英国麻醉医师协会指南：血制品及血液替代品的管理（2025年）

糖糖不次糖 · 发表于 2025-5-20 12:34:09

本帖最后由糖糖不次糖于 2025-5-20 12:39 编辑

以下文章来源于古麻今醉网，作者长海医院麻醉学部

血制品及血液替代品的合理应用可以挽救生命。贫血、出血及输血均与围手术期不良预后密切相关。过去十年间，随着多项大型随机对照试验结果的发布，围术期血制品及其替代品的管理策略已发生显著变革。本次英国麻醉医师协会发布指南由多学科、多社会团体专家组成的工作组通过定向文献综述及三轮德尔菲法流程最终形成。工作组就12项核心建议达成共识，强调安全输血与血液成分及时获取的规范化管理重要性，针对不同大出血临床场景制定个体化方案，并提出避免输血、减少出血及抗凝治疗的管理策略。本指南旨在为麻醉医师及围手术期医师提供基于循证医学的建议，以指导高质量的临床实践。该指南于2025年4月在《Anaesthesia》杂志发布。

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2025-5-20 12:33 上传

一、12项核心建议

术前管理：

1. 所有拟行择期大手术患者术前均应检测血红蛋白浓度。

2. 若预计需输血，应在术前与患者充分讨论血制品及其他替代方案，并根据当地流程获取知情同意。

围术期出血控制：

3. 围术期抗凝治疗需平衡出血与血栓形成风险。

4. 对预计失血量＞500 mL（体重＞10 kg儿童预计失血量＞8 mL/kg）和/或无法接受异体输血的患者，推荐使用自体血回输及抗纤溶药物（如氨甲环酸）。

5. 通过规范采血管理减少医源性贫血。

识别和处理大出血：

6. 产科出血需早期识别，动态监测出血量变化，并由多学科团队协同管理。

7. 各机构应制定定期审核的大出血预案，内容需简明扼要，确保血液成分的即时发放与规范化输注。

8. 紧急情况下需实施损伤控制性手术策略直至出血控制。

9. 临床区域应常备O型红细胞，出现危及生命的出血时，实验室收到紧急需求后应按本地规程尽快提供红细胞。

10. 创伤性大出血时优先输注红细胞与新鲜冰冻血浆（FFP），除非存在严重低血压且无血液成分可用，否则应避免使用晶体液。

11. 儿童血液成分输注需按体重（mL/kg）计算，而不是按输血单位计算。

12. 持续出血患者需通过床旁或实验室定期监测凝血功能、纤维蛋白原及血小板计数/功能。输血建议：INR＞1.5时输注FFP；纤维蛋白原＜1.5 g/L（产科＜2.0 g/L）时输注冷沉淀；血小板计数＜50×10⁹/L（产科＜75×10⁹/L）时输注血小板。

二、背景

输血医学是一个不断发展变化的领域，不仅涉及血液成分的使用，还包括血液替代治疗、新型自体血回输的应用以及对献血者健康的维护。麻醉医生常常需要参与输血决策以及大出血的管理。随着越来越多的随机对照试验在多种临床场景中开展，该领域的证据基础也在不断扩大。同时，通过国家血液警戒系统（例如输血严重危害监测系统）来提高输血安全性，已经成为一个重要的研究方向。

同种异体红细胞输血可以挽救生命，但这种资源稀缺且成本高昂，尤其是在新冠疫情期间，献血模式发生了变化，全国性的血液短缺问题进一步凸显。英国每年大约有150万单位的红细胞由血液服务机构发放，其中约三分之一用于接受重大手术的患者，特别是心脏手术、血管手术和癌症手术患者。在重大创伤、重症监护和产科领域，血液成分的使用率也居高不下。

为了确保合理使用血液成分并改善患者结局，患者血液管理（PBM）的理念早在十年前就在英国被确立为标准护理模式。PBM的核心是基于循证医学原则，重点关注三个“要点”：术前贫血的监测与管理；减少失血和治疗凝血功能障碍；在贫血状态下优化患者的生理储备。此外，PBM还强调个体化方法，根据临床实际和患者偏好（在可能的情况下）进行调整。一系列全国性的比较审计和实践调查表明，虽然PBM的接受度有所提高，但在实践中仍存在显著的差异。本指南旨在更新以往关于血制品及其替代品合理使用的建议，以确保既不损害受者，也不使其面临不必要的风险。减少失血和改进输血流程也将被讨论。围手术期贫血的治疗和自体血回输是PBM的关键组成部分，相关内容可参考专门的指南。

三、方法

召集了一个由11名成员组成的共识小组，他们在麻醉学、患者血液管理、血液学、产科、心脏及非心脏外科、重大创伤和重症监护等领域具有专业知识，并代表了不同的专业学会。

共识过程采用了三步德尔菲法，于2022年1月至2023年1月期间进行，以形成一套推荐意见。工作组所有成员使用在线调查工具（<http://www.surveymonkey.co.uk>）对每条推荐意见的重要性进行独立评分，评分采用4分李克特量表。成员们可以提出修改建议，以提高推荐意见的清晰度和内容质量，并提出可能的合并建议。在最后一轮评分和讨论后，最终形成了12条推荐意见。

在MEDLINE、EMBASE、CINAHL、CENTRAL和输血证据库等数据库中检索了相关文献，使用的示例检索词包括：“血液”、“输血”、“出血”、“大出血”、“围手术期”等。还参考了工作组成员已知的文献和其他由国家及国际组织发布的指南。工作组重点关注系统评价、荟萃分析和随机对照试验，以形成推荐意见，但指明关于实验室和组织管理方面的建议将主要基于观察性研究。在证据有限的情况下，工作组努力提供务实的指导。

四、结果

输血过程

在任何输血操作之前，准确识别患者身份至关重要，以最大限度减少错输血液事件和ABO血型不合的风险。所有接受输血的患者必须佩戴识别腕带。输血申请表和样本上提供的患者身份信息至少应包括姓氏、名字、出生日期以及医院唯一识别号码或NHS号码（或同等号码）。在患者身份可能未知的情况下，必须有替代的身份识别系统。遵循当地指南，比如至少需要使用一个唯一标识符（如随机生成的带有前缀的七位数）、命名规则（建议从经过编辑的音标字母表中随机生成）、出生日期和患者性别。一旦确定患者身份，必须为患者更换新的识别腕带，并重新采集输血样本，并在样本上标注患者详细信息。

血液样本必须在患者床旁由经过适当培训的人员采集，并手工或电子标记。如果患者档案中有合适的“历史”样本，不一定需要重复采集。历史样本可能以某种格式存在，使其可以与当前（有效）样本结合使用。如果患者身份能够确保历史样本与当前样本来自同一患者，则历史样本可用于“血型检查”，经过交叉配型，允许发放ABO相容的红细胞。然而，为了满足针对当前样本电子发放红细胞的标准，历史样本必须具有相同的患者身份，并且必须通过电子方式传输（无手动干预）。如果这些条件均不具备，则需要两份样本。

