综述｜经皮球囊压迫术中三叉神经心反射的研究进展

关关去闯关

以下文章来源于临床麻醉学杂志，作者肖玉花、曹丽君

经皮球囊压迫术中三叉神经心反射的研究进展

肖玉花1 曹丽君2

1湖南省肿瘤医院 中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院麻醉科

2中南大学湘雅二医院麻醉科

通信作者：曹丽君

Email: [email protected]

【摘要】三叉神经痛(TN)是一种常见的神经系统疾病。经皮球囊压迫(PBC)三叉神经半月节术是治疗TN的首选手术之一，但术中容易发生三叉神经心反射(TCR)。TCR主要表现为穿刺针或球囊压迫刺激三叉神经时突然发生心动过缓，并伴随血压骤升，严重者甚至发生心搏骤停，显著增加了围术期心脑血管意外的风险。因此，本文综述了近年来该领域的研究进展，包括TCR的发生机制、影响因素、预防和治疗方法，为TCR的防治提供参考。

【关键词】三叉神经心反射；心动过缓；心搏骤停；三叉神经痛；经皮球囊压迫
三叉神经痛（trigeminal neuralgia， TN）是疼痛科的常见疾病，多表现为单侧颜面部的剧烈疼痛。TN的患病率为0.1%～0.2%，好发于50岁以上中老年人群[1]。目前，首选的创伤类外科手术是开颅微血管减压术，但创伤较大，对于老年、复发性和恐惧手术的患者而言，经皮球囊压迫（percutaneous balloon compression， PBC）三叉神经半月节术为首选手术方案[2]。然而，在 PBC术治疗TN的过程中普遍都会发生三叉神经心反射（trigeminocardiac reflex， TCR），发生率高达97.3%[3]。TCR主要表现为机械刺激三叉神经时发生心率骤降，严重者甚至会发生心搏骤停。大多数患者在停止手术刺激后血流动力学立即恢复正常，极少数可能发生持续性TCR或心搏骤停，需要进行心肺复苏或心脏起搏器治疗[4]。因此，为了预防灾难性的后果，了解TCR的发生机制、影响因素、预防和治疗方法，对于提高手术过程的安全性具有重要意义。

TCR的发生机制
TCR是一种脑干反射，是第V和第X颅神经之间的神经源性反射。TCR由反射弧完成，传入神经是三叉神经，传出神经是迷走神经和交感神经。反射的传出通路主要来源于疑核中迷走神经运动核的副交感神经元，可以激活心脏迷走神经元（cardiac vagal neurones， CVNs），从而导致心动过缓。心率和血压根据迷走神经和交感神经的激活、抑制或不变而形成多种组合。根据受刺激的解剖部位不同，将TCR分为3种类型：中央型、伽氏神经节型和外周型TCR，PBC术治疗TN诱发的TCR属于伽氏神经节型[5]。Wang等[6]从细胞分子机制解释，谷氨酸能通路参与了TCR的传入及传出通路调节，分别通过激活三叉神经脊束核神经元和疑核CVNs中的N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartate， NMDA）与α-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异唑丙酸（alpha-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic acid，AMPA）/kainate受体发挥作用。乙酰胆碱能通路参与了TCR通路的调节，毒蕈碱乙酰胆碱受体（muscarinic acetylcholine receptors， mAChRs）激动剂降低兴奋性神经信号的传递，导致TCR的发生[7]。

TCR的影响因素
PBC术中影响TCR的因素比较复杂，包括三叉神经刺激强度和持续时间、麻醉类型、麻醉深度、患者因素及其他因素等[8]。
手术因素  TCR是由于三叉神经及其分支受到各种物理或化学刺激引起，刺激强度是最重要的影响因素[9]。PBC术通过穿刺针将球囊放置在包含三叉神经节的硬脑膜空间梅克尔洞穴中，注射0.35～0.7 ml造影剂充盈球囊从而压迫三叉神经节，压迫过程持续约180～200 s[10]。梅克尔洞穴的大小、形状以及脂肪率均影响充盈球囊对三叉神经节的压迫压力，体积小、脂肪型的梅克尔洞穴受到球囊压迫刺激更大，术后疼痛缓解率更高[11]。当穿刺针进入卵圆孔或充盈球囊压迫三叉神经节时，HR会突然减慢，严重者出现心律失常或心搏骤停。PBC术对三叉神经半月节实施了强烈且长时间的机械压迫，术中容易激活心脏副交感神经纤维，产生窦房结和心肌抑制，诱发TCR，从而出现心率骤降，同时还激活了周围血管交感神经纤维，介导了周围血管收缩而使外周血管循环阻力大幅增加，引起血压骤升。

