综述 | 超声引导下区域神经阻滞用于腹腔镜减重手术后镇痛的研究进展

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以下文章来源于临床麻醉学杂志 ，作者王迪,童建华,等

超声引导下区域神经阻滞用于腹腔镜减重手术后镇痛的研究进展

王迪 丁颖 纪木火 童建华

南京医科大学第二附属医院麻醉科

通信作者：童建[url=]FloatRight[/url]华

Email: [email protected]

‍‍【摘要】接受减重手术的患者术后中重度疼痛发生率较高，而术后大剂量阿片类药物的应用易引起呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应。以超声引导下区域神经阻滞为基础的多模式镇痛在减重手术的疼痛管理中逐渐展现出突出的优势，能够有效减少阿片类药物用量，降低术后并发症发生率，提高术后恢复质量。近年来，不同的区域神经阻滞方法在减重手术中的应用相继报道。本文就腹腔镜减重手术后疼痛特点、不同神经阻滞技术的应用及效果和局限性进行综述，为临床应用提供参考。

【关键词】减重手术；术后镇痛；神经阻滞；腹腔镜

病态肥胖是一种复杂的、多因素疾病，是主要非传染性疾病如心血管疾病、2型糖尿病及某些肿瘤等的危险因素，已成为严重的社会健康问题。减重手术是目前公认的治疗肥胖及相关代谢病最有效的干预措施[1]。然而肥胖人群通常疼痛阈值较低[2]，术后中重度疼痛发生率较高，且由于自身呼吸、循环、代谢等的病理生理改变以及传统的以大剂量阿片类药物为主或单纯硬膜外用药为主的术后疼痛管理模式，更易引起呼吸抑制、过度镇静、恶心呕吐等不良反应，影响术后高质量恢复，甚至威胁生命安全。随着加速康复外科和可视化技术的发展，以区域神经阻滞为基础的多模式镇痛策略可有效减少阿片类药物用量，降低术后并发症发生率，提高患者术后恢复质量。近年来，腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane block, TAPB）、腹直肌鞘阻滞（rectus sheath block, RSB）、竖脊平面阻滞（erector spinae plane block, ESPB）、腰方肌阻滞（quadratus lumborum block, QLB）、外斜肋间平面阻滞（external oblique intercostal plane block, EOIPB）和椎旁神经阻滞（paravertebral blockade, PVB）等区域神经阻滞技术的应用，为减重手术后疼痛控制提供了更多更好的选择。‍

‍腹腔镜减重手术后疼痛的特点

尽管微创减重手术具有创伤小、手术时间短、术后恢复迅速等优势，但仍有大量患者在术后出现中度至重度疼痛[3]，且因CO2气体残留、腹壁切口创伤与感染、腹腔内炎性渗出物刺激、肠管膨胀、压迫或血管性舒缩缺血等，患者常伴有内脏痛和切口痛等，其特点为:（1）年轻患者占比大，疼痛敏感性高；（2）疼痛部位不固定性，多伴有牵涉疼痛和情绪性、运动性反射痛；（3）多为难以忍受的钝痛，且与体感性深部痛难以鉴别[4]。

肥胖患者术后疼痛若得不到及时充分控制，可导致吸气受限，呼吸频率高、潮气量小，不愿意或者不能深呼吸。由于肥胖患者胸腹部大量脂肪堆积，胸顺应性降低、膈肌升高，功能残气量下降及肺顺应性降低，心输出量增加以及其身体成分变化（如脂肪和瘦体重增加）对阿片类药物药效动力学和药代动力学的影响，传统的以阿片类药物为中心的疼痛管理往往会导致肥胖患者术后过度镇静以及发生呼吸抑制，并可导致呼吸道阻塞、低氧血症及高碳酸血症等，增加术后肺部并发症发生率，甚至提高死亡风险。肥胖患者减重术后，上消化道结构发生改变，胃腔变小、胃壁折叠致胃肠道节律失调和功能紊乱，导致术后恶心呕吐发生率较高，而传统阿片类药物及硬膜外术后镇痛进一步加重术后恶心呕吐，严重可致吻合口撕裂和胃出血等[5]。此外，因肥胖患者循环、消化等系统的病理生理改变，疼痛应激控制不佳，可导致心血管事件及血栓栓塞等的发生风险升高，影响术后即刻恢复质量及远期生活质量。因此，有效的术后疼痛管理对于促进肥胖患者早期活动、预防术后肺部并发症、加快术后康复及提高患者满意度等至关重要。减重手术的ERAS方案建议减少术后阿片类药物，而区域麻醉技术则成为少阿片化多模式镇痛策略的重要组成部分[6]。