如果存在合适的历史样本，根据国家指南，仅需一份血型和筛查样本即可。简而言之，如果患者以前未接受过输血，未妊娠或在过去3个月内未妊娠，则样本有效期为7天，但有些医院规定有效期为72小时。将血浆分离并储存于-30°C可以将样本有效期延长至3个月。如果患者在过去3个月内接受过输血或妊娠，则样本必须在输血开始前小于3天。因此，对于有大量失血风险的择期手术患者，重要的是明确其在过去三个月内的输血史。如果患者在过去3个月内接受过输血或妊娠，则样本仅在72小时内有效（从采集样本到输血的时间）。

对血制品的申请可以通过书面、电子或电话方式进行。确保申请信息清晰传达给实验室，包括所需数量、血制品类型、特殊要求、地点以及所需时间。制备的血制品可以储存在实验室内、靠近临床区域的冰箱中，或者通过远程发放系统分发。所采用的储存方式取决于当地医院的输血管理。红细胞发放方式包括：电子系统、血清学交叉配型或紧急发放等。血清学交叉配型可以检测供体细胞与受体血浆之间的ABO和非ABO红细胞抗体不相容性，这是在没有电子发放系统或缺乏有效的信息技术系统支持时的默认技术。关于输血前交叉配血程序和实验室电子系统的详细指导可在其他文献中查阅。

在输血过程中，监测患者至关重要，以便识别和处理输血的不良反应。呼吸困难/呼吸急促是严重输血反应的典型早期症状，因此建议在整个输血过程中监测呼吸频率，如国家健康与护理卓越研究所（NICE）推荐。其他观察指标包括每单位红细胞输注过程中患者的脉搏、血压和体温。观察和记录的关键时间点包括：输血开始前（60min内）、输注每个单位红细胞15min后，并在输血结束后60min内完成记录。

输血相关循环超负荷（TACO）是目前引起输血相关死亡和重大并发症的最常见原因。其广义定义为：输血期间或输血后12小时内出现急性或加重的呼吸功能障碍和/或急性或加重的肺水肿，无法用患者的基础疾病解释的心血管变化（心动过速、高血压）、液体超负荷的证据以及相关生物标志物（如脑钠肽）的支持结果。TACO的风险因素包括：年龄较大且无出血的患者（>70岁）、合并症（心力衰竭、肾衰竭和低白蛋白血症）、低体重和快速输血。围手术期此类患者需要考虑的因素包括：评估输血需求、根据体重输注红细胞、缓慢输血、密切监测生命体征和液体平衡以及预防性使用利尿剂。各种图表和TACO检查表可在输血严重危害监测系统（SHOT）中获取。

输血后24小时内出现的发热、过敏和低血压的发生率正在增加，一定程度上可能是由于报告数增加。红细胞通常与发热性输血反应相关，而血浆和血小板更常引起过敏反应。目前来自输血严重危害监测系统（SHOT）的建议是不要不加选择地使用糖皮质激素和/或抗组胺药。重复使用糖皮质激素可能会进一步抑制免疫功能低下的患者的免疫功能。相反，建议根据患者的症状和体征采取更个性化的策略，以区分发热反应和过敏反应。对于发热反应，可能只需要静脉注射对乙酰氨基酚。对于过敏反应，仅需使用抗组胺药。如果怀疑严重反应和/或过敏反应，应遵循当地的过敏反应处理方案。

患者在输血过程中可能需要在医院内转运。不应将大量红细胞与患者一起转运，接收的医护人员应确保血制品有适当的储存条件，并在需要时重新采集用于输血，以避免不必要的浪费。对于医院间转运，临床团队必须仔细考虑转运过程中对血制品的需求。关于血制品转运的实践经验有限，但已发表的研究表明，血制品浪费现象较为显著。当确认患者需要带血制品转运时，临床团队应与输血科进行有效沟通。转出医院的输血科应协调血制品的转运和可追溯性。在输血科不知情的情况下，绝不能转运血制品。输血科必须有明确的方案，以确保血制品在运输过程中维持冷链并保证可溯来源。

输血前的实验室检测

在血流动力学稳定的患者中，输血仍主要由实验室检测结果指导，例如血红蛋白和血小板计数。在大出血患者中，临床特征（如心率、四肢湿冷和毛细血管再充盈时间延长）往往不敏感，而凝血功能障碍的检测和管理是关键方面。

常规实验室检测

常规凝血检测，如凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）和国际标准化比率（INR），被广泛使用且为大多数医护人员所熟悉。这些检测最初设计用于检测凝血因子、血小板数量的缺陷以及指导华法林抗凝剂量调整。其缺点包括：检测周期较长（平均27至77分钟），限制了其在大出血等快速变化情况下的实用性；其对出血的预测价值较差（例如肝病患者或手术相关出血），且无法检测直接口服抗凝剂（DOACs）或抗血小板药物的影响。此外，这些检测方法仅提供静态结果，无法明确血液系统中内皮细胞、红细胞和血浆成分以及纤维蛋白溶解的动态变化。

粘弹性止血检测（VHAs）和即时检测

目前市场上有多种VHA系统，其中一些已被证明可以减少围手术期输血需求。常见的检测方法包括血栓弹力图（TEG™；Haemonetics，波士顿，马萨诸塞州，美国）、旋转血栓弹力测定（ROTEM™；Werfen Laboratories，巴塞罗那，西班牙）和Sonoclot 凝血及血小板功能分析（Sonoclot™；Sienco Inc.，博尔德，科罗拉多州，美国）。关于这些设备的详细信息可在其他文献中查阅。血红蛋白浓度的即时检测应用较为广泛，例如血气分析或HemoCue™血红蛋白分析仪（瑞典安吉尔霍尔姆），这些方法与实验室检测结果具有良好的相关性。活化凝血时间（ACT）也经过了充分验证，应在使用肝素时常规使用，特别是在心脏和血管手术中。此外，还有新的检测系统，如Quantra™（Stago Theale，英国）利用超声流变学测量血栓形成的超声变形以评估其粘弹性特性，以及ClotPro™（Haemonetics）系统用于检测DOACs和抗纤溶药物的影响。

这些检测方法的优点包括测定时间短、能够提供凝血全过程的信息。缺点包括需要经过培训的操作人员、缺乏标准化（除了制造商报告的参考范围）以及在不同专业领域缺乏通用的算法。VHAs在创伤患者中对纤维蛋白溶解激活的敏感性较低，因此不应限制氨甲环酸的使用。将凝血样本与传统实验室检测进行配对是一种很好的做法。

一项系统综述评估了12项针对心脏手术患者的研究（n = 6835），发现采用血栓弹力图（TEG）或旋转血栓弹力测定（ROTEM）指导下进行治疗能够降低输血需求。最近一项针对重大创伤患者的随机对照试验（n = 396）比较了使用传统凝血检测和VHA引导的大出血治疗方案，结果显示，24小时内存活且无需大量输血的患者比例在两组间无差异。

