下颌意外回缩而拉伤）、膈神经和喉返神经（可能受到颈部过度伸展或旋转的影响）、臂丛神经、尺神经和大腿外侧皮神经。1,2 危险因素可能包括四肢位置不当、时间过长、填充物不足、解剖学变异、低血压、糖尿病、体温过低和营养不良。2

生理变化

眼

眼部损伤可由直接或间接压力引起。不正确的患者体位可能会无意中将重量和压力施加在眼睛上，从而导致缺血。2 此外，俯卧位可以通过减少静脉流出和增加眼压来减少眼内灌注，有效降低眼内灌注。此外，俯卧位还可以提高腹内压，降低前负荷和平均动脉压（MAP），并进一步减少眼内灌注。这些生理变化可能会增加视神经缺血、缺血性视神经病变和视网膜中央动脉闭塞的可能性。1,3

俯卧位麻醉和手术后的视力丧失可能与手术时间延长、大量失血和大量晶体液的给药有关。4,5

俯卧位是闭角型青光眼患者由于眼压增加、血流量减少和眼部受压而导致潜在失明的危险因素。2 由于俯卧位房水流出量可能减少，眼压可能会升高，导致视神经损伤。此外，全身麻醉可以减少泪液的产生。再加上眼睛闭合不完全，患者发生角膜损伤和刺激的风险可能会增加。2

头颈部

在俯卧位，存在颅内压升高和脑血流量减少的风险；这可能导致颅内血管扩张。对于已知或未知颅内占位病变的患者，这些变化可能尤其令人担忧。

俯卧位的患者也容易受到血管损伤，可能影响头部、颈部和胸部。颈部过度旋转可能会严重限制颈动脉或椎动脉血流，并阻碍静脉引流。

俯卧位也会增加静水压力，并可能导致依赖性水肿。这些改变可能导致并发症，例如中风、舌头肿胀、气管压迫或口咽和声门水肿。1,3,7 除舌水肿外，依赖性水肿还可能表现为明显的面部和巩膜水肿。6,7 这种情况可能表现为意外的气道困难或需要延迟拔管。重插管可能变得非常具有挑战性，曾经的正常气道现在表现为无法插管、无法通气的情况。

肺

俯卧位的肺功能可通过改善功能残余容量、改善通气灌注（V/Q）匹配以及提高动脉血氧压来改善。虽然胸壁和肺顺应性保持不变，但需要注意的是，俯卧位时胸内压和气道峰值压可能会升高。1,2

肥胖和睡眠相关的呼吸障碍会大大增加围手术期心脏并发症的风险。5 鉴于卧位位肺血管阻力增加的风险增加，对于高危患者，可考虑进行超声心动图检查，以确定收缩期和舒张期功能障碍的存在和严重程度。6

心血管

与前负荷、后负荷和收缩力紊乱相关的心血管改变是将患者置于俯卧位时要考虑的关键因素之一。研究表明，俯卧位会导致心脏指数平均下降 24%，这主要是由于每搏输出量减少。1 处于这种位置的患者还可能出现心动过速和外周血管阻力增加。酸中毒导致的肺血管阻力增加和右心室劳损可导致有心力衰竭、肺动脉高压或限制性/阻塞性肺病病史的患者出现血流动力学不稳定。6

俯卧位也会增加纵隔受压的可能性，因为右心室可能会压迫胸骨。1 俯卧位还可以增加胸腔内压，减少下腔静脉充盈，减少心房充盈，并降低左心室顺应性，随后心输出量减少。在胸部和腹部定位环境中使用垫子（专门设计的支撑装置或衬垫，用于在手术期间保持患者的位置）至关重要。前胸壁或腹部局部受压可能分别灾难性地降低右心室功能或下腔静脉预负荷。脊柱侧弯、漏斗胸或近期接受过心胸手术的患者风险可能更高。1 此外，麻醉药物可以对心肺生理学产生深远的影响。众所周知，挥发性麻醉药物和异丙酚可降低全身血管阻力、改变心率和降低心脏收缩力（由于直接心肌抑制）。

俯卧位心血管衰竭的危险因素包括大量失血、体温过低、体液移位、心脏合并症、静脉空气栓塞和解剖畸形（例如胸前凸或漏斗胸）。1,3 对于右心室功能不全、肺动脉高压的患者，或对肺血管阻力升高有预负荷依赖性或高度敏感的患者，应格外小心。6 这些患者可能无法耐受与长时间俯卧位相关的右心室劳损。5 应进行彻底讨论以确定俯卧位的安全性。当过渡到俯卧位时，这部分患者发生心肌梗死和心脏骤停的风险可能更高。

腹腔

俯卧位可能会引发腹部压迫，尤其是在肥胖患者中。2 这可能导致内脏器官的动脉流入和静脉流出减少，这导致了胰腺炎和肝缺血的报道。1,2 最重要的是要注意尽量减少对腹部的直接压力。腹腔内静脉压迫会增加由于静脉充血和术后血栓并发症导致的静脉出血风险。

四肢

伤害的可能性可能因手术的特定位置和持续时间而异。某些姿势，例如弯曲臀部和膝盖，会减少动脉血液循环，从而增加患肢室综合征、横纹肌溶解症和随后的肾功能衰竭等疾病的机会。1

临床建议

术前

对于所有安排在俯卧位的患者，都需要进行全面和有针对性的术前检查。除了患者病史、气道检查和既往存在的神经功能缺损外，术前讨论还应包括预计的手术持续时间和建议的患者体位。应仔细评估患者处理俯卧位的能力。

