基础知识 | 嗜铬细胞瘤的围术期管理（一）

关关去闯关

以下文章来源于瑞金麻醉与围术期医学，作者钱程 张昱昊

前言

嗜铬细胞瘤和副神经节瘤都是分泌儿茶酚胺的神经内分泌肿瘤，嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma，PHEO）是起源于肾上腺髓质嗜铬细胞的神经内分泌肿瘤，储存和分泌儿茶酚胺，包括去甲肾上腺素、肾上腺素和多巴胺。副神经节瘤（paraganglioma，PGL）起源于肾上腺外自主副神经节的神经内分泌细胞。嗜铬细胞瘤的年发病率大约为0.8/100000人年[1]；然而这一估值可能偏低，一项病例研究发现，有50%的嗜铬细胞瘤是通过尸检诊断的。嗜铬细胞瘤可发生于任何年龄，最常见于20-50岁，男性和女性患病率无显著差别[2]。手术是治疗PHEO/PGL的首选方法，然而PHEO/PGL患者围术期血流动力学波动仍是临床医生的一项挑战。瑞金医院因内分泌学科发展的优势，有较多的嗜铬细胞瘤手术病例，下面主要就PHEO的诊断及围术期处理进行分享。

一、临床表现与诊段

嗜铬细胞瘤经典三联征包括阵发性头痛、发汗和心动过速。其他体征包括直立性低血压、视物模糊、视乳头水肿、体重减轻、多尿、烦渴和便秘。

血或尿甲氧基肾上腺素和甲氧基去甲肾上腺素浓度测定：血甲氧基肾上腺素类物质浓度对诊断PHEO/PGL有较高的敏感性和特异性，分别为99%和89%。24h尿甲氧基肾上腺素类的敏感性和特异性，分别为97%和69%[3]。

CT和MRI是PHEO/PGL常用的定位诊断。此外，123I-间碘苄胍功能显像、PET-CT以及基因检测也可用于PHEO/PGL诊断。

二、术前准备

术前评估：PHEO患者儿茶酚胺分泌过量会引起心血管系统损伤，包括心绞痛、心肌梗死、急性或慢性心肌病、主动脉夹层、心律失常和充血性心力衰竭[4]。术前应重点进行心脏评估，包括心电图和超声心动图检查。心电图检查以评估潜在的心肌缺血和心律失常；超声心动图可评估心室功能、心腔大小以及心壁运动。

药物治疗：目标为控制高血压、心动过速和逆转容量不足。PEHO/PGL患者目标：血压坐位＜120/80mmHg，站立时收缩压≥90mmHg；心率坐位60-70次/分，站立70-80次/分[5,6]。

目前药物使用尚无一致定论，普遍接受的方案是α、β肾上腺能联合阻滞药、钙通道阻滞剂和甲酪氨酸（酪氨酸羟化酶抑制剂）。

α肾上腺能受体阻滞药

该类药物主要是用来控制血压以及预防PHEO术中的高血压危象，大量的儿茶酚胺分泌会导致α受体激活、严重的血管收缩、高血压、心率失常甚至心肌梗死。α肾上腺素能阻滞剂一般术前提前10-14天服用，可正常化血压心率以及扩张由儿茶酚胺分泌过多收缩的血管床。对于因长期过量儿茶酚胺分泌导致的器官受损患者（如儿茶酚胺心肌病、近期心肌梗死、排便功能障碍、儿茶酚胺导致的血管炎、顽固性高血压），α肾上腺素能阻滞剂应使用更长时间。竞争性和非竞争性α受体阻滞剂都可使用。

酚苄明：作为一种非竞争性和非选择性α受体阻滞剂，酚苄明在国外是术前准备中最常使用的药物。酚苄明能长久的与α1和α2受体共价结合，较难被肿瘤组织释放的儿茶酚胺逆转。初始剂量为每天一次，一次10mg 或每天两次，一次10mg口服；根据血压控制情况每隔2-3天增加10-20mg。一般术前服用10-14天。如果初始剂量过高，常会出现一些副作用，如鼻塞、心动过速、头晕、疲劳以及男性可能出现逆行射精。与选择性α1受体阻滞剂的作用机制和半衰期相比，酚苄明在肿瘤手术中血流动力学更平稳，然而，其术后低血压发生率更高，由于酚苄明在使用后效果可持续24-48h，因此使用酚苄明术后需要血管升压药及血管内容量支持[7]。