目前英国血液学会指南建议在接受心脏或肝脏手术患者中使用VHAs，并建议提供适当的政策来支持这些装置的使用，VHAs可作为管理产科和创伤性出血的重要环节。

表1提供了一个基于临床试验开发、验证和测试过程的VHAs引导创伤输血管理示例。表2 基于常规凝血检测确定的大出血输血阈值。

表1 基于创伤输血管理的VHA示例

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表2 基于常规凝血检测确定的大出血输血阈值

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红细胞和其他血制品的输注

本节讨论的英国对血制品的生产、储存和检测要求详见表3。

表3英国对血制品的生产、储存和检测要求

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红细胞

在血流动力学稳定且无活动性出血的患者中，血红蛋白浓度是最常用的指导红细胞输注的临床指标。基于对48项随机对照试验（共纳入超过20000例患者）的分析，已有充分证据表明，限制性输血策略（维持血红蛋白水平在70～80 g/L）是安全的，并且可使接受至少一单位红细胞输注的患者数量减少41%。该策略适用于多种临床场景，如骨科手术、重症监护、血管手术、心脏手术、急性胃肠道出血和儿科手术。

然而，在某些临床亚组中仍存在不确定性，例如急性冠状动脉综合征、急性脑损伤、活动性肿瘤和老年患者。在这些情况下，较高的血红蛋白阈值（80~100 g/L）可能更为合适，直到正在进行的试验结果公布。最近的“创伤性脑损伤优化输血阈值（HEMOTION）”试验发现，在随机分配到自由输血策略（血红蛋白≤100 g/L时开始输血）的患者中，与限制性输血策略（血红蛋白≤70 g/L时开始输血）相比，6个月时不良神经功能预后的发生率并无差异。然而，自由输血策略与更好的运动功能评分和生活质量相关。同样，“急性脑损伤患者输血策略（TRAIN）”研究发现，与限制性输血策略（血红蛋白<70 g/L时输血）相比，自由输血策略（血红蛋白<90 g/L时输血）在6个月时与更有利的神经功能预后相关。

此外，两项大型随机对照试验报告了不同血红蛋白阈值对急性心肌梗死患者临床相关结局的影响（心肌缺血和输血试验（MINT），以及急性心肌梗死患者限制性和自由输血策略试验（REALITY））。尽管两项试验的设计大致相似，但研究报告的关键结果方向不同。其中规模最大的MINT试验支持自由输血策略，血红蛋白阈值为100 g/L。针对这些患者群体的具体指导仍在等待中。

对于血流动力学稳定且无活动性出血的成年患者（或低体重儿童或成人，BMI < 18.5 kg/m²，按体重计算的等效体积），推荐输注一个单位红细胞。每次输注前后应测量血红蛋白浓度，并进行临床评估，除非患者正在出血，此时输血应以血流动力学反应为指导。在资源有限的情况下，即时血红蛋白测量可能有用，但实验室检测仍然是金标准。

输血的替代指标包括中心静脉血氧饱和度、乳酸清除率、代谢性酸中毒以及临床症状（心动过速、低血压、心电图改变）。然而，这些指标缺乏监测微循环受损的敏感性和特异性，在正常范围内也不能排除供氧不足。最近一些小型试验表明，使用个体化中心静脉血氧饱和度可以减少输血需求，但对临床结局无影响。

新鲜冰冻血浆（FFP）

新鲜冰冻血浆主要用于提供凝血因子。FFP的主要适应证是大出血，通常与红细胞以1:1或1:1.5的比例输注，直到凝血检测结果出来。其他基于低质量证据的适应证包括：

弥散性血管内凝血（DIC），伴有出血或出血高危因素（如择期手术或侵入性操作）；

在活动性出血的情况下，若无凝血酶原复合物可用，则用于逆转华法林抗凝；

微血管病变（血栓性血小板减少性紫癜、溶血尿毒症综合征）的血浆置换液；

遗传性血管性水肿——FFP含有C1酯酶抑制剂。

没有充分证据支持在危重患者进行低风险侵入性操作前预防性使用FFP来纠正异常凝血检测结果。异常的常规凝血检测结果（PT、APTT）在危重且血流动力学稳定的患者中对出血的预测价值较差，也不能反映晚期肝病患者的真实凝血状态。不建议在择期心脏手术中预防性使用FFP。新鲜冰冻血浆也不应仅用于扩容。

冷沉淀

冷沉淀是英国常用的浓缩纤维蛋白原来源，用于治疗获得性低纤维蛋白原血症。冷沉淀治疗的适应证包括：

临床显著出血且纤维蛋白原水平<1.5 g/L（产科出血<2 g/L）；

术前纤维蛋白原水平<1g/L且有显著出血风险，需综合考虑个人/家族出血史、用药史以及择期手术相关的出血风险；

与溶栓治疗相关的出血；

当纤维蛋白原浓缩物不可用时，用于遗传性低纤维蛋白原血症。

对于FFP和冷沉淀输注，供体和受体的血型应相同。如果患者血型未知，ABO不相合的血浆若具有“低滴度”抗A或抗B活性则可接受。O型成分仅应给予O型受者。任何RhD血型均可输注。新鲜冰冻血浆中含有极少量红细胞基质，RhD阳性血浆输注给RhD阴性个体后发生过敏反应的可能性极低。

纤维蛋白原浓缩物

纤维蛋白原的另一种来源是纤维蛋白原浓缩物。这些产品是从混合供体中提取的，经过巴氏消毒、冻干处理，并经过纯化、病毒灭活及去除白细胞等步骤，使用时无需进行交叉配型。许多欧洲国家已将纤维蛋白原浓缩物作为替代纤维蛋白原的一线疗法。然而，目前尚缺乏纤维蛋白原浓缩物优于冷沉淀的临床证据。最近的一项大型试验发现，在心脏搭桥术后出现临床显著出血和低纤维蛋白原血症的患者中，纤维蛋白原浓缩物与冷沉淀相比具有非劣效性。全球唯一可获得的纤维蛋白原浓缩物是Haemocomplettan/RiaSTAP（CSL Behring，德国马尔堡），在英国仅被批准用于先天性低纤维蛋白原血症。最近，另一种人纤维蛋白原制剂Fibryga（Octapharma Ltd.，英国曼彻斯特）也已上市，并被批准用于治疗手术期间因获得性低纤维蛋白原血症导致的无法控制的严重出血。

血小板

约2/3的血小板用于血液系统恶性肿瘤患者，其次是心脏手术（7%~10%）和重症监护（5%~9%）。血小板是输血反应中最常涉及的成分。根据输血严重危害监测系统（SHOT）的报告，输注一个单位血小板发生发热性非溶血性输血反应和过敏反应的发生率分别为1/14和1/50，而由细菌污染的血小板引起的败血症是所有血液制品中最常见的感染性并发症。

虽然严重的血小板减少症在大出血病例中较为罕见，但血小板输注可用于治疗活动性出血（治疗性）。对于严重出血的患者，尽管缺乏高质量证据支持，建议采用以下实用指南：

维持血小板计数>50×10⁹/L；

对于多发伤、外伤性脑损伤或自发性脑出血患者，维持血小板计数>100×10⁹/L；

输注血小板常用于治疗血小板减少症，以预防出血（预防性）。最近针对危重病新生儿和因抗血小板治疗导致脑出血的成人试验中，对血小板输注在这两种情况下的作用提出了质疑。作为指导，在没有活动性出血的情况下，建议采用以下血小板计数阈值：