区域神经阻滞在腹腔镜减重手术后

疼痛管理中的应用对于减重手术患者，神经阻滞技术是一种非常有价值的镇痛选择，可在提高患者舒适度的同时减少阿片类药物用量及相关不良反应。适用于减重手术的神经阻滞技术主要包括TAPB、RSB、EOIPB、QLB、ESPB、PVB、智能化患者自控镇痛管理（artificial intelligence patient controlled analgesia, Ai-PCA）。

TAPB TAPB能够阻断26%侧腹表面积和90%中腹表面积感觉，阻滞T6—L1皮肤感觉，而腹腔镜减重手术切口多数在T6—T10水平，基本在TAPB覆盖范围内[7]，因此，TAPB是较为常用的减重手术围术期镇痛选择，其中以超声引导下肋缘下入路应用较多。2019年一项随机双盲对照试验结果表明，对于平均BMI达49.5 kg/m2行腹腔镜减重手术的患者，超声引导下行TAPB的患者术后疼痛评分明显降低，阿片类药物需求量明显减少，恶心呕吐评分明显降低，首次下床时间和肛门排气时间明显缩短，但住院时间和并发症发生率无明显差异[8]。但Aamir等[9]一项Meta分析纳入7项随机对照试验，共617例严重肥胖患者，结果表明，腹腔镜减重手术中使用TAPB与恶心呕吐发生率降低和下床行走时间缩短相关，但术后24 h并发症发生率、阿片类药物用量及疼痛评分无明显改善。Wong等[10]的研究亦表明，应用布比卡因脂质体行TAPB阻滞并未明显减少减重手术患者阿片类药物的消耗量，也未降低疼痛评分。

不同研究中，TAPB应用于减重术后镇痛效果不一致，可能与TAPB未阻断肋间神经外侧皮支及对内脏痛的镇痛效果差有关[7]。肥胖患者脂肪组织过多导致超声分辨率的改变，皮肤与针头靶点之间的距离较大导致穿刺定位困难，使得TAPB在病态肥胖人群中的应用具有一定挑战性[11]。

RSB RSB是将局麻药注入腹直肌与腹直肌后鞘之间，阻滞走行于两者之间的神经，阻滞范围主要为T7—T12的前皮支，为正中前腹壁切口的腹膜、肌肉、皮肤提供镇痛的技术[12]。2006年Willschke等[13]首先报道了超声引导下RSB技术，并广泛应用于临床。但由于药物无法向外侧扩散，RSB只适用于腹部正中切口和经腹直肌切口的手术镇痛，目前在胃肠、肝胆、剖宫产、腹股沟疝修补、脐疝修补等手术应用较多[14]。Hamid等[15]研究表明超声引导下RSB可明显减少阿片类药物用量，减少恶心、嗜睡等不良反应发生率。而RSB联合其他阻滞方式可用于更广泛的腹部手术围术期多模式镇痛，减少阿片类镇痛药术中及术后用量，Mugita等[16]研究表明，TAPB主要作用于前外侧腹壁，对中线附近的阻滞效果较差，RSB用于中线附近手术的麻醉与术后镇痛明显优于TAPB。TAPB联合RSB可提供更加完善的腹壁神经阻滞效果，用于腹腔镜胰十二指肠切除术、脾切除术、腹腔镜直肠癌根治术、肝脏手术[17-18]等。Coşarcan等[19]回顾性研究分析了2019年1月至2021年12月期间接受腹腔镜减重手术的120例患者，结果表明，TAPB联合RSB后阿片类药物的消耗量明显降低，TAPB和RSB联合应用是腹腔镜减重手术后镇痛的有效方案之一。然而，当双侧TAPB联合RSB时，需合理分配各穿刺点局麻药剂量，警惕局麻药剂量过量导致局麻药毒性反应。