麻醉因素  麻醉是TCR的重要影响因素，麻醉方式、麻醉药物的种类和使用剂量以及麻醉深度等均与TCR的发生密切相关。
（1）静脉麻醉药。TCR是一种迷走神经反射。丙泊酚抑制副交感神经作用相比抑制交感神经更少，导致副交感神经活动更占优势，升高心动过缓发生率[4]。舒芬太尼、阿芬太尼和瑞芬太尼等强效阿片类药物（尤其是在大剂量给药时）可以升高心动过缓的发生率，抑制交感神经作用，降低迷走神经兴奋的阈值[4，12]。氯.胺.酮可以降低TCR发生率，它是NMDA受体非竞争性阻断药，可以同时抑制三叉神经脊束核和CVNs中NMDA受体介导的突触反应[6]。此外，肌松药也影响TCR的发生。琥珀酰胆碱可以增强迷走神经张力，麻醉诱导后心动过缓可见于患儿和成人患者，反复应用琥珀胆碱后会引起心律失常或心搏骤停，如果需要重复给药，建议在琥珀胆碱给药前应用阿托品预防心动过缓[13]。泮库溴铵和维库溴铵具有抑制迷走神经的作用，泮库溴铵可明显引起心动过速，维库溴铵对增快HR的作用远不如泮库溴铵，罗库溴铵和米库氯铵均可减少心动过缓的发生[14]。Bayard等[15]报道右美托咪定会升高TCR发生率，它通过增加副交感神经张力可诱发心动过缓。因此，术中应减少或避免使用具有抑制交感神经或兴奋副交感神经作用的相关麻醉药物。
（2）吸入麻醉药。一项丙泊酚与七氟醚应用于PBC术中的前瞻性比较研究[16]表明，与丙泊酚比较，七氟醚更能抑制卵圆孔穿刺和球囊压迫期间心率和血压的变化。异氟醚可以通过降低迷走神经张力，使得交感神经占主导作用，从而抑制心动过缓的发生[17]。
（3）麻醉深度。Meuwly等[18]通过Meta分析表明，TCR发生率在浅麻醉[脑状态指数(cerebral state index, CSI)>60]下比深麻醉（CSI<40）高1.2倍，且阿托品使用率更高，此外，浅麻醉下TCR发生心搏骤停的风险比深麻醉下高4.5倍，提示浅麻醉下更易发生TCR，且TCR发生的严重程度更高，这与浅麻醉对自主神经系统的影响有关。Chowdhury等[19]研究表明，麻醉深度在TCR的发生率中起着重要作用。因此，在球囊压迫之前麻醉科医师需确保足够的麻醉深度。

患者因素  患者自身因素也是发生TCR的重要影响因素。年轻（儿童更明显）是发生TCR的危险因素之一[12]。运动员也是TCR的高危人群，跟长期运动导致的迷走神经张力增加有关。Zhang等[8]在一项含165例患者的回顾性队列研究中指出，穿刺针至卵圆孔前HR<60次/分是TCR发生的独立危险因素。术前高血压患者TCR发生率较低，这可能与患者交感神经活动得到增强及副交感神经活动受到抑制有关。患者某些术前用药史也会诱发TCR的发生，β受体阻滞药及钙离子阻滞药等需要谨慎使用[20]。因此，在PBC术中需要对患者进行全面评估，合理选择术前用药，以降低TCR的发生风险。

其他  TCR的发生还存在其他一些危险因素，包括使用心血管负性肌力药物，如β受体阻滞药能减弱心脏的交感神经反应，继而增强心脏的副交感神经反应，导致患者心率减慢；胆碱酯酶抑制药新斯的明则通过拟胆碱能作用导致心动过缓；此外，钙通道阻滞药、低氧血症、高碳酸血症及酸中毒等内环境紊乱也与TCR关联密切。

