超声引导四肢神经阻滞技术大咖答疑系列（八）

糖糖不次糖 · 发表于 2024-10-16 00:56:50

本帖最后由糖糖不次糖于 2024-10-16 01:06 编辑

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超声引导四肢神经阻滞技术大咖答疑系列（七）

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2024-10-16 01:01 上传

指导专家

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2024-10-16 00:55 上传

刘勇老师答疑

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2024-10-16 00:55 上传

问题一：1.神经阻滞做锁骨骨折手术时，如何操作能使术中效果好并能尽量地减少膈神经的阻滞？（自己试过C5、C6或是C5～7加颈中间丛，还有C4～6加颈浅丛，还是少部分人需要加点镇痛的）。2.肋间臂神经有没有简便容易操作的方法将它阻滞掉？3.股骨转子间坐骨神经阻滞要怎么操作才起效又快又好且减少神经损伤？

答：单纯神经阻滞完成锁骨骨折的手术，比较稳妥且操作简单的阻滞方法有：1.肌间沟臂丛+颈浅丛；2.C5、C6神经根+颈浅丛;3.锁骨上臂丛+颈浅丛；4.臂丛上干+颈浅丛。但是这些方法都有阻滞膈神经的可能性。临床上，单侧膈神经阻滞肺功能下降30%，但通常不会影响患者的氧合。如果遇到一些特殊病人，预判膈神经阻滞后就可能严重影响呼吸功能和氧合，建议选择全身麻醉。如果患者全身麻醉风险也很高，最优选择仍然是神经阻滞，我们需要做更高选择性的阻滞，例如：1.锁骨上神经+锁胸筋膜平面阻滞，并注意控制好局部麻醉药容量。这些高选择性的神经阻滞技术的好处是膈神经阻滞几率大大降低，但发生阻滞不全的比例也会增加，因此有时需要复合局部麻醉浸润和静脉镇痛药完成手术。

肋间臂神经可以在胸壁第二肋水平阻滞，也可以在腋路阻滞。

转子间坐骨神经阻滞建议超声联合神经刺激器，可以更好地保证效果，减少神经损伤。

问题二：肥胖颈粗短患者肌间沟神经阻滞时，如何更好地寻找神经？

答：肥胖患者，由于脂肪组织增加，肌肉水分含量减少，会影响肌间沟神经成像的清晰度。这时候，我们可以先将探头置于锁骨上窝，识别锁骨下动脉、第一肋、胸膜等更加容易识别的解剖结构，确认锁骨上臂丛，然后向近端移动探头，通过特征性的颈椎横突，依次识别C7、C6和C5神经根，帮忙定位肌间沟内的臂丛神经。

问题三：肌间沟臂丛阻滞为什么会有出现霍纳综合征？如何避免？

答：行肌间沟臂丛阻滞时出现霍纳综合征是由于局部麻醉药向颈交感干扩散，导致单侧的星状神经节被阻滞。肌间沟臂丛阻滞，局部麻醉药是注于前斜角肌与中斜角肌之间。药物可扩散至前斜角肌周围，并进一步向内侧扩散至颈动脉深面、颈长肌浅面，这里有颈交感干（包括星状神经节），会造成霍纳综合征。因此行肌间沟臂丛阻滞时，容量不能多大，最好控制在30ml以内，以降低霍纳综合征的发生概率。

问题四：小儿骶管阻滞用药、浓度及对应手术部位是什么？成人骶管用药品种、浓度及剂量是什么？

答：骶管阻滞适用于脐以下手术的麻醉和镇痛。骶管阻滞下手术，有时（例如肛门手术）需要达到满意的肌松，局部麻醉药浓度较常规四肢神经阻滞浓度稍偏高。婴儿常用0.2%～0.25%的罗哌卡因，儿童用0.25%～0.375%的罗哌卡因，接近成人身高体重的儿童可使用0.4%～0.5%罗哌卡因。根据手术部位，容量可给予0.5～1ml/kg，最多不超过25ml。成人骶管阻滞，常用0.4%～0.5%罗哌卡因，容量20～25ml。

刘天柱老师答疑

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2024-10-16 00:55 上传

问题五：行T11椎旁阻滞时，胸膜时有不连续，如果要在这个部位打，怎么判断胸膜下压？是否需要更换节段？胸椎旁阻滞一点注射药物多少容量？

答：超声引导下行T11椎旁神经阻滞，其针尖到达位置需要通过肋横突上韧带的突破感和针尖与椎旁空间的相对位置进行判断，且注药后可能会观察到椎旁间隙增宽。如果T11椎旁不清晰，可更换上一个节段穿刺，根据现有的研究表明，单个脊神经节段阻滞所需局部麻醉药容量约为2ml，为保证效果一般用5ml，但不要超过7ml。

