病例报道 | 瑞马唑仑用于宽QRS波心动过速患者同步直流电复律一例

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瑞马唑仑用于宽QRS波心动过速患者同步直流电复律一例

裴焕爽 于佳佳 孟雨 谢梦冉

河北医科大学第四医院麻醉科

通信作者：裴焕爽

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患者，男，62岁，180 cm，75 kg，因“咽部不适4 h”入院。患者4 h前无明显诱因睡眠中出现咽部不适伴咳嗽，有左背部紧缩感，病程中无大汗，无心悸，无恶心呕吐。急诊科查ECG示：宽QRS波心动过速，右束支传导阻滞，HR 254次/分、BP 88/62 mmHg。向患者交代电复律必要性，患者强烈拒绝电复律，遂给予对症治疗，心律未转复，为行心脏同步直流电复律，入住心内科病房。既往“高血压病”病史25年，自诉口服降压药物，血压控制尚可；偶发心前区不适20年，含服硝酸异山梨酯片1粒，3～5 min后可缓解，长期口服“阿司匹林肠溶片100 mg，1日1次、普罗布考片0.5 g， 1日2次、阿托伐他汀片20 mg，1日1次”；否认“糖尿病”“冠心病”病史。体格检查：体温36.4 ℃，HR 250次/分，RR 20次/分，BP 91/52 mmHg。平车推入病房，精神紧张。心律齐，HR 250次/分，心音弱，未闻及额外心音。双肺呼吸音清。急诊科查：血常规，Hb 165 g/L；凝血功能，纤维蛋白原 2.63 g/L；电解质，钾 3.6 mmol/L，镁0.81 mmol/L；肌钙蛋白I 0.028 ng/ml，CK-MB 4.4 ng/ml，NT-proBNP 1 030 pg/ml。入院诊断：（1）急性冠状动脉综合征，Killip Ⅱ级，冠心病；（2）心律失常，宽QRS波心动过速，右束支传导阻滞；（3）高血压病2级（很高危）。拟在静脉麻醉下行“心脏同步直流电复律”。

患者入心内科监护室，意识清楚，紧张焦虑。开放左上肢静脉通路，监测HR、BP、ECG、SpO2。ECG示：宽QRS波心动过速，右束支传导阻滞，HR 256次/分。BP 85/50 mmHg，SpO2 97%。面罩吸氧5 L/min。麻醉科医师采用少量多次给药方式，首次静注瑞马唑仑5 mg，患者未诉注射痛等不适。1 min后患者睫毛反射消失，HR 250次/分，BP 86/55 mmHg，SpO2 98%。追加瑞马唑仑2.5 mg，1 min后HR 245次/分，BP 87/57 mmHg，SpO2 98%。再次追加瑞马唑仑2.5 mg，呼吸循环稳定，嘱心内科医师可行心脏同步直流电复律。遂即给予50 J行心脏同步直流电复律，期间患者呈睡眠状态，HR 73次/分，BP 95/66 mmHg，SpO2 96%。电复律后即刻心电监护示窦性正常心电图，呼吸循环在正常范围。电复律后10 min，患者苏醒，未诉不适，HR 70次/分，BP 105/75 mmHg，SpO2 98%。后续行综合治疗。电复律后48 h内随访：ECG示窦性正常心电图；生命体征平稳；未诉不适。患者恢复良好，顺利出院。出院后2个月随访，生命体征平稳，未诉不适。