TCR的预防和治疗
为避免患者在围术期发生严重不良心血管事件，TCR的预防和治疗十分重要。除了常规监测ECG、HR、SpO2、PETCO2等，还应该持续监测有创血压（invasive blood pressure， IBP），IBP变化更敏感，比无创血压监测更精准，不但可以保障患者安全，还可以协助外科医师压迫定位及改善患者预后[21]。术前心率变异性（heart rate variability， HRV）分析也可为鉴别高危患者提供依据[4]。此外，麻醉科医师应在术前及时发现TCR的危险因素，有助于采取进一步预防措施，包括温和刺激、神经阻滞、抗胆碱能药物、纠正低氧及高碳酸血症等。当患者术中发生TCR时，立即识别TCR是治疗的第一步，再根据TCR的严重程度进行适当处理，如停止刺激，应用抗胆碱能药物和局部麻醉，抗胆碱药物无效者可使用β受体激动药，心搏骤停者需要实施心肺复苏，或者启动心脏起搏器治疗[22]。

减轻或停止机械刺激

在PBC术中，患者发生TCR的根本原因是三叉神经半月节受到机械压迫强刺激。为了减少TCR的发生和严重程度，手术过程中有必要在C形臂X射线机引导下确认最佳球囊压迫位置和球囊形状（类梨形）以及适量充盈球囊，以尽量缩短压迫刺激强度和时间[5， 23]。通过减小穿刺针的尺寸，减轻针进入卵圆孔时对三叉神经的刺激强度，可以减少TCR的发生

[24]

。如患者在手术操作过程中心率骤降，外科医师需立即中断手术操作，大多数患者HR和IBP可以迅速恢复到正常水平，而不需要其他治疗措施。如果在停止手术操作后的适当时间内，患者HR仍未恢复正常，或者出现低血压、显著心动过缓及窦性停搏等，则应进行进一步干预。

药物治疗 抗胆碱能药物、血管活性药物及部分麻醉药物的应用可以预防或终止部分TCR的发生。
（1）抗胆碱能药物。TCR属于迷走神经反射，抗胆碱能药物由于其抑制迷走神经反射通路的作用被推荐用于防治TCR相关的心动过缓。手术操作前使用阿托品和格隆溴铵可以作为TCR的预防性治疗，手术过程中出现严重TCR时静脉注射阿托品和格隆溴铵可以治疗心动过缓[15， 25]。但抗胆碱能药物只能拮抗部分患者的TCR发生。一例68岁患者再次接受微血管减压术时发生了严重的TCR，立即停止手术并静脉注射阿托品0.6 mg后HR恢复至70次/分，5 min后继续手术时患者仍出现心搏骤停[20]。阿托品预处理可以有效降低卵圆孔穿刺或三叉神经节压迫时的TCR发生率，但少数患者仍发生了TCR，研究者认为这是因为没有在适当时间和适当剂量给药[26]。TCR反应包括抑制肾上腺素能纤维和激活心脏抑制性迷走神经纤维，由于阿托品仅能拮抗迷走神经兴奋性，无法完全预防和控制TCR，因此预防性使用阿托品仍存在争议。此外，阿托品本身也可以引起严重的心律失常和其他不良反应。
（2）血管活性药物。一项包含256例患者的比较研究[27]表明，穿刺开始时静脉滴注硝普钠可防止血压急剧升高，但对心动过缓和心搏骤停无预防作用。在严重和反复TCR发生时，对于阿托品治疗无效的患者，可以使用肾上腺素来稳定血流动力学，但目前相关研究很少[18，28]。在微球囊压迫前接受拉贝洛尔治疗可以降低心动过缓发生率，证实TCR涉及了交感和副交感神经系统共激活的相互作用[29]。一项关于术中持续输注异丙肾上腺素有效防治TCR的特殊病例，虽穿刺前两次给予阿托品0.5 mg，以及在穿刺部位局部注射2%利多卡因1 ml，穿刺针进入卵圆孔时仍反复发生心动过缓，HR最低只有31次/分，最后，通过持续泵注异丙肾上腺素维持HR＞90次/分直至手术完成[30]。
（3）麻醉药物。增加丙泊酚用量可部分减轻PBC相关的血压升高，但不改变HR的突然减慢[31]。通过增加丙泊酚注射剂量达到充分的麻醉深度，可以减少TCR及严重TCR的发生，这是因为丙泊酚可以抑制三叉神经传入神经元或传出心脏迷走神经元，或两者同时抑制[18]。充盈球囊前静脉注射瑞芬太尼增加镇痛深度，可以显著减少压迫刺激三叉神经节的心血管不良反应[32]。但刺激三叉神经节引起的血压骤升，并不是一种疼痛反应，因此不能通过使用瑞芬太尼等镇痛药物来预防[27]。氯.胺.酮具有拟交感神经的作用，可以通过增加循环中儿茶酚胺的浓度加快心率，但考虑到其会加重高血压，因此不被常规应用[33]。此外，使用七氟醚、异氟醚和地氟醚维持麻醉可降低心动过缓发生率，且地氟醚具有激活交感神经的作用，因此地氟醚更容易增快HR，而七氟醚和异氟醚抑制副交感神经的作用比抑制交感神经更强[34-35]。因此，丙泊酚、氯.胺.酮与瑞芬太尼等镇痛药对TCR的治疗作用存在争议，而七氟醚、异氟醚和地氟醚可考虑作为PBC术的首选麻醉药物。