中心静脉导管（CVC）置入：20×10⁹/L；

腰椎穿刺：40×10⁹/L；

硬膜外导管置入或拔除：80×10⁹/L；

经皮气管切开术：50×10⁹/L；

大手术：50×10⁹/L；

神经外科手术或眼底手术：100×10⁹/L；

经皮肝穿刺活检：50×10⁹/L（如果血小板计数低于此水平，可考虑经颈静脉活检）；

常规预防：10×10⁹/L（如果存在危险因素，如败血症，可考虑10~20×10⁹/L）。

这些阈值并非基于高质量数据。目前正在进行的一项试验旨在确定危重患者在低出血风险侵入性操作时的最佳血小板输注阈值（NIHR131822）。荷兰最近的一项试验得出结论，在需要放置CVC的严重血小板减少症患者（血小板计数10~50×10⁹/L）中，不输注血小板与更高的出血风险相关。然而，这种风险主要是由血液病患者的锁骨下CVC置入引起，这并不反映英国的常规实践。此外，对于接受重症监护的患者，即使在严重血小板减少症（血小板计数10~19×10⁹/L）的情况下，也没有证据表明出血风险增加。当抗血小板药物尚未停用时，不建议术前进行血小板输注。关于区域麻醉相关操作的具体指导可在其他文献中查阅。

凝血酶原复合物浓缩物

凝血酶原复合物浓缩物（PCC）是从血浆中提取的浓缩物，含有三种或四种维生素K依赖性凝血因子（II、VII、IX、X）。其中还可能含有少量蛋白C、S和抗凝血酶。PCC是通过混合非英国供体的血浆分馏制成的，经过病毒灭活处理，以冻干粉末形式提供，使用前需在无菌水中复溶。常用的PCC产品包括Beriplex（CSL Behring，德国马尔堡）和Octaplex（Octapharma Ltd.，英国曼彻斯特）。PCC不是血型特异性的，通常储存在血库，而不是药房。

PCC的主要适应证是快速逆转维生素K拮抗剂（如华法林）在重大或危及生命的出血（包括颅内出血）中的抗凝作用。它通常在给药后10~30分钟内逆转华法林抗凝。目前支持PCC用于非维生素K拮抗剂相关大出血管理的证据有限。一项评估PCC在心脏手术后活动性出血患者中临床疗效的大型试验正在进行中（NIHR152151）。

推荐的起始剂量为25 IU/kg，但具体剂量可能因当地指南而异。给药后30分钟应检测国际标准化比率（INR），以评估纠正程度。进一步给药的指征应根据临床和实验室对止血效果的评估来决定。由于因子VII的半衰期较短（约6小时），因此必须同时静脉注射5~10 mg维生素K。与PCC使用相关的重大风险包括血栓形成（动脉和静脉）以及过敏/超敏反应。在可能的情况下，应向患者告知这些风险并获得同意。

说明书外的适应证应与血液科医生逐例讨论，包括：

在紧急/急诊手术前逆转直接口服抗凝剂（DOACs，如利伐沙班、阿哌沙班）；

逆转抗凝血酶药物（如阿加曲班、达比加群）的抗凝作用；

治疗不能耐受大量新鲜冰冻血浆（FFP）的非危及生命的出血患者。

大出血

大出血是全球范围内导致死亡和疾病负担的重要原因之一。出血导致的死亡通常发生在受伤后的早期阶段，近60%的死亡发生在受伤后的前3小时内。在资源丰富的环境中，大量输血最常见的指征是大手术（61.2%），其次是创伤（15.4%）。目前的趋势是采用一种基于临床表现的实用型定义，依据成年患者的临床状态（例如收缩压<90 mmHg和/或心率>110次/分钟）及其对复苏的反应来判断。需要注意的是，这些变化在某些患者群体中（例如年龄极小或极大者，或孕妇）可能不明显。恰当且有效的管理需要整合多个因素，包括：识别、沟通、避免创伤诱导的凝血功能障碍、及时输注成分血以及应用确定的治疗手段（如手术）。为了实现出血控制，可能需要通过手术实施损伤控制/近端控制策略。

大出血方案

应在本地制定大出血方案。方案启动后，应立即发放并按方案输注血制品，无需事先获得血液科医师的批准。这些方案应针对特定的临床区域，如急诊科或产房，并设计为包括从床边到实验室的稳健激活和沟通流程。建议在临床和实验室之间采用结构化的沟通方式（例如“情况、背景、评估、建议”）。其激活还应动员相关资源，如临床人员、转运服务、血液加温器、压力输液器和自体血回收设备。明确团队响应的升级机制，并确定具有足够资历和经验的人员担任团队领导（高级麻醉医生）和协调员等关键角色，对于实现与实验室和其他支持服务的联系至关重要。强调需制订“终止输血”方案，因为延迟停用可能导致血液浪费，并阻碍其他实验室和临床服务的恢复。大出血方案应至少每年审查一次，或在指南发生变化或出现新证据需要改变实践时进行审查。

初步复苏

大多数大出血（非产科）复苏包含4单位红细胞和4单位新鲜冰冻血浆（相当于标准成人15~20 ml/kg），也可提供血小板浓缩物。应通过大口径静脉通路输注，或在无法获得大口径静脉通路时通过骨髓内通路进行。

O型红细胞应立即可用，并在出血危及生命时输注。对于有生育潜力的女性（<50岁）、儿童以及性别不明的患者，应优先使用RhD阴性且K抗原阴性的O型红细胞。对于无生育潜力的成人，可使用RhD阳性的O型红细胞。在某些场所（如择期手术/高容量、低灌注），可能仅储存RhD阳性的O型红细胞。尽管输血的可能性较低，但对这些患者选择很重要（即无红细胞抗体的患者）。实验室在收到正确标记的交叉配血样本并被告知紧急输血需求后，应在15至20分钟内迅速提供特定的红细胞。

止血复苏

止血复苏的目标是：恢复和维持正常的组织灌注；维持并定期监测凝血功能；避免低体温、酸中毒和凝血功能障碍的致命三联征。应及时处理电解质异常，如高钾血症和低钙血症（目标是离子钙>1.0 mmol/L）。

目前，随机对照试验的证据尚未显示粘弹性止血检测（VHAs）在临床重要结局上明显优于传统凝血检测，但可能减少围手术期对血液成分的需求。VHAs和传统凝血检测各有其优势和局限性（见“输血前的实验室检测”部分）。也许更重要的是重复检测的过程，以及连续检测结果之间的比较和再评估，而不是单独一次检测结果来指导决策。

院前创伤

重大创伤出血的院前管理

重大创伤性出血的院前管理不断发展。麻醉医师越来越多地参与到这些严重受伤患者的治疗中，这些患者在到达医院之前可能需要气道保护、呼吸支持或输血支持。尽管血制品的使用模式存在差异，但在创伤患者处理中，初次输血的时间可能更为重要。