问题六：胸椎旁阻滞后术中会不会出现血压低，血流动力学不稳定？椎旁阻滞的浓度和剂量如何选择？

答：高浓度大容量胸椎旁神经阻滞可能会阻滞交感神经，导致围手术期顽固性低血压的发生，因此，可降低局部麻醉药浓度、容量或剂量，减轻交感神经阻滞。可采用的方法为精确定位、多点小容量注射。浓度一般用低于0.5%的罗哌卡因，容量一般为5～7ml。

问题七：髂筋膜+骶丛阻滞做下肢手术，回病房后发现有部分病人长时间低血压，是什么原因？

答：神经阻滞本身可导致下肢血管扩张，但髂筋膜阻滞加骶丛一般不会导致严重低血压。要分析术前患者是否有口服血管紧张素受体阻滞药（ARB）或者血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）类的药物，是否及时更换为钙通道阻滞剂（CCBs）类。同时，围手术期是否采用可乐定或右美托咪啶等中枢性α2受体激动剂，亦会导致围手术期顽固性低血压。

问题八：基层麻醉科四肢神经阻滞超声设备最低配置标准是什么？选择什么品牌的超声设备？

答：目前部分国产超声设备性能已经非常可靠，也可考虑进口品牌中专注于麻醉和围手术期管理的超声品牌。主要选择对神经成像有优化功能的品牌，可以根据自己的试用结果决定。

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2024-10-16 01:01 上传

杨曙光老师答疑

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2024-10-16 01:02 上传

问题九：大腿截肢术后神经痛怎么处理比较好？

答：针对大腿截肢的围手术期疼痛，可以考虑单次或连续神经阻滞疗法，可控制急性疼痛，对部分患者也有长期效果。大部分截肢患者术后存在幻肢痛，发生机制尚未明确，涉及外周神经、中枢神经及心理因素等，属于难治性神经痛。可以使用的药物治疗包括加巴喷丁、盐酸阿米替林、盐酸美金刚、盐酸氯胺酮等。物理疗法包括经皮电刺激、反复经颅磁刺激、中医针灸等；神经调控疗法包括神经脉冲射频、脊髓电刺激、深部脑刺激等；心理治疗包括镜像疗法等。对于保守治疗或微创介入治疗效果不佳的患者，可采取外科治疗，如残肢残端神经瘤切除术、脊髓背根入髓区毁损术等。

问题十：患者做膝关节及以下的下肢手术要求全身麻醉，为减少止血带反应，应该做哪些神经阻滞?

答：膝关节以下手术，止血带可位于股骨中下段，涉及皮区的主要支配神经包括股神经、股外侧皮神经、股后皮神经，肌肉主要包括收肌、股四头肌、股二头肌、半腱半膜肌、缝匠肌等，主要神经支配包括股神经、闭孔神经及坐骨神经。患者全身麻醉手术，可以考虑腰丛+坐骨神经阻滞，或髂筋膜阻滞+坐骨神经阻滞。

问题十一：神经阻滞若发生局部麻醉药中毒如何处理？手术是否继续进行？发生外周神经阻滞后反跳痛的概率大不大?原因是什么？怎么处理？

答：若出现局部麻醉药全身毒性反应，应该立即停止注射局部麻醉药。如果导致明显的循环不稳定，应该停止手术，及时处理、评估后决定是否继续进行手术。

局部麻醉药中毒的抢救流程：一旦怀疑发生局部麻醉药中毒，应立即停止注射局部麻醉药。确保患者呼吸道畅通，必要时进行吸氧和人工辅助呼吸。如果患者出现呼吸困难或呼吸骤停，应立即进行面罩通气或气管内插管。对于严重低血压、心律失常或心脏骤停的患者，需要立即启动心、肺、脑复苏治疗，并维持血流动力学稳定。在早期给予咪达唑仑静脉注射，如果出现抽搐或惊厥，可以给予丙泊酚静脉注射。脂肪乳剂可以迅速萃取血浆中的局部麻醉药，有助于减轻临床症状并降低严重并发症的发生率。在局部麻醉药引起严重低血压、心搏骤停情况下，及时使用肾上腺素和脂肪乳剂联合治疗，必要时考虑体外循环作为替代疗法。

国外有研究报道门诊手术外周神经阻滞后反跳痛的发生超过40%，机制尚不清楚，可能与神经损伤、局部麻醉药毒性和神经周围炎症反应等有关系，危险因素包括：年轻人、女性、手术涉及骨头、围手术期未使用地塞米松。相关系统综述分析提示，静脉应用或作为佐剂应用地塞米松均可以降低神经阻滞后反跳痛发生率。临床处理主要是预防反跳痛，可以采用多模式镇痛，减轻反跳痛发生。发生反跳痛患者，可以考虑追加神经阻滞，或者采用连续神经阻滞，或者复合静脉镇痛药物进行多模式镇痛。

参考Factors associated with rebound pain after peripheral nerve block for ambulatory surgery.和Prophylactic dexamethasone for rebound pain after peripheral nerve block in adult surgical patients: systematic review, meta-analysis, and trial sequential analysis of randomised controlled trials.