选择性α1受体阻滞剂：与酚苄明相比，选择性α1受体阻滞剂因其半衰期短，肿瘤切除后更少引起低血压；其次，由于其作用于α1受体可扩张血管，更少引起由于同时阻滞α2受体造成的心动过速，其副作用要比酚苄明小得多。由于手术操作期间释放的大量儿茶酚胺能克服该药的效果，这类药物需服用至手术当天，且术中仍可能需要额外α受体和β受体阻滞剂。选择性α1受体阻滞剂包括哌唑嗪、特拉唑嗪和多沙唑嗪。其中多沙唑嗪作用时间最长，可一天一次剂量。哌唑嗪和特拉唑嗪因为半衰期更短，需要服药频次较高。

vander Zee研究发现[8]对PHEO/PGL预处理中没有最佳的α受体阻滞剂；酚苄明可更好地控制术前和术中的血流动力学，但可能发生显著的术后低血压；选择性α1受体阻滞剂的术前和术后副作用更小，但术中常需要额外的抗高血压药物支持。对于合并有先天性心脏病患者如法洛四联症等患者应谨慎使用α受体阻滞剂，因为α受体阻滞剂引起的全身血管阻力降低和静脉回心血量下降可能是灾难性的。

β受体阻滞剂

β受体阻滞剂作为PHEO术前用药取决于儿茶酚胺导致心动过速的程度。β受体阻滞剂可有效抵消由α受体阻断所引起的心动过速，这种心动过速是PHEO患者完全α阻断的副作用。β受体阻滞剂绝对不可成为PHEO患者的单独用药或在充分的α受体阻滞药之前使用，因为未对抗的α受体会导致严重的血管收缩，从而导致急性心脏衰竭、高血压危象和肺水肿。儿茶酚胺介导的心肌病患者应谨慎使用β受体阻滞剂，因其可导致难治性低血压、心动过缓甚至心搏骤停。β受体阻滞剂包括β1受体阻滞剂阿替洛尔、美托洛尔以及非选择性β受体阻滞剂普萘洛尔。

拉贝洛尔可同时阻断α和β受体，但不应作为PHEO患者术前用药的首选。要达到充分的抗高血压效果，α和β拮抗效能应至少达到4:1，而拉贝洛尔的拮抗比率是1:7，因此使用拉贝洛尔可能会出现高血压危象甚至出现高血压的反常发作。此外，拉贝洛尔会减少I-间碘苄胍摄取，I-间碘苄胍用于PHEO诊断和定位，从而在显像中出现假阴性结果。拉贝洛尔在影像检查前需停药2周[5]。

钙通道阻滞剂

钙通道阻滞剂包括地尔硫卓和尼卡地平，此类药物特别适用于血压正常或轻度高血压的患者。钙通道阻滞剂通过抑制去甲肾上腺素介导的跨膜钙离子内流入平滑肌细胞，从而控制高血压和心动过速，且不会导致正常血压状态的患者产生低血压。此外，其可阻止儿茶酚胺导致的冠脉痉挛和心肌炎、改善肾脏血流动力学，因而可对心脏和肾脏起到保护作用。钙通道阻滞剂在PHEO/PGL患者中有3个主要作用：（1）对α受体阻滞剂血压控制不佳的补充，以减少α受体阻滞剂的用量；（2）作为α受体阻滞剂有严重不良反应的替代；（3）间歇性高血压患者的治疗。Siddiq等人[9]比较术前使用尼卡地平和酚苄明，发现对术中血流动力学稳定和30天预后无明显差异。Brunaud 等人[10]比较α受体阻滞剂和钙通道阻滞剂的研究中也发现相似的结果。

甲基酪氨酸

甲基酪氨酸是一种酪氨酸羟化酶抑制剂，酪氨酸羟化酶参与儿茶酚胺合成的第一步，甲基酪氨酸可抑制该酶从而导致所有儿茶酚胺前体和代谢物产量减少。甲酪氨酸对转移性PHEO或儿茶酚胺水平高的患者特别有用。关于甲基酪氨酸作为单独药物治疗是否有效还存在争议[11,12]。为达到最大效果，甲基酪氨酸必须在手术前至少2-3天使用。经典的给药方式是250mg，每日4次，逐渐增加直到最大剂量4g/每天。然而其高剂量引起的嗜睡、焦虑、腹泻以及锥体外系副作用常常令患者难以耐受。

往期推荐：

瑞金精选病例第九讲--嗜铬细胞瘤的围术期管理（包程蓉 主治医师）

急救必备 | 嗜铬细胞瘤危象抢救流程及解析

肿瘤患者麻醉之嗜铬细胞瘤/副神经节瘤手术

病例报道 | 肾上腺嗜铬细胞瘤术后低血糖休克一例

END

登录/注册后可看大图