大约1/4的严重创伤患者会出现凝血功能障碍，通常以凝血酶原时间异常为特征，其死亡率在30%~50%。早期输血被提倡用于治疗和/或减轻创伤诱导的凝血功能障碍。来自美国军方的观察性数据显示，与延迟输血或不输血相比，在受伤后几分钟内进行院前输血可提高24小时和30天的生存率。同样，英国民间数据显示，与单独输注红细胞相比，院前联合输注血浆和红细胞与24小时低死亡率相关。然而，这些研究存在重要的局限性，例如生存者偏差和残留混杂因素。对试验数据的仔细分析表明，死亡率的差异可能与运输时间、运输方式、患者特征（如年龄）、疾病严重程度以及输注的血制品有关。一项大型英国试验（计划招募848例参与者）目前正在评估通过空中救护进行院前全血输注在院前输血治疗严重创伤性出血患者中的应用（ISRTCN23657907）。

纤维蛋白原水平低下（<1.5 g/L）在创伤患者中也很常见，并与不良临床结局相关。CRYOSTAT-2试验将1604例患者随机分配到标准治疗组（即本地大出血方案）或在随机分组后90分钟内、受伤后3小时内给予早期经验性大剂量冷沉淀（相当于6 g纤维蛋白原）。研究发现，两组在28天全因死亡率的主要结局无显著差异。在预先设定的亚组分析中，分配到冷沉淀组的穿透性创伤患者的28天死亡率更高（16.2% vs. 10.0%，比值比（95%CI）1.74（1.20–2.51），P = 0.006），但这一发现的潜在机制尚不清楚。在受伤后3小时内使用氨甲环酸可降低创伤后出血患者和轻中度创伤性脑损伤患者的死亡率。Gruen等人最近报告了一项大型随机对照试验的结果，该试验在创伤系统中评估了院前氨甲环酸在有创伤诱导凝血功能障碍风险的严重创伤患者中的安全性和有效性。研究发现，接受氨甲环酸治疗的患者28天死亡率较低，但在6个月时主要结局（生存且功能预后良好）无差异。

关键原则

早期出血控制：临床处理以出血控制为目标。使用临时止血装置（如压迫、止血带等），随后通过手术或介入治疗控制出血。

血压管理：在活动性出血期间不要试图使血压正常化。通过容量复苏达到较低的可接受血压即可。在已确认或疑似创伤性脑损伤的患者中，若脑损伤是主要问题，则需调整该策略。在无法控制的出血期间，应根据大出血方案进行容量复苏。仅在严重低血压且血制品无法立即获得时使用晶体液。在活动性出血期间应慎用血管活性药物。

创伤患者床旁目标导向的出血管理策略：最初经验性地给予血制品，入院后尽快使用实验室凝血检测或粘弹性止血检测（VHAs）指导治疗。立即给予氨甲环酸（见表4），但若受伤时间超过3小时，则应避免使用，除非通过即时检测发现有持续的高纤溶证据。在控制出血的同时，应按照1:1的比例输注红细胞（RBC）和新鲜冰冻血浆（FFP），以补充循环血量。考虑输注冷沉淀（两份）和血小板（一份成人治疗剂量），直到检测结果稳定或出血得到控制。根据大出血方案输注血小板和冷沉淀。

一旦出血得到控制，血液制品的输注应根据定期的实验室检测和/或VHA结果进行指导。复苏的目标终点包括：pH > 7.2；纠正碱剩余和乳酸水平。

重症监护

贫血常见于危重患者，并与短期和长期不良临床结局相关。在重症监护病房（ICU）中，患者的血红蛋白平均每天下降0.52（标准差0.69）g/L。大约30%~40%的危重患者在ICU住院期间会出现中重度贫血（血红蛋白<90 g/L）。危重患者表现出炎症性贫血的特征，包括铁代谢紊乱、红细胞生成受损和红细胞存活率降低。这些情况通常会因体外循环和/或手术导致的血液稀释和失血而加重。

目前，输注红细胞是治疗危重患者贫血的主要方法。对于大多数患者，包括急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和感染性休克的患者，推荐采用限制性输血阈值（血红蛋白<70 g/L）。然而，对于患有急性冠状动脉综合征或缺血性心脏病的危重患者，最佳输血策略仍存在不确定性（见“红细胞”段落）。患有实体器官和血液系统恶性肿瘤的危重患者通常需要输注血制品。然而，这些患者群体的证据大多来自单中心随机对照试验，目前尚无关于最佳输血阈值的共识。

现有证据不支持在危重患者中常规使用铁剂和/或促红细胞生成素治疗贫血。尽管有研究显示血红蛋白水平有所改善，但该方法并未减少输血或改善临床结局。目前正在开展针对重症康复患者贫血治疗的大型试验。应鼓励采取策略以减少医源性贫血。这些策略包括：使用小容量采血管和避免常规采血，使用血液保存装置，以及合理应用可能导致贫血和/或出血的药物。一项大型随机对照试验发现，在ICU中使用小容量采血管可以在不影响实验室检测结果的情况下减少红细胞输注，这一做法目前已得到国际指南的推荐。

产科

分娩时的出血量评估往往不准确。应尽可能测量累积出血量，使用体积测量法和重量测量法，并在每次分娩后进行评估，以便根据实际出血量而非估计值进行救治。将出血的早期识别纳入明确的产科干预升级计划中，并结合多学科团队的参与，可以减少血制品的使用。一项国际随机对照试验表明，与常规治疗相比，通过校准的出血收集装置早期发现产后出血（PPH），并结合一系列初始应对措施（如子宫按摩、宫缩剂、氨甲环酸、静脉输液、检查和升级干预方案）可显著降低严重PPH、出血死亡和因出血行剖腹手术的风险，同时显示出成本效益。

一旦发现异常出血（阴道分娩后出血>500 ml，剖宫产后出血>1000 ml），产科医生、麻醉医生和高级助产士应立即参与处理。采集血液进行全血细胞计数、凝血功能检测、血型鉴定和筛查，并进行静脉血气检测以快速测定乳酸和血红蛋白水平。乳酸>2 mmol/L是休克的指标，但在复苏前，正常的血红蛋白结果可能会产生误导。持续出血时，每有500 ml出血，应重复检测凝血功能、乳酸和血红蛋白水平，以确保及时处理异常血红蛋白或凝血功能障碍。如果可用，应同时采集配对标本进行粘弹性止血检测（VHA）。如果在剖宫产过程中出现异常出血，建议使用自体血回收技术，并在自体血回输时使用白细胞过滤器。

低纤维蛋白原血症（定义为纤维蛋白原<2 g/L）是PPH中最常见的凝血因子缺陷，发生率在出血1000 ml时为5%，在出血2500 ml时为17%。实验室检测的纤维蛋白原<3 g/L，尤其是<2 g/L且伴有持续出血时，与迅速进展为大出血（>2500 ml）相关。有证据表明，早期识别和治疗低纤维蛋白原血症可以减少从产后出血到大出血的进展。PT和APTT延长较为少见，通常在出血量>4000 ml时才出现延长。孕妇PT和APTT任何超过正常非妊娠范围的延长都可能提示凝血因子耗竭，应及时输注新鲜冰冻血浆（FFP）。严重的早期低纤维蛋白原血症（纤维蛋白原<2 g/L）在出血1000 ml时发生率约为5%，与胎盘早剥、羊水栓塞以及伴有脓毒症和子痫前期的严重出血相关。在任何产科情况下，低纤维蛋白原血症都可能意外发生。在输注红细胞之前，可能需要早期使用冷沉淀或纤维蛋白原浓缩物，并在出血持续时重复给药。