需要注意的是，有解剖畸形的患者可能会使摆放体位具有挑战性或危险性，他们也可能有一些综合症，需要采用俯卧位进行手术，如脊柱手术或经皮肾镜碎石术。除了充分讨论外，在手术前一天，让患者穿着便服在手术室外尝试所需的体位也可能是合适的。此外，一旦证明该体位对特定患者是可行的，就可以考虑拍摄该体位的细节，以备即将进行的手术之用。在我们医院，特别高风险病例的体位细节会记录在术前病历中，体位细节的图片也会上传到电子病历中。

如果需要进行心脏检查，可通过美国心脏病学会（华盛顿特区）和美国心脏协会（德克萨斯州达拉斯）提供围手术期评估指南。心脏检查不仅可以评估缺血性心脏病的风险，还可以评估右心室功能、肺动脉高压和瓣膜病。6

如果不适合俯卧位，则应考虑侧卧位或仰卧位是否更合适。如果俯卧位不可避免，尤其是对于高危患者，则应考虑进行高级血液动力学监测，包括但不限于中心静脉导管、动脉导管，甚至超声心动图，以及可能使用的肌力药物和血管加压药。

术中

在对病人进行定位时，应注意确保适当的衬垫。应定期检查眼睛、嘴巴、脖子和所有受压点，以避免任何与压力有关的伤害。负责患者定位的团队最好由 5-6 名成员组成，包括外科医生或手术医师。如果麻醉计划需要，应在改变体位之前放置动脉和静脉通路（如果要收起手臂）。

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体位改变时应保持颈椎内线稳定，患者头颈部应处于中立位置。应注意固定气管插管，以防止在体位改变或手术过程中移动，特别是当头部处于固定状态时。1 在长时间俯卧的情况下，胶带可能不是固定气管插管的理想选择，尤其是在以下情况下：患者面部有毛发。除非计划的手术是在头部或颈部进行，否则可以使用扁平气管造口绑带来固定气管插管。

如果手术涉及头部或颈部，可能需要将气管插管缝合到牙齿、下颌，或将气管插管置于鼻腔并固定在鼻中隔膜上。不应让重力作用于气管插管或回路。麻醉医生还应该意识到，颈部弯曲可能会导致气管插管主干进入右支气管或左支气管。

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手臂的定位取决于手术类型。在初始定位和病例完成时，双臂应独立移动，以防止肩关节损伤；应放置额外的衬垫，以最大限度地降低尺神经损伤的风险，并确保腋窝无张力，以降低臂丛神经损伤的风险。此外，还可考虑在冠状面上将双臂置于肩部稍前方，双臂在肘关节处小于患者个人的完全伸展程度，以保护臂丛神经并避免肱二头肌肌腱疼痛。

立即将患者置于俯卧位后，应监测生命体征。病房内应保留床/轮床，直到确保患者能够耐受俯卧位血流动力学。如果患者不能忍受改变体位，可以将其转为仰卧并迅速进行复苏。一旦在改变位置后发现血流动力学稳定，就可以移除床/轮床。在手术结束时，应评估面部、舌侧和声门水肿。在病例期间保持床头略微升高可以最大限度地减少水肿。1 该最终评估可能有助于指导处置计划，并最终指导拔管或是否需要更高水平的护理或继续插管，直到涉及关键气道解剖结构的水肿消退。

总结

俯卧位引起的并发症是公认的，但经常被低估。对于麻醉专业人员来说，了解在使用俯卧位的标准情况下可能发生的典型压力相关损伤和生理改变非常重要。

对于医务人员来说，进行全面的术前病史、评估患者耐受俯卧位的能力以及考虑高危人群的替代体位也至关重要。当俯卧位不可避免时，应与外科医生或手术医生合作实施精心计划的策略。

▌本文来源：https://www.apsf.org/article/the-underappreciated-dangers-of-the-prone-position/

作者:Taizoon Q. Dhoon is an associate professor of Anesthesiology at the University of California, Irvine, California, USA

Shermeen Vakharia is a professor of Anesthesiology at the University of California, Irvine, California, USA

Evan Villaluz is an assistant professor of Anesthesiology at the University of California, Irvine, California, USA

Debra E. Morrison is a professor of Anesthesiology at the University of California, Irvine, California, USA

参考文献：

[1]Edgcombe H, Carter K, Yarrow S. Anaesthesia in the prone position. BJA: British Journal of Anaesthesia. 2008;100(2):165–183. doi:10.1093/bja/aem380

[2]Kwee MM, Ho YH, Rozen WM. The prone position during surgery and its complications: a systematic review and evidence-based guidelines. Int Surg. 2015;100(2):292-303. doi:10.9738/INTSURG-D-13-00256.1

[3]Feix B, Sturgess J. Anaesthesia in the prone position. Continuing Education in Anaesthesia Critical Care & Pain. 2014;14(6):291-7.

[4]Lee LA, Roth S, Posner KL, Cheney FW, Caplan RA, Newman NJ, Domino KB. The American Society of Anesthesiologists Postoperative Visual Loss Registry: analysis of 93 spine surgery cases with postoperative visual loss. Anesthesiology. 2006 Oct;105(4):652-9; quiz 867-8. doi: 10.1097/00000542-200610000-00007. PMID: 17006060.

[5]Anesthesia Patient Safety Foundation. APSF Newsletter. 2020;35:85.

[6]Carabini LM, Koski TR, Bebawy JF. Perioperative Management for Complex Spine Fusion Surgery. Anesthesiology. Published online December 4, 2023. doi:10.1097/ALN.0000000000004744.

[7]Walsh A, et al. Association of Severe Tongue Edema with Prone Positioning in Patients Intubated for COVID-19. Laryngoscope. 2022;132(2):287-289.

[8]Graverson, JA, D Morrison, J Cho, A Kaplan, C Abdelshehid, A Lusch, M Liss & J Landman. Ureteroscopy: patient positioning and room setup. Cur Clin Urol 2013.

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