EOIPB EOIPB是Hamilton等[20]报道的一项新技术，代表了筋膜平面阻滞技术的重要改进和迭代进步。不同于TAPB，Elsharkawy等[21]一项尸体研究中解释了这种技术的潜在机制，EOIPB可阻滞支配上腹壁的肋间神经T7—T10的外侧和前皮支，从而产生更全面的镇痛效果。

迄今为止，仅有少数研究[19，22-24]描述了该技术，上述研究使用了单次注射或基于导管的技术。Coşarcan等[19]研究表明，在接受腹腔镜减肥手术患者中，EOIPB的效果与肋缘下TAPB联合RSB相似，在疼痛评分和阿片类药物用量方面优于ESPB，在镇痛效果方面，单独应用EOIPB也优于TAPB联合RSB，且穿刺不受高BMI致增加的皮下脂肪的影响，这一观点得到了White等[24]的支持，其研究描述了两例BMI为36和56 kg/m2的患者，分别在3 cm和4 cm处获得EOI平面，BMI为56 kg/m2的患者实施ESPB的深度为7～8 cm。

与其他筋膜阻滞相似，EOIPB的一个局限性是对内脏痛治疗效果差。但对于减重手术患者，因其大量的皮下脂肪等使得椎管内、腹横肌平面和竖脊肌平面阻滞等技术的应用有很多局限性和挑战性。超声引导下EOIPB可以在患者仰卧位时进行，且具有易于识别的超声解剖标志——肋骨，即使在病态肥胖情况下也很容易识别，EOIPB能够阻滞参与上腹壁神经的肋间神经外侧皮支，而该支无法被TAPB有效阻滞。因此，对于病态肥胖患者，EOIPB穿刺更容易且更具镇痛优势，是一种简单、有效、方便、很有应用前景的镇痛方法，目前关于EOIPB的研究很少，需要更多随机临床试验深入研究。

QLB QLB是通过不同路径将局部麻醉药注射在腰方肌附近的筋膜间隙或腰方肌内，阻断胸腹神经的前支，可延伸至腰丛的上支和胸腹神经的外侧皮支，并可向椎旁间隙扩散，产生有效镇痛。与TAPB比较，QLB能同时阻断躯体痛与内脏痛，镇痛效果更好、持续时间更长，主要用于腹部、髋部及下肢等手术的围术期镇痛，在临床上具有广阔的应用前景。对于减重手术患者，2022年的一项随机双盲临床试验分析TAPB和QLB在腹腔镜袖状胃切除术中的镇痛效果，结果表明，QLB优于TAPB的优势主要表现为术后抢救镇痛率降低[25]。由于QLB存在阻滞起效时间长，用药量大，胸腰筋膜等结构成像质量差等局限，很少有研究评估QLB在肥胖患者减重手术中的效果。

近年来，弓状韧带上QLB技术[26-27]已在腹腔镜下肾切除、腹腔镜下全子宫切除术等术后镇痛中凸显优势[28-29]，为腹部手术的术中和术后镇痛提供了一种更优的选择，该技术具有起效快，阻滞范围广，维持时间较长，对血流动力学影响小等特点[30]。而且解剖结构简单，无复杂的筋膜结构，更容易成功。同时避免了传统QLB的许多不足，传统前侧QLB由于弓状韧带的阻碍仅有少部分局麻药能扩散到胸椎旁间隙。而且腹腔镜手术可能破坏胸腰筋膜前层，破坏其完整性，导致储存在腰段筋膜内的局麻药液流失，影响穿肌肉QLB和肋缘下QLB的效果[27]。而弓状韧带上QLB技术，直接将药物注射于外侧弓状韧带上的腰方肌前侧，更多药物更容易进入低位胸椎旁间隙，起效快且局麻药用量少。无需克服内外侧弓状韧带这个障碍，同时药液也不至于大量储留在弓状韧带以下水平的筋膜间隙内。虽然目前关于弓状韧带上QLB技术用于减重手术患者围术期镇痛中的应用研究较少，但鉴于其相对传统QLB的优势，该技术在减重手术患者术后镇痛中具有广阔的应用前景。