区域神经阻滞  三叉神经区域神经阻滞可有效预防TCR，局部麻醉药物通过结合和抑制钠通道来阻断神经冲动的传递，不仅能阻断疼痛传导，还能阻断TCR传入通路以降低TCR发生率。一项87例患者的前瞻性队列研究[36]结果表明，应用0.2%利多卡因进行三叉神经节区域神经阻滞和卵圆孔周围浸润麻醉，球囊压迫过程中心率增快、血压升高，且变化值均未超过基线值的20%，其缺点是在三叉神经节局部注射局部麻醉药物时会产生剧烈疼痛。一项82例患者的随机对照研究[24]表明，通过全身麻醉联合神经阻滞技术，在麻醉诱导后向梅克尔洞内注射2%利多卡因0.5 ml或等量生理盐水，利多卡因组卵圆孔穿刺和球囊压迫TCR发生率明显降低，因此证明三叉神经节阻滞是预防PBC术中TCR的有效途径。但局部麻醉阻滞神经刺激也不能完全预防或终止TCR发生。利多卡因局部麻醉和联合使用阿托品或许可以完全抑制TCR，但因为目前缺乏区域神经阻滞对TCR影响的研究数据，因此暂不建议使用联合治疗。

安装心脏起搏器  在PBC手术过程中，压迫刺激三叉神经节可引发显著心动过缓或心搏骤停的严重迷走反射。Brown等[37]建议在PBC术中应持续监测心率和动脉血压，术前均应安装无创临时起搏器以确保能迅速稳定心率。如今，由于手术技术的进步和麻醉方式的选择多样性，目前已经很少有人使用心脏起搏器防治TCR。除非对于发生严重TCR的患者仍有必要安装临时起搏器。对于阿托品和格隆溴铵敏感性差的持续性TCR，或在术中发生窦性停搏的患者，已有采用经皮心脏起搏器治疗成功的案例[22]。小    结
TCR是PBC术中常见的心血管并发症。TCR的主要危险因素包括刺激三叉神经节的强度、丙泊酚和阿片类药物的应用、浅麻醉、术前心动过缓、低氧和高碳酸血症等。TCR的常规预防和治疗措施包括立即减轻或停止手术刺激、充分的镇静镇痛深度及使用抗胆碱能药物等。对于TCR高风险人群，除了术前预防性静脉注射阿托品或三叉神经局部阻滞，还可以考虑无创简便的经食管心房起搏技术。对于术前心动过缓、术中持续性或反复性心动过缓以及发生心搏骤停的高危患者，进行经食管持续心房起搏可以迅速将心率稳定在正常范围，从而提高PBC手术过程的安全性。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2025.01.017

END

登录/注册后可看大图