与宫缩乏力或创伤相关的产后出血通常不会导致凝血功能障碍，除非诊断延迟。在大多数情况下，按照方案使用血制品会导致FFP过量输注。如果凝血检测结果未知，则应在输注4单位红细胞后才输注FFP，除非创伤性或宫缩乏力性出血与早期凝血功能障碍的其他原因相关（通过早期凝血功能检测或VHA筛查诊断）。如果凝血结果未知且出血持续，在输注4单位红细胞后，应输注4单位FFP，并维持1:1的红细胞与FFP输注比例，直到凝血功能检测结果明确。最近的一项可行性试验提供了令人鼓舞的临床数据，支持在首次发放的血制品中优先使用冷沉淀而非FFP，但需要进一步确认数据。

除非PPH出血量>5000 ml或血小板计数因其他原因在PPH前<100×10⁹/L，否则很少需要输注血小板。当血小板计数<75×10⁹/L时，应输注血小板。

在产科出血中监测凝血功能很重要，因为凝血功能障碍是不可预测的，在PPH开始时其病因并不总是明确。VHA的潜在优势和局限性已在前面讨论。这些检测可用于所有医院产科环境，其在英国的使用正在增加，据报道已有30个产科单位常规使用，另有36个产科单位计划作为一项分阶段随机对照试验的一部分使用（NIHR152057）。实验室和VHA结果需结合临床情况解读，应侧重于纤维蛋白原测定，并优先使用纤维蛋白原浓缩物或冷沉淀进行替代。如果出血持续，应重复检测；如果出血已停止，则应停止输注血制品。高纤溶在早期PPH中较为常见。氨甲环酸可减少总失血量，应在识别PPH（阴道分娩后>500 ml，剖宫产后>1000 ml）时使用（见表4）。

表4 不同临床情况下氨甲环酸推荐剂量

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儿科

指导儿童手术中血制品使用的证据有限，通常是从成人实践中推断而来。输血严重危害监测系统（SHOT）已发现儿童接受血制品输注时严重不良事件的发生率更高。儿童的输血与成人输血基本相同，只是输注剂量有所不同。儿童血红蛋白浓度的正常范围见表5。对于3个月以上的儿童，限制性红细胞输血阈值（<70 g/L）是合适的。较高的输血阈值通常适用于新生儿和先天性心脏病患儿。虽然阈值尚未明确界定，但有证据表明，适度限制性阈值可以减少这些患者的输血量，且不会对结局产生不良影响。对于病情危重、血流动力学稳定且无出血的儿童，建议维持血红蛋白>70 g/L，包括在氧供受限的情况下（例如感染性休克、急性创伤性脑损伤和心脏手术后）。新生儿应接受新生儿专用的血制品，包括巨细胞病毒阴性的血制品。

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需要的输血量应根据患儿的体型进行调整。推荐儿童输血按容量而非单位数开具处方。术前单次输注10 ml/kg红细胞可使血红蛋白水平提高约20 g/L。常用的红细胞输注量计算公式如下：

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其他血制品应按以下容量给予：

冷沉淀：5~10 ml/kg

血小板：10~20 ml/kg

新鲜冰冻血浆（FFP）：10~15 ml/kg

纤维蛋白原浓缩物：70 mg/kg（最大2 g）；在严重出血（伴有低纤维蛋白原血症）的情况下，剂量可增加至100 mg/kg，最大量已有使用>2 g的报道。

氨甲环酸应用于可能伴有大出血的儿童重大手术，如心脏手术、严重脊柱侧弯手术和颅缝早闭手术，是不同临床情况血液管理干预的一部分（见表4）。作为大出血治疗方案的一部分，氨甲环酸也可用于重大创伤性出血。氨甲环酸的剂量尚不确定，其他给药方案（包括更高的输注速率）也是可接受的，并且目前也在使用。对于>12岁的儿童，应给予成人剂量。

心脏手术

贫血与心脏手术患者不良结局相关。在病因诊断明确和适当治疗之前，不应对贫血患者进行择期心脏手术。有关术前贫血诊断和治疗的详细指导见参考文献。

来自8项随机对照试验的汇总数据显示，与自由输血策略相比，限制性红细胞输血策略对临床重要结局无显著影响。75 g/L的输血阈值是合理的，因为这是大多数纳入试验中使用的阈值。乳酸、脑部近红外光谱监测值和中心静脉血氧饱和度等氧输送指标可用于指导更个性化的输血策略。患者血液管理指南应在整个治疗过程中实施。建议在心脏手术中常规使用自体血回收技术以减少术中失血和红细胞输注。

一项对12项研究的荟萃分析报道，持续抗血小板治疗（如阿司匹林、氯吡格雷）直至心脏手术时与出血量增加相关，但因出血而再次手术的风险较低。表明在支架血栓形成风险高的患者中，这种做法是可以接受的。因此，停止抗血小板治疗应在权衡每个患者的风险与收益比后进行。

体外循环的注意事项

血液与异物表面相互作用会导致凝血功能紊乱、稀释性低纤维蛋白原血症和血小板功能障碍。灌注师应尽量减少术中红细胞输注，因为其与发病率和死亡率增加相关。目前尚无固定的血红蛋白水平用于指导输血决策，但血红蛋白<75 g/L在临床上是可以接受的。在灌注方面，CDI 500（Terumo UK Ltd.，英国坎伯利）等将监测系统集成到回路中，能够密切关注静脉饱和度和氧输送等因素，从而改善血液管理和保护。微型化体外循环回路可以减轻体外循环导致的炎症反应，改善血液稀释，减少输血需求。在成人和儿童心脏手术中，体外循环期间的常规超滤可以去除多余容量并提高红细胞压积。此外，改良超滤（更常在儿童体外循环结束后进行）不仅可以提高红细胞压积，还可以改善肺顺应性。

当患者由于宗教或其他信仰而不愿接受同种异体血液时，应进行个体化讨论，以确定患者可接受的方案。自体血回收技术常用于手术中处理患者自身的血液。逆行自体预充（通过移除部分预充液体）已被证明比其他方法（如急性等容性血液稀释）更能减少体外循环中的输血需求。

胃肠道出血

急性上消化道出血较为常见，估计发病率为134 /10万，相当于大约每6分钟出现1例。最常见的病因包括消化系统溃疡、食管胃底静脉曲张和恶性肿瘤。尽管医疗技术不断进步，过去二十年中其死亡率仍高达10%。初始处理包括：对于血流动力学不稳定的患者进行液体复苏、输血支持、风险分层、药物治疗（例如对于疑似肝硬化/静脉曲张出血的患者使用特利加压素）以及及时进行内镜检查或介入放射学检查。由于患者持续呕血以及意识和呼吸状态的改变，麻醉医师经常参与这些患者的气道保护。

