围手术期过敏反应：复发反应的评估和预防

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以下文章来源于麻醉微学堂 ，作者麻醉微学

过敏反应是一种严重的多系统过敏反应，可能导致死亡。围手术期过敏反应往往比其他情况下的过敏反应更严重，表现为呼吸或心血管损害。

对经历过围手术期或围术期过敏性休克的疑似患者进行评估时，需要了解临床病史、查看事件记录、分析当时获得的实验室检测结果，以及进行皮肤测试或体外血清特异性 IgE 测试（如果认为反应是 IgE 介导的）。

麻醉和手术用药的复杂性给试图确定病因带来了挑战，但对临床信息的批判性解读和选择性检测有助于更好地识别罪魁祸首药物。

神经肌肉阻滞剂

在欧洲的一个大型病例系列中，50% 至 70% 与麻醉相关的过敏反应归因于 NMBA（也称为肌肉松弛剂或麻痹剂）。在美国的系列报道中，抗生素是围手术期过敏反应的最常见原因，其次是 NMBA。

NMBA 可通过 IgE 介导的和直接肥大细胞激活引起过敏反应，尽管严重的危及生命的反应通常是 IgE 介导的。

对于 NMBA 出现 IgE 介导反应的患者，我们建议使用一种替代药物，该药物已经对患者进行了皮肤测试，结果呈阴性。对 IgE 介导的 NMBA 反应进行激发/脱敏通常是不可行的，因此必须避免可疑的 NMBA。

抗生素

经常在麻醉前、麻醉期间或麻醉后立即给予抗生素。β-内酰胺抗生素（特别是头孢菌素和青霉素）和万古霉素是抗生素引起的过敏反应或类似于围手术期过敏反应的反应的最常见原因。

IgE 介导的抗生素过敏患者通常通过避免特定的致病药物和密切相关的药物来控制。如果将来需要使用致病抗生素并且没有可接受的替代品，则可以进行脱敏治疗。脱敏是通过逐渐增加剂量来实现对药物的暂时耐受的过程，从低于引起症状所需的剂量开始。

通过口服途径进行抗生素脱敏比静脉注射脱敏风险更低，因此如果有口服制剂，则优先选择。然而，如果先前的反应危及生命，即使口服给药也可能需要重症监护观察。

由于许多抗生素没有口服制剂，因此抗生素脱敏通常在重症监护室中在过敏专家的监督下静脉注射。该过程通常需要几个小时才能完成。

万古霉素反应很少是 IgE 介导的，非 IgE 介导的反应患者的治疗基于使用抗组胺药术前用药和较慢的输注速度。大多数患者能够耐受使用这些程序的重复给药。尽管速度较慢并且需要预先用药，但对于反应反复发作的患者来说，使用脱敏方案是一种选择。

乳胶

对乳胶的过敏反应是 IgE 介导的过程，是由于针对天然橡胶乳胶中的蛋白质形成特异性 IgE 而导致的。

IgE 介导的乳胶过敏患者通常严格避免乳胶，并且必须在无乳胶环境中接受所有未来的手术和手术，大多数医院都提供这种环境。

催眠诱导剂

历史上诱导剂占围手术期过敏反应的比例高达 5%。然而，自从不再使用 Cremophor ER（聚乙氧基化蓖麻油）作为许多此类药物的溶剂后，诱导剂过敏反应的发生率已显着下降。

对于有 IgE 介导或非 IgE 介导的巴比妥类反应的患者，建议使用非巴比妥类催眠药。如果非巴比妥类催眠药发生可疑反应，我们将根据阴性皮肤测试来选择替代药物或改用替代类别（例如，用苯二氮卓类药物代替异丙酚）。由于长期接触镇静药物会产生副作用，因此对安眠药进行脱敏是不可行的。

如果怀疑是非 IgE 介导的反应，并且没有合适的替代药物，那么我们通常建议再次使用可疑药物，并用抗组胺药和可能的糖皮质激素对患者进行预处理。然而，预处理方案可能无法预防所有复发反应。

阿片类药物

麻醉中使用的阿片类药物是静脉或肌肉注射后引起潮红和荨麻疹的常见原因，尽管这些药物很少引起危及生命的过敏反应。口服阿片类药物的反应不太常见，也没有那么严重。这可能与使用含有福尔可定的止咳药以及与吗啡和 NMBA 发生交叉反应的 IgE 的产生有关。

阿片类药物有多种制剂可供选择，很少需要重复接触致病剂。我们更喜欢缓慢施用不同的药物。我们发现对于大多数使用这种方法的患者来说，术前用药是不必要的。然而，一些患者会对其他阿片类药物产生类似的反应。