讨论 快速型心律失常可引起心慌、胸闷、心绞痛、呼吸困难、晕厥，严重时可诱发血流动力学不稳定，心力衰竭，甚至心室颤动，需要尽快控制。宽QRS波心动过速伴右束支传导阻滞是快速型心律失常的一种类型，发生率为5%，对于血流动力不稳定者建议行同步直流电复律。清醒电复律可导致皮肤痉挛和灼痛，加剧患者焦虑、恐惧心理，给患者带来痛苦。给予镇静处理可提高治疗的耐受性和舒适性。对于心律失常患者，麻醉过程中若突发心律失常或血压降低会加重循环抑制，危及患者生命安全。本例患者既往有高血压病史，急诊入院时ECG示宽QRS波心动过速，HR 254次/分，BP 88/62 mmHg，为严重快速型心律失常，麻醉前评估ASA Ⅳ级，故镇静药物选择尤为重要。此类宽QRS波心动过速患者静脉麻醉管理要点为：需选择对呼吸循环抑制轻微的镇静药物，避免进一步加重对循环的抑制；避免抑制呼吸加重心肌缺氧，诱发心脏严重不良事件；避免静脉注射痛增加患者痛苦，增加应激反应而加重病情；避免静脉药物引起肌阵挛或震颤等不良反应，减少对心电监测信号的干扰，从而减少对电复律效果评估的影响。过度镇静会加重对呼吸的抑制，缺乏足够的气道支持，容易导致缺氧，从而加重心肌缺氧症状；镇静不足易引起肢体不自主的活动，影响电复律操作。因此适度镇静至关重要，在保证患者安静睡眠、无体动前提下力求维持呼吸循环稳定。术中及术后需要加强呼吸循环功能监测，保持呼吸道通畅，吸氧，备好口咽通气道、喉罩等人工气道工具，随时备好其他复苏设备、有效拮抗药氟马西尼，持续监测心脏功能。

电复律常用的镇静药物有丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑。丙泊酚诱导及恢复迅速，但具有静脉注射痛和剂量相关的心血管抑制的不良反应。依托咪酯起效迅速、对循环影响轻微，但静脉注射时肌阵挛或震颤的发生率高达32%，容易对心电监测信号造成干扰，影响对电复律疗效的评估。咪达唑仑起效快，缺点为镇静剂量可能会造成部分患者中枢性呼吸抑制，且半衰期较长，持续给药会造成苏醒延迟。故以上药物不适用于老年、血流动力学不稳定及急危重症患者，会加重对呼吸循环的抑制作用，极大增加麻醉安全隐患。瑞马唑仑为新一代苯二氮类的超短效镇静药物，作用于γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid, GABA)受体，迅速产生镇静催眠作用，优点包括半衰期短，起效快、恢复快，对呼吸循环抑制轻微，无静脉注射痛，可被氟马西尼快速逆转等。瑞马唑仑给药剂量0.10～0.30 mg/kg，起效时间为1～3 min，达峰时间约1 min。瑞马唑仑药代动力学呈线性，清除率与体重无明显相关性，具有不经过肝脏代谢和肾脏清除的独特代谢和清除方式，长时间输注或大剂量用药累积和延长效应的可能性较低[1]，其代谢产物无活性，不良反应少，对于肥胖患者、老年患者或存在肝脏、肾脏等重要器官功能障碍的危重患者是一种理想选择。Lee等[2]报道了1例瑞马唑仑可以降低心房扑动患者麻醉期间的血流动力学风险。瑞马唑仑镇静在心脏同步直流电复律宽QRS波心动过速患者的麻醉管理鲜见报道。本例麻醉需满足电复律前患者能快速入睡；复律过程中维持适度镇静且呼吸循环稳定，无肌颤及体动；复律后生命体征平稳，苏醒迅速，不良反应少。因此，瑞马唑仑镇静为本例患者的最佳方案。为力求呼吸循环稳定，本例采用少量多次给药方式。首次静注瑞马唑仑5 mg，1 min后追加2.5 mg，1 min后再次追加2.5 mg，总用量10 mg，成功完成同步直流电复律。本例在静注瑞马唑仑后、电复律过程中、电复律后，患者BP、SpO2均维持在正常范围内；无静脉注射痛，无肌阵挛或震颤，心电监测信号未受到干扰；未予氟马西尼拮抗，自然苏醒时间为10 min，苏醒后未诉不适。治疗期间若镇静不足，出现体动等浅麻醉表现，可追加瑞马唑仑2.5 mg，或微量泵持续静脉输注瑞马唑仑1 mg·kg-1·h-1，或复合小剂量阿片类药物或复合小剂量其他镇静药物，如丙泊酚0.5 mg/kg加深麻醉，但需做好呼吸循环支持准备。

综上所述，瑞马唑仑镇静对心脏同步直流电复律宽QRS波心动过速患者呼吸循环影响轻微，是心律失常患者的合适选择。本例为个案报道，今后需要开展临床研究来证实瑞马唑仑的药理作用，并制定瑞马唑仑在心律失常患者的专家共识或使用指南。

参考文献略。
DOI:10.12089/jca.2024.07.022

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