高质量证据推荐的输血阈值为70 g/L，目标为70~100 g/L。对于患有心血管疾病的患者，应考虑更高的阈值。氨甲环酸在胃肠道出血中的作用最近受到质疑，一项大型试验的结果显示，氨甲环酸并未降低死亡率，反而增加了静脉血栓形成的风险。因此，不建议在此情况下使用氨甲环酸。关于胃肠道出血患者凝血功能障碍变化的数据有限，常规凝血检测（例如PT、INR）结果在预测出血方面的作用有限，尤其是在肝病患者中。对于活动性出血/血流动力学不稳定的患者，建议遵循标准大出血方案并转诊至重症监护病房。

下消化道出血的发生率逐渐增加，占急诊外科转诊的3%，住院死亡率为3.4%，而在已经住院的患者中，下消化道出血的死亡率上升至18%。在英国，下消化道出血的最常见原因是憩室疾病，其次是良性肛肠疾病（例如肛裂、痔疮和直肠溃疡）。其处理包括风险分层、诊断和治疗出血的干预措施（例如结肠镜检查、介入放射学、内镜治疗和手术）、在危及生命的出血中逆转抗凝治疗以及输血支持。近1/3的下消化道出血患者会接受红细胞输注，但其中高达80%的输血可能是不适当或不必要的。关于红细胞输注阈值的证据有限，没有随机对照试验数据。因此，建议采用与上消化道出血患者类似的阈值。

影响凝血的药物

抗凝剂

许多患者服用抗凝剂或抗血小板药物以预防血栓形成。越来越多的患者服用直接口服抗凝剂（DOACs），而不是华法林。对于这类药物，在围手术期管理时，需要平衡出血风险与血栓形成风险。有两种评分系统可用于量化非瓣膜性房颤患者抗凝治疗的血栓形成风险（CHA₂DS₂-VASc）和出血风险（HAS-BLED）。

直接口服抗凝剂

与华法林相比，直接口服抗凝剂（DOACs）具有更可预测的药代动力学特性、更快的起效速度和更短的半衰期，且不需要频繁监测血浆水平。目前有四种药物可用——三种抗Xa药物（阿哌沙班、艾多沙班和利伐沙班）和一种直接凝血酶抑制剂（达比加群）。这些药物用于：心房颤动患者的治疗；脑卒中和短暂性脑缺血发作后的治疗；静脉血栓栓塞的预防和治疗。在这些情况下，直接口服抗凝剂的使用频率已超过华法林。然而，基于随机对照试验数据，与华法林治疗相比，这些药物在使用时血栓栓塞并发症的发生率更高，因此不建议在机械（金属）心脏瓣膜患者中使用。

服用DOACs患者的围手术期管理基于药物的半衰期和患者的肾功能。这需要结合拟行手术的出血风险以及患者个体的血栓和出血风险因素（见图1）。如果不能排除抗凝作用，则应避免使用椎管内麻醉。除高危患者外，通常不需要桥接抗凝（通常使用低分子量肝素）。高危患者包括：近期（<3个月，尤其是1个月）有肺动脉栓塞或深静脉血栓形成病史；严重血栓形成倾向（蛋白C、蛋白S或抗凝血酶缺乏）；抗磷脂抗体；或与高血栓栓塞风险相关的活动性癌症。

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图1直接口服抗凝剂围术期管理

急诊手术

对于术前服用DOACs的患者，不应常规使用凝血酶原复合物浓缩物（PCC）。Andexanet α和Idarucizumab是靶向逆转药物。Andexanet α是一种修饰的重组非活性人类凝血因子Xa，可结合并隔离因子Xa抑制剂。在出血风险显著的急诊侵入性操作和手术前，应使用Andexanet α逆转阿哌沙班、利伐沙班或艾多沙班的作用。它还结合组织因子途径抑制剂，降低其活性，从而增加凝血酶的生成。队列研究报告显示，在治疗后的前30天内血栓事件的发生率约为10%。然而，当在Andexanet α治疗后30天内开始任何形式的抗凝治疗时，未报告血栓事件。这一发现支持在这些患者发生大出血后，一旦安全，应尽快恢复抗凝治疗。

目前Andexanet α的适应证包括：治疗严重胃肠道出血；血肿受限的颅内出血。然而，由于Andexanet α可以逆转肝素的抗凝作用，因此不建议在需要一定程度抗凝的手术患者中使用（例如需要体外循环和非心脏血管手术的患者）。

Idarucizumab是达比加群的特异性拮抗剂，可快速逆转达比加群的作用。目前正在开发的新药包括Ciraparantag，它与肝素、低分子量肝素和DOACs非共价结合，目前正在进行早期临床试验。

华法林

华法林的半衰期约为36小时，因此应在择期手术前5天停用，以确保凝血功能恢复正常。手术前一天应测量国际标准化比率（INR）。如果血栓形成风险较高，可以使用桥接抗凝来降低血栓风险，但需注意，在使用华法林治疗心房颤动的患者中，桥接的益处尚未得到充分证实，且可能增加围手术期出血风险。

是否需要桥接抗凝应根据个体情况决定，特别是对于使用华法林治疗机械心脏瓣膜的患者。需要考虑瓣膜类型（双叶瓣与笼球瓣及倾斜碟瓣）、瓣膜位置（主动脉瓣与二尖瓣）以及患者的风险因素（如既往脑卒中或短暂性脑缺血发作、心房颤动）。一般情况下，所有机械心脏瓣膜患者（无其他危险因素的双叶主动脉瓣患者除外）都应接受桥接抗凝。

对于急性静脉血栓栓塞（VTE）患者，若不进行抗凝治疗，前3个月内复发的风险非常高，而手术会进一步增加复发风险。因此，应考虑桥接抗凝（见表6）。如果患者距离急性事件已超过3个月，复发风险显著降低，术后预防性使用低分子量肝素（LMWH）通常就足够了。对于心房颤动（AF）患者，可使用CHA₂DS₂-VASc评分来预测脑卒中风险，并帮助确定哪些患者可能从桥接抗凝中获益。CHA₂DS₂-VASc评分≤4且在过去3个月内未发生脑卒中或短暂性脑缺血发作的AF患者，通常不需要桥接抗凝。而那些在过去3个月内发生过脑卒中或短暂性脑缺血发作，或存在3种以上风险因素（如高血压、年龄>75岁、糖尿病或心力衰竭）的患者，则应考虑桥接抗凝。

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急诊手术

如果手术可以等待6~8小时，则可以静脉注射5 mg维生素K（phytomenadione）来恢复凝血因子功能，尽管这可能使患者在随后几天内无法继续使用华法林；如果无法注射维生素K，则可以使用25~50 iu/kg的凝血酶原复合物浓缩物（PCC）来逆转抗凝。

抗血小板药物

抗血小板药物主要用于心血管疾病的二级预防。患者可能单独使用或联合使用双重抗血小板治疗（DAPT），通常在急性冠状动脉综合征或冠状动脉支架植入术后使用。阿司匹林通过抑制血栓素的生成发挥作用。如果单独使用，大多数手术可在术前一天继续使用，因为大多数证据表明这不会增加出血风险，但出血风险特别高的手术或在密闭空间（如脑、眼底、椎管内）进行的手术除外，这些情况下应在手术前5天停用。ADP受体（P2Y₁₂）拮抗剂（包括氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛）应在术前5~7天停用。如果患者因紧急或急诊手术需要进行体外循环，应考虑使用血液吸附滤器。