对于此类患者，术前服用抗组胺药（联合或不联合糖皮质激素）可能有助于减少复发症状的频率和严重程度。

芬太尼在阿片类药物中是独一无二的，因为它不具有刺激肥大细胞/嗜碱性粒细胞的特性。因此，对于使用其他阿片类药物出现皮肤反应的患者来说，芬太尼是一种很好的止痛选择。

不过，需要注意的是，芬太尼与过敏性休克有牵连，尽管这种情况很少发生 。如果患者似乎对阿片类药物非常敏感，可以考虑在监督下进行药物挑战。

未来麻醉方法

对于遭受围手术期过敏反应的患者来说，管理未来麻醉的最安全方法是避免使用肇事药物。因此，应尽一切努力确定负责任的触发因素。

不幸的是，即使非常彻底的评估也可能没有发现对某种特定药物过敏的证据。

在这些情况下，未来的管理包括避免高风险因素并遵守本节讨论的一般预防措施。这种方法的缺点是患者仅限于接受多种二线药物。在其他情况下，可能会获得不止一种试剂的阳性皮试结果，从而增加了一个或多个结果为假阳性的可能性。

对于神经肌肉阻滞剂 (NMBA) 或阿片类药物来说，这是一个特别令人担忧的问题。未来使用皮试呈阴性的替代 NMBA 可能是安全的

一般预防措施

对于任何有围手术期过敏反应史的患者，在未来需要麻醉的手术中应采取一些一般预防措施。

英国 2018 年的一项全国调查发现，肥胖、慢性肺部疾病、β-受体阻滞剂治疗、血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂治疗以及美国麻醉学会身体状况分类系统所定义的更严重的术前生理功能障碍会增加围术期严重过敏性休克的风险。

• 哮喘患者在接受麻醉前应尽可能控制呼吸道症状。
• 如果可能的话，应避免使用β受体阻滞剂，特别是在无法最终确定罪魁祸首的情况下。
  β-受体阻滞剂可能会增加过敏反应的严重程度并降低对肾上腺素的反应性。然而，一些患者可能患有心血管疾病，β-受体阻滞剂对此至关重要，这些病例需要多学科考虑。
• 血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂可能会干扰对过敏反应的代偿性生理反应，并夸大缓激肽引起的血管变化，尽管这些数据并不可靠。
  在重复麻醉之前停止使用这些药物的决定取决于反应的严重程度以及是否涉及特定原因。
• 可以导致肥大细胞和嗜碱性粒细胞直接释放组胺的药物（例如吗啡、万古霉素、季NMBA）应尽可能缓慢地给药，特别是如果它们在时间上非常接近地输注。应改用不具有这些特性的药物（如果有）。
• 术中应缓慢施用抗生素，并仔细监测血流动力学。如果可能，应在患者清醒时在麻醉诱导前给予负荷剂量或初始剂量，并且不要同时使用多种其他麻醉剂。
• 验证基线总血清类胰蛋白酶不升高可能有助于识别由于克隆性肥大细胞疾病（>11 ng/mL）或肥大细胞增多症（>20 ng/mL）而导致过敏反应风险增加的受试者。
  对于这些人应该采取额外的预防措施，因为他们总体上过敏反应的风险增加。
• 与患者进行共同决策讨论的记录非常重要，因为只有有限的、经过验证的检测方案可以帮助患者决定再次手术的最佳方案。讨论内容应包括风险、风险评估的局限性以及手术方案。
  理想情况下，该过程应由过敏症专家和手术团队参与。
  
  

替代麻醉形式

替代麻醉形式具有避免使用 NMBA 和催眠诱导剂的潜在优势。此外，患者是清醒的并且能够表达症状，例如瘙痒或呼吸困难。然而，这些形式的麻醉可能不适合许多手术。

在某些情况下，局部麻醉或神经阻滞可能就足够了。如果患者有局部麻醉剂反应史，则可以提前对将要使用的药物进行皮肤测试和激发，以确保没有 IgE 介导的过敏证据。

一些局部麻醉制剂中的防腐剂可能会导致皮试呈阳性，但很少会引起过敏反应。

脊髓麻醉或硬膜外麻醉可用于膈肌以下相对较小的手术，但也有接受这些麻醉方式的患者发生围术期过敏性休克的报道。最初在全身麻醉期间出现反应、后来接受脊髓麻醉的患者的复发率尚未得到研究。

此外，临床医生还应注意，患者基本上已被切除交感神经（低于实施麻醉时的水平），从而降低了基线血压，并降低了对肾上腺素和其他拟交感神经药物的反应能力，如果过敏性休克再次发生，就需要使用这些药物。在无法确定罪魁祸首药物的情况下，这种情况尤其令人担忧。因此，上述一般预防措施仍然必须适用。

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