问题十二：到底能不能混合局部麻醉药，比如罗哌卡因加利多卡因？有书籍说混合并不能达到想象中的起效又快持续又久的愿望？

答：不建议混合使用局麻药。溶液pH相差较大时不宜混合，如盐酸罗哌卡因与碳酸利多卡因，反而会影响局部麻醉药效果。

柯希建老师答疑

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2024-10-16 01:02 上传

问题十三：打隐神经阻滞时，超声下找不到股动脉怎么办？

答：做隐神经阻滞时，股动脉和缝匠肌是关键解剖参考标志。一般选择高频线阵探头，置于大腿中段前内侧，即可很容易找到圆形搏动的股动脉。如找不到股动脉，可以进行以下操作。1.可调整探头位置，尝试在不同的位置和角度下使用超声探头，寻找更清晰的股动脉影像。2.适度增加超声探头对皮肤的压力，有助于更清晰地显示深层结构。3.打开超声系统的彩色模式，帮助寻找股动脉。4.从腹股沟处股动脉开始向尾侧延续扫查。5.寻求帮助，如有困难，可以请求其他有经验的医护人员协助，或者寻求超声引导下的阻滞专家的帮助。

问题十四：收肌管阻滞时，罗哌卡因浓度用多少？加地米能延长时间吗？

答：收肌管阻滞时，局部麻醉药罗哌卡因的选择浓度主要根据术后的镇痛需求和患者病情而定。通常用于手术麻醉需要较高的浓度，如仅用于术后镇痛则选择偏低的局部麻醉药浓度。较为常用的罗哌卡因浓度约为0.2%～0.5%。至于地塞米松作为一种激素类药物，据报道可以延长局部麻醉药的作用时间，并可能减轻术后疼痛。然而，对于具体使用地塞米松的适应证、用量以及适用范围，仍需根据临床实际情况综合考量。

问题十五：可以讲解一下iPACK阻滞相关知识吗？

答：“iPACK”代表“infiltration between the popliteal artery and capsule of the knee”的缩写，是一种（联合其他区域阻滞）用于膝关节手术疼痛管理的局部神经阻滞技术。通过在膝关节囊背侧和腘动脉之间注射局部麻醉药物，以达到阻滞支配膝关节囊背侧的细小神经分支的目的，从而减轻术后疼痛。iPACK阻滞可以避免坐骨神经阻滞导致的小腿肌力减退，而有助于术后早期运动和康复。

膝关节囊后部的神经支配主要来自胫神经、腓总神经和闭孔神经的细小关节分支。

操作要点：患者取俯卧位或者侧卧位，超声探头置于膝关节后的腘窝，通过超声识别到腘动脉和平坦的下端股骨的背侧面（股骨内外侧髁邻近的头侧），由外侧向内侧，采用平面内技术，进针至腘动脉和股骨之间的间隙的内侧，然后边退针边注射，直至将注射局部麻醉药物均匀地分布在该间隙内。（由于是细小神经分支）选择0.2%罗哌卡因20ml即可，同时考虑添加肾上腺素以延长阻滞时间。

注意事项：①推荐使用高频探头。②利用超声计算好股骨背侧的深度，选择好进针点使进针路径避开胫神经和腓总神经，且与探头垂直，而平行于股骨背侧。（进针点不宜紧贴超声探头）③患者膝关节保持伸直状态（而不是弯曲状态）更有利于操作。④如选择由内侧进针，则必须避开大隐静脉。

问题十六：收肌管内隐神经和股内侧肌支超声怎么鉴别？

答：股内侧肌支神经通常难以直接观察到，而隐神经则相对容易在超声下识别。使用神经刺激仪可以帮助识别股内侧肌支，避免神经损伤，并确保神经阻滞成功。

在超声下鉴别收肌管内隐神经和股内侧肌支，可以参考以下要点：1.隐神经定位：隐神经通常位于股动脉外侧或前方，呈现为小、圆形、高回声结构。2. 股内侧肌支定位：（股神经）股内侧肌支在收肌管内，位于股动脉更外侧，可能位于股收肌膜和股内侧斜肌腱膜之间。

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