冠状动脉支架患者行非心脏手术的抗血小板药物

对于体内有冠状动脉支架的患者，这些药物的管理更具挑战性。建议在裸金属支架植入后至少使用4周的双重抗血小板治疗，药物洗脱支架植入后则需使用12个月。随着时间推移，围手术期心脏不良事件的风险会逐渐降低。对于出血风险极低的手术，可以在不停用DAPT的情况下进行。对于低血栓风险患者、低出血风险手术，可以停用ADP受体拮抗剂（术前5~7天），同时继续使用阿司匹林。

理想情况下，对于血栓形成风险高的患者（支架植入后6个月内），应推迟择期手术，直至风险降低。如果无法推迟，则应在继续使用阿司匹林的情况下进行手术，同时暂时停用ADP受体拮抗剂。在停用ADP受体拮抗剂期间，也可以考虑在心内科会诊的情况下，使用胃肠外短效糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（如替罗非班或依替巴肽）进行桥接。

急诊手术

急诊手术的处理取决于抗血小板药物的类型以及最后一次服药的时间。输注血小板已被证明可以改善凝血功能。血小板功能检测可能有助于确定血小板抑制的程度。如果在7天内使用过ADP拮抗剂，则应避免椎管内麻醉，尽管阿司匹林通常被认为可以继续使用。

减少失血的药物

氨甲环酸

氨甲环酸是赖氨酸的合成衍生物，通过抑制纤溶酶原激活来抑制纤维蛋白溶解。已被证明在大多数外科手术时（包括心脏手术、重大非心脏手术、重大创伤和产后出血）可减少出血。一项包含216项试验（125,550例参与者）的荟萃分析发现，没有证据表明使用氨甲环酸会增加血栓栓塞并发症的风险，支持了该药物的总体安全性。最近，另一项针对非心脏手术患者的荟萃分析（191项随机对照试验，40,621例参与者）也发现，使用氨甲环酸并未增加30天内心血管血栓栓塞并发症、癫痫发作或死亡的风险。表4提供了不同临床适应证的建议剂量方案。在大量血尿（存在输尿管梗阻风险）和服用口服避孕药（血栓风险）的患者中应谨慎使用氨甲环酸，禁用于弥散性血管内凝血患者。

抑肽酶

抑肽酶是一种丝氨酸蛋白酶抑制剂，曾广泛用于心脏手术中作为抗纤溶药物以减少患者出血。由于安全原因，它于2008年从欧洲市场撤出，但在2012年重新引入，许可范围变小，仅限于高风险患者的单根冠状动脉旁路移植术。然而，在临床实践中，其主要用途似乎超出了其许可范围，主要用于在重大心脏手术中可能出血的患者，如急性主动脉夹层和感染性心内膜炎患者的手术。观察性研究表明，在高风险心脏手术中，抑肽酶与大出血发生率以及死亡率降低相关，但在低中危风险患者中则无此相关性。

去氨加压素

去氨加压素（DDAVP，1-脱氨-8-D-精氨酸加压素）是一种促止血药物，常用于遗传性出血性疾病患者。去氨加压素通过刺激内皮细胞释放血管性血友病因子（vWF），使vWF通过GP1b受体将血小板与胶原结合，并通过GPIIb/IIIa受体与其他血小板结合。其被认为是血小板输注的替代方法。对于获得性或遗传性vWF缺乏的手术患者，可考虑使用去氨加压素0.3 μg/kg。

去氨加压素可能使接受心脏手术的患者失血量小幅减少，输注的红细胞量也有所降低。然而，这些差异不太可能具有临床意义。可能从去氨加压素中获益的患者包括那些因体外循环或心脏手术前接受抗血小板治疗而出现血小板功能障碍的患者，但证据等级较低。一项小型随机对照试验发现，在危重患者中，去氨加压素对提高vWF水平或其他止血标志物的作用较低。

在因抗血小板药物而发生颅内出血的患者中，一项多中心试验显示去氨加压素的可行性和安全性，但需要进一步的证实性数据。

五、讨论

这些指南是基于目前可获得的最佳证据和多名务实专家共识制定的。随着越来越多的随机对照试验评估红细胞和血小板的不同输注阈值，这些研究将继续为成人和儿童在各种临床状况下的最佳实践提供信息。良好的输血规范不应仅依赖于血红蛋白阈值，还应结合临床背景、患者合并症、临床体征和症状、出血速度以及患者偏好。

大出血是外科患者死亡的重要原因，是围手术期心搏骤停的首要原因。参与围手术期大出血风险患者的医疗专业人员还应了解目前可用的预防和治疗方案。高质量的证据支持氨甲环酸在预防手术出血中的安全性和有效性，但根据2023年NHS国家比较审计，约1/3可能符合接受氨甲环酸治疗的患者并未接受该治疗。在某些外科专业（例如血管外科）中，氨甲环酸的使用率特别低。《感染血液调查报告》的建议包括将氨甲环酸加入手术清单，要求医疗主任向其董事会和信托基金首席执行官报告其使用情况，并要求董事会每年向NHS England报告符合条件的手术中氨甲环酸的使用百分比（应超过80%）。

该指南存在局限性。只对数据进行了定性分析，未进行任何统计分析。某些建议是基于其他机构制定的指南。本指南可能不适用于其他医疗系统，但其目标是制定一个以英国为中心的指南。

总之，制定了本项多学科指南，旨在提高输血的安全性和预防大出血。鉴于围手术期出血和输血的证据基础的动态性，未来的工作应侧重于将临床试验和临床指南的发现快速整合到临床实践中，并减少实践中不必要的差异。

麻海新知·述评

该指南的发布在围手术期血液管理领域迈出了重要一步，其多学科协作、循证推荐与技术创新为临床实践提供了有力工具。尽管指南以RCT为主，但部分推荐仍依赖观察性研究或专家共识。例如：血小板输注阈值（如神经外科>100×10⁹/L）缺乏高质量证据支持；儿童输血策略多源于成人数据外推，此类推荐可能在实际应用中引发争议。指南以英国医疗体系为背景，部分建议（如O型血即时供应、细胞回收技术普及）可能在资源有限地区难以实施。未来研究应聚焦于填补证据空白、推动技术标准化，并强化以患者为中心的个体化管理。唯有通过持续的科学探索与全球协作，才能实现“安全输血、精准输血”的终极目标，最终改善患者预后并优化医疗资源利用。

编译：郭敏娜

审校：范晓华

原始文献：

Shah A, Klein AA, Agarwal S, Lindley A, Ahmed A, Dowling K, Jackson E, Das S, Raviraj D, Collis R, Sharrock A, Stanworth SJ, Moor P. Association of Anaesthetists guidelines: the use of blood components and their alternatives. Anaesthesia. 2025 Apr;80(4):425-447. Doi: 10.1111/anae.16542.

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[医学指南] 英国麻醉医师协会指南：血制品及血液替代品的管理（2025年）

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