“醉”译献 | 清醒气管插管的镇静：一项系统评价和网络荟萃分析

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清醒气管插管的镇静：一项系统评价和网络荟萃分析

嘉兴市第二医院麻醉科  译审

前言

预计有困难气道的患者在全身麻醉下进行气道管理时面临并发症的风险。困难气道学会（DAS）建议，对于这些患者，应考虑进行清醒气管插管（ATI）。ATI的关键原则包括氧合、气道的局部麻醉、操作过程以及镇静。虽然镇静对于ATI并非必需，但谨慎使用最小镇静可以减少焦虑和不适，提供遗忘效应并增加操作耐受性。然而，镇静操作的副作用包括低通气、气道阻塞、氧饱和度下降和心血管不稳定。因此，适当选择药物方案对于确保ATI的安全性和有效性至关重要。

已经有多种镇静策略被应用于提高安全性并提供足够的效果。然而，临床医生对于使用哪些药物仍然不确定，DAS指南也强调可以使用多种策略。一些研究尝试汇总现有证据，但每项研究存在显著的局限性。有些仅提供定性汇总，因此相关结果的客观评估对于临床医生的解释存在困难。其他研究仅评估了一个或两个单一药物，忽略了可用药物和药物组合的异质性。Cabrini等人的研究将镇静策略与局部麻醉技术结合起来，并进行了配对荟萃分析，尽管研究数量有限，但他们指出了右美托咪定的益处。然而，影响患者体验的结果未得到优先考虑，如气管插管的成功率和完成插管的时间。因此，需要在这种异质性的背景下对现有证据进行定量综合分析。

我们进行了一项系统评价和网络荟萃分析，旨在确定最可能与成功ATI、最短插管时间相关且无不良后果的镇静技术。

方法

这项系统评价和网络荟萃分析按照PRISMA-NMA（网络荟萃分析）推荐的标准进行报告。

我们检索了任何临床环境下进行ATI的成人患者的随机对照试验，适应症不限。主要结局包括：气管插管的总体成功率、气管插管所需时间和动脉氧饱和度下降的发生率（每项研究定义的具体标准）。其他结局包括：是否需要额外镇静（作为主要镇静技术的附加镇静）；进行纤维支气管镜所需时间；首次插管成功率；以及心血管不良事件的发生率（如心动过缓、心动过速、低血压、高血压和心律失常）。包括了通过鼻腔或口腔进行的清醒气管插管，且氧合、局部麻醉或操作方法不影响纳入标准。未发表的英文文献或未报告相关结局的研究不纳入。

我们检索了Embase、MEDLINE、PubMed和Cochrane CENTRAL数据库，并通过手工检索纳入研究的参考文献进行补充。数据库检索的时间范围为自数据库建立至2021年11月10日，搜索在2023年9月23日进行了更新。使用与ATI、气管插管和镇静相关的搜索词，并结合布尔运算符（在线补充信息附录S1）。我们使用Mendeley Desktop（Elsevier，阿姆斯特丹，荷兰）进行去重，随后导入Rayyan软件进行标题、摘要和全文筛选，按我们的纳入标准由两位作者（SE，JJ）独立完成。对于不确定的情况，由第三位评审者（KE）裁定。数据由两位作者（SE，JJ）提取，并录入标准化的Microsoft Excel电子表格（Microsoft，Inc.，美国华盛顿州雷蒙德）。另外两位作者（ND，KE）对提取的数据进行了验证。

收集的数据包括研究的基本情况、患者特征、清醒插管的适应症、进行ATI的临床镇静方法、镇静团队成员、气道操作员的经验和结局。采用Cochrane风险偏倚（RoB）2工具进行偏倚风险评估。数据随后由一位作者转录到Stata（版本16.1，StataCorp LLC，美国德克萨斯州学院站）中，并由另一位作者进行了交叉检查。

我们计划在特定结局上，如果可以通过直接比较将两个以上不同的镇静方案连接成网络，则使用频率学统计方法进行网络荟萃分析。每个进行网络荟萃分析的结局将生成网络图，图中节点代表干预措施，连接线代表这些干预措施之间的直接比较，节点的大小和线条的宽度与所涉及的数据量相关。每项结局的总结均值（标准差）数据将提供。间接比较将通过直接比较的数学推导得出，使用共同对照者进行比较。重要的是，我们通过局部分离直接与间接证据的方法和全局设计-治疗互动检验来确认直接与间接估计之间的一致性。如果未能确认一致性，则不进行网络荟萃分析。通过网络联赛表呈现干预措施的直接与间接比较结果。表格中将呈现连续性结局的均差或二项式结局的比值比及其置信区间。在不严重存在不确定性的情况下，按结果对干预措施进行排序。

结局的证据质量由两位作者（ND，KE）根据GRADE系统评估，使用网络荟萃分析的信心（CINeMA）软件（瑞士伯尔尼大学社会与预防医学研究所）进行分析。五个领域，包括：局限性、间接性、不确定性、不一致性和发表偏倚，将进行严重性评估。如果任何领域存在严重性问题，则证据质量将被降级。我们通过比较调整漏斗图和Egger线性回归检验评估发表偏倚。如果在这些领域中存在严重性问题，则证据质量将被降级。

结果

经过筛选，共纳入48项试验，涉及2837名患者，药物种类包括：阿芬太尼；右美托咪定与芬太尼联合使用；地西泮；地西泮与阿芬太尼联合使用；芬太尼与氯胺酮联合使用；硫酸镁；咪达唑仑与可乐定联合使用；咪达唑仑、芬太尼与氯胺酮联合使用；咪达唑仑、芬太尼与丙泊酚联合使用；咪达唑仑、芬太尼与瑞芬太尼联合使用；咪达唑仑与瑞芬太尼联合使用；咪达唑仑与舒芬太尼联合使用；纳布啡；局部右美托咪定与丙泊酚联合使用；瑞芬太尼与丙泊酚联合使用；舒芬太尼；芬太尼与丙泊酚联合使用；氯胺酮与丙泊酚联合使用；咪达唑仑与丙泊酚联合使用；右美托咪定与氯胺酮联合使用；右美托咪定与丙泊酚联合使用；咪达唑仑与右美托咪定联合使用；安慰剂；芬太尼；咪达唑仑与芬太尼联合使用；丙泊酚；瑞芬太尼；右美托咪定。

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