machaostupid的YAO&ARTUSIO麻醉学读书日记

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第三十六章 糖尿病
1型糖尿病的病因是：胰腺β细胞衰竭和胰岛素缺乏，2型糖尿病的病因是：胰岛素抵抗和糖异生增加及胰岛素缺乏。

心肌梗死是老年糖尿病患者最主要的死因。糖尿病的长期并发症是慢性高血糖所致的终末器官病变。1型糖尿病患者的死亡率比普通人高5倍，2型糖尿病患者的死亡率是普通人2倍。

健康人静脉注射和皮下注射普通胰岛素的起效时间分别是15min和30min,静脉注射普通胰岛素的达峰时间为：2小时，作用可维持6~8小时。

快速起效型（门冬胰岛素）起效时间：15~30min,达峰时间：30~90min,时效：3~4h
短时效型（普通胰岛素）起效时间：30~60min,达峰时间：2~4h，时效：4~10h
中时效型（NPH中性精蛋白锌胰岛素缓慢型）起效时间：1~4h，达峰时间：4~12h,时效：12~24h
特慢胰岛素锌混悬液：起效时间1~2h,达峰时间：8~20h,时效：24~30h
甘精胰岛素：起效时间：1h,达峰时间：3~20h,时效：24h

二甲双胍已成功地与新型磺脲类药物如格列苯脲联合使用，但二甲双胍可导致乳酸酸中毒，因此不能用于肾衰竭患者，新型磺脲类药物时效更长，且发生低血糖的概率更低，但一旦发生低血糖则十分严重且持续时间长。低血糖是致命性的。

通过监测糖化血红蛋白、血红蛋白A1C（HbA1C）来监测血糖控制的远期效果，HbA1C反映了过去6周内的血糖水平，最高可升至20%。

糖尿病酮症酸中毒是由于胰岛素的绝对或相对不足，导致血中酮体堆积而发生的内科急症，主要的代谢紊乱有高血糖、糖尿、细胞内脱水、酸中毒和电解质紊乱。通常，严重的患者血酮体大于7mmol/L,PH小于7.25。最主要的治疗包括补液、给予胰岛素、碳酸氢盐和补钾。

血糖快速下降可导致脑水肿。

非酮症高渗性昏迷是一种严重脱水的综合征，通常发生于2型糖尿病患者。当患者饮水量不足以补充因糖尿导致的尿量丢失时发生非酮症高渗性昏迷。表现为“血糖极度升高、高渗状态、血容量不足和意识状态的改变。最主要的治疗是迅速静脉补充足量液体。给予胰岛素，输注葡萄糖和补钾也是必要的。

术前评估:心电图、尿糖、酮体、全血细胞计数、电解质、尿素氮、血气、患者最后一次的进食情况和注射胰岛素的剂量。

糖尿病自主神经病变的表现：无汗、过早的饱腹感、体位性低血压、胃反流及深吸气时脉搏无变化。

每小时给予小剂量胰岛素（静脉给予5~10U）或使用输液泵持续输注胰岛素1~2U/h，每小时测定一次血糖、尿糖、酮体以指导胰岛素的使用。

未使用胰岛素的2型糖尿病患者，术日晨不给口服降糖药，大多数手术中不需要静脉输注含糖液体。二甲双胍应用至术前24小时。输注乳酸林格液易发生高血糖。推荐术日晨要测定血糖。对于当日安排较晚的择期手术患者，麻醉前要再次测定血糖。使用胰岛素的患者接受时间大于2小时的手术，同时输注葡萄糖和胰岛素可能对患者有益。成人葡萄糖的输注速度为：5~10g/h,胰岛素从1U/h开始输注。术中每1~2小时测定一次血糖。

对于术中高血糖应静脉给予普通胰岛素。单次静脉注射小剂量胰岛素（最大10U）效果肯定。

在糖尿病患者中，脓毒症和动脉粥样硬化相关并发症是首位死因。

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    只是自己的读书笔记，没有啥子技术含量的，谢谢观赏！