ESPB ESPB是将局麻药注射到竖脊肌的深部或浅层以阻滞脊神经后支、前支甚至交感神经的神经阻滞技术，应用于胸部、腹部、髋部以及脊柱外科手术的镇痛和麻醉[31-32]。与超声引导下TAPB、RSB等比较，ESPB可减轻躯体痛和内脏痛[33]，而且操作安全简单，成功率高，阻滞范围广，镇痛效果明确，不良反应少，在临床上具有广阔的应用前景。

对于减重手术患者这一类特殊群体，双侧超声引导下 ESPB用于腹腔镜减肥手术后镇痛效果良好，且可减少阿片类药物用量[34-35]。Chin等[33]报道了3例减重术后采用ESPB镇痛满意的案例，ESPB减少了术中阿片类药物的消耗量，其中1例患者存在睡眠呼吸暂停综合征和哮喘病史、BMI为58 kg/m2，术后采用双侧QLB后效果差，静脉注射芬太尼和氢吗啡酮后，昏睡加重，SpO2降低，疼痛未缓解，于是研究选择双侧T7水平入路行ESPB，5 min后患者NRS疼痛评分为1分，镇痛效果佳，且无不良反应。因此，对于重度肥胖患者，考虑到阿片类药物的呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应，ESPB可作为良好的多模式镇痛选择。此外，Elshazly等[36]研究评估了超声引导下双侧ESPB与双侧肋下TAPB的镇痛效果，结果表明，接受减重手术的60例BMI为40～50 kg/m2肥胖患者中，术前行ESPB镇痛效果更好，术中和术后阿片类药物的消耗更少。

不同于腹横筋膜阻滞的平面相对固定，ESPB可以选择不同横突水平，阻滞范围易于控制。但目前相关临床研究较少，且均是个案或少量病例报告，其有效性、安全性有待进一步深入研究。

Ai-PCA Ai-PCA是结合物联网和人工智能的新型自控镇痛系统，具有远程监控、智能报警、智能分析与评估等功能，可自动记录并保存镇痛泵运行过程中自控键按压频次等信息，实现了术后镇痛过程的实时动态管理[37]。对于减重手术患者，Ai-PCA的实施对保留阿片类药物术后镇痛提供了相对智能化的安全保障，既减轻了患者疼痛，提高了患者参与度，又实现了更精准地控制药物的使用剂量，减少了镇痛药物的使用，从而避免药物的浪费和不必要的不良反应。此外，Ai-PCA系统可以设定最大药物剂量和锁定时间，以避免过度镇痛或药物过量。目前Ai-PCA逐渐改为不给背景剂量，由患者完全性的自我给药，在神经阻滞镇痛的基础上，达到更好的疼痛覆盖和最轻微的不良反应的目标。此外，未来Ai-PCA同时具备监测生命体征的功能，如心率、血压、呼吸频率、SpO2等，并实时反馈给中央站或医护终端，通过智能分析提前预警，进一步提高镇痛安全性，对于减重手术患者具有重要意义。

小    结

超声引导下神经阻滞技术在腹腔镜减重手术术后疼痛管理和快速康复方面提供了巨大优势。对于减重手术，神经阻滞镇痛效果确切，减少镇痛药物用量同时降低术后不良反应，加快术后恢复。TAPB、RSB及EOIPB对内脏痛效果差，但相较于TAPB和RSB，EOIPB超声解剖标志明显，无脂肪等组织干扰，操作相对简单，对于严重肥胖患者具有其独特优势。ESPB操作方便简单，对内脏痛有效等的优点在减重手术中显示出很好的应用前景。弓状韧带上QLB技术虽然目前在减重手术患者围术期镇痛中的应用研究较少，但鉴于操作解剖结构简单，无复杂的筋膜结构，更容易获得成功，且起效快，阻滞范围广，镇痛效果确切，在减重手术镇痛中优势仍需深入探索。各类神经阻滞技术提供的有效镇痛均有限，如何为严重肥胖患者提供更安全长时的术后镇痛是未来重要的研究方向，包括Ai-PCA、使用右美托咪定各类神经佐剂、连续神经阻滞技术、智能监测和报警技术等，以促进区域神经阻滞技术在减重手术后镇痛中的广泛使用，以期寻找到最优的多模式镇痛方案，提高患者术后短期和长期的生活质量。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2024.07.014

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菜菜麻醉

超声神经阻滞术后镇痛是很好的方法。我以后工作中多使用多总结。