本帖最后由 糖糖不次糖 于 2024-9-21 22:40 编辑
点评：厦门大学附属中山医院麻醉科：柴彬
病例介绍
患者，男，67岁，165cm，60kg，因“尿急、尿频、尿痛1+月，伴血尿1周”2021年10月9日入我院泌尿外科。
（一）既往史：10+年前行阑尾切除术，1+年前行胆囊切除术。 （二）查体：神情，心肺听诊无特殊，双肾区无明显叩痛，双侧输尿管行径区无压痛，膀胱区深压痛。 （三）化验结果均无特殊。 （四）辅助检查：腹部CT示：1.膀胱后壁不均匀增厚，考虑肿瘤，左侧输尿管开口处受累，开口处狭窄，左侧输尿管全程及左肾积水；左侧输尿管盆腔结石。 （五）术前诊断：1.膀胱肿瘤 （六）拟行手术：3D腹腔镜下膀胱根治切除术+盆腔淋巴结清扫+回肠代膀胱+回肠切除吻合+双侧单J管置入术。
术中情况
常规咪达唑仑，舒芬太尼，顺式阿曲库铵，丙泊酚麻醉诱导，术中七氟醚+舒芬太尼+顺式阿曲库铵维持麻醉。手术历时5+小时，手术顺利，术中生命体征平稳。
术后诊断和手术名称同术前。
术后情况
患者术后使用镇痛泵镇痛，镇痛配方：舒芬太尼150ug+地佐辛15mg+格拉司琼9mg+0.9%NS配至150ml。泵注速度2.2ml/h，PCA 2.5ml
术后第1天NRS4~5分，主要为伤口疼痛，下腹部坠胀。 术后第2天NRS3~4分，主要为伤口疼痛，下腹部坠胀。 术后第3天NRS2~3分，伤口疼痛，下腹部坠胀较前缓解。 术后第7天NRS2分，伤口轻微疼痛不适，下腹部稍感坠胀。 术后第12天NRS2~3分，阵发性腹痛，时有腹腔窜气感。查体：腹部稍胀，散在压痛，以切口区域为甚，无反跳痛及肌紧张，肠鸣活跃。复查腹部CT未见特殊（见下图）。
术后第12天腹部CT复查结果
患者和家属出院时送上锦旗表示感谢，这本该是一个把病人从死神手中拽回来的圆满剧本，但事与愿违，另一场劫难却悄然入侵!
术后第22天,患者和家属就诊泌尿科门诊，情绪激动。家属描述：患者前几日疼痛逐渐加重，目前疼痛剧烈，夜间无法入睡。患者诉腰背部胀痛，下腹部和腹股沟持续刺痛，无加重缓解因素。查体：患者下腹部，腹股沟局部触诱发痛（+）、痛觉过敏。触诊腹肌稍紧张，有压痛，以切口区域为甚，无反跳痛；腰大肌，腰方肌，内收肌按压痛。NRS评分：疼痛发作时7~8分（疼痛区域见下图）。
因为疼痛区域与手术区域重叠，家属异常激动，怀疑手术失败导致。
泌尿科医生为患者复查腹部CT（见下图）。
术后第22天腹部CT复查结果
泌尿科医生反复查看腹部CT无特殊，无法解释疼痛原因，将病人介绍到省内教学医院疼痛科就诊。
一波三折
患者疼痛难忍，整夜无法入睡，到省内教学医院疼痛科就诊，开具强效止痛药(具体不详),NRS 5~6分，可入睡2~4小时。
2+周后患者疼痛逐渐加重，睡眠逐渐变差影响家人，家人逐渐失去耐性，认为患者有心理问题，送至心身医学科门诊就诊考虑有焦虑、抑郁，开具相关药物，疼痛并未减轻。
1+个月后患者自觉疼痛缓解无望，居家自杀未遂，后送至我院急诊科，急诊科考虑是潜在纠纷病人，将病人情况告知泌尿科，泌尿科主任抱着试一试的心态转介绍到我院麻醉疼痛门诊。
门诊接诊
麻醉疼痛门诊主诊医生接诊后，了解到患者术后疼痛时间大于3个月，排除术后感染、出血或者肿瘤复发引起的疼痛，诊断为术后慢性疼痛。现病史：患者腰背部胀痛，下腹部和腹股沟持续刺痛，无加重缓解因素。大腿前内侧疼痛，髋关节内收外展时疼痛加剧。查体：患者下腹部，腹股沟局部触诱发痛（+）、痛觉过敏。触诊腹肌稍紧张，有压痛，以切口区域为甚，无反跳痛；腰大肌，腰方肌按压痛。患侧“4”字试验（+），见大腿内侧肿胀，可触及广泛压痛并以内收肌群在耻骨起点附近显著，肌肉紧张、痉挛。四肢肌力正常，生理反射存在，病理征阴性，NRS评分：疼痛发作时7~8分，缓解时5~6分（疼痛区域见下图）。
泌尿科在患者出院时收到锦旗，但不久后成为潜在医患纠纷，到最后患者自杀未遂。这一系列事件让我们陷入深思。我们不禁要问，是什么导致了这一切？手术失败？心理问题？每一个疑问都像是迷宫中的线索，引导我们去探索真相。
疼痛治疗
综上：病程3月余，患者表现腰痛、腹部疼痛、大腿内侧疼痛，一次手术，组织损伤，累及躯体神经系统、内脏神经系统。患者目前躯体神经痛为主，有炎性机制、有外周神经敏化机制共同参与。
急性疼痛没有得到及时控制，神经系统发生可塑性改变，出现了神病理性疼痛，同时手术刺激或切口瘢痕导致肌肉挛缩卡压髂腹股沟神经和髂腹下神经，也是出现神经病理性疼痛机制之一。我们的治疗方案以麻醉科的神经阻滞和筋膜间隙注射为主，结合口服抗神经病理性疼痛药物，融入肌筋膜触发点治疗，运动康复等，疗效满意。经过了以下四次门诊就诊：
第一次门诊就诊治疗
步骤一：
超声引导下找出髂腹股沟神经。超声探头外侧端置于髂前上棘，内侧指向脐部。
配置1%罗哌卡因10ml+地塞米松10mg+NS100ml混合液，以下简称罗哌地米混合液。 1.在腹内斜肌和腹横肌之间筋膜间隙，髂腹股沟神经和髂腹下神经附近推注罗哌地米混合液10ml。（图中虚线箭头） 2.筋膜注射后利用注射针针刺腹内斜肌和腹横肌触发点。（图中实线箭头） 另一侧相同操作治疗。
步骤二： | 
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发表于 2024-9-21 22:18:41
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