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第三十九章 腹腔镜手术
腹腔镜下盆腔淋巴结活检可以经腹完成，也可以直接在腹膜外完成。

腹腔镜下盆腔淋巴结活检已被运用于前列腺、膀胱、输尿管、睾丸和阴茎等癌症。

腹腔镜影响患者生理状态的三个主要因素是：二氧化碳和高碳酸血症，腹腔压力和体积增大。

腹腔镜优点：无肌肉断裂、失血少、术后疼痛和肠梗阻发生率低、住院和恢复时间短。上腹部手术术后呼吸肌恢复速度增快、伤口感染和伤口裂开发生率低。

开腹胆囊切除术上腹部的切口，可以引起术后肺功能严重受限。膈肌反射改变和切口疼痛，导致显著的膈肌功能障碍。肺功能和功能残气量可较术前减少20%~40%，直到术后2~3天才会恢复正常。而腹腔镜使肺功能和功能残气量的减少程度和术后肠梗阻的发生率大为减少。

将200ml二氧化碳直接注入外周静脉一般也不会死，但是，注入20ml空气则足以致命。

灌注较慢的组织，主要为脂肪和骨骼，其储存二氧化碳的能力最强。与氧气的快速变化不同，二氧化碳达到平衡会更慢。

术前访视：是否存在意识不清、短促呼吸、脊柱后凸、体重分布情况、运动耐量变化、咳嗽、近期上呼吸道感染情况。

充气压力不应超过12~15mmHg

限制性肺疾病患者，用力肺活量常减低，阻塞性肺疾病患者，表现为1秒用力呼气量减低。

肥胖会加剧腹内压增高、隆突上移和气压伤。

基本检查：全血细胞计数、尿常规、凝血功能、心电图、血型、血液筛查、电解质、生化、肾功能（血尿素氮、肌酐）。术前胸片如发现肺大泡不宜行腹腔镜手术，因为手术需要增加潮气量，并使胸腔内压力升高。

术前告知患者：术后可能出现肩部牵涉性疼痛。出现以下特殊情况时需要紧急开腹：出血、器官穿孔、因解剖或技术原因致手术难以进行。

术中患者可以使用抗血栓弹力袜、在头低脚高位时使用托肩带。有必要插入胃管，持续间断吸引，因为二氧化碳会不断弥散进入胃，并使胃膨胀。定时检测皮肤颜色、皮肤张力、毛细血管充盈情况，因为它们的变化可能会很突然。腹腔镜手术中特别是高碳酸血症时，头、颈和上胸部的低垂受压部位会呈紫色。定时检查上胸壁是否有皮下气肿。

即使液体量比较充足，当气腹致腹腔压力接近或超过15mmHg时，常会发生少尿，而在腹腔压力快速降低时，常会发生多尿。

计算腹腔镜手术中液体需要量时，要牢记：“第三间隙液体量”较开腹手术要少得多，没有蒸发所致的液体丢失，腹腔内残留盐水量（外科冲洗所用）应该计入最后总的液体入量。气腹结束后，尿量往往立即增多，肾功能也迅速恢复正常。

第三间隙包括腹腔（腹水）、胸腔（胸腔积液）、肠腔内间隙、滑膜以及眼球前房。

二氧化碳与一氧化氮一样可弥散进入胃。

腹腔镜手术后颈4神经支配的皮区的疼痛，可能就是膈神经损伤导致的牵涉痛。膈神经对牵拉很敏感，神经牵拉20％就会导致神经内血管闭塞及缺血。

大多数医院使用CO2气体来产生气腹，CO2经腹膜吸收后在局部组织内造成的酸性环境会对膈神经产生损伤，并造成全身的呼吸性酸中毒。使用CO2气腹，腹腔内pH值在手术结束时为6.0，术后一天上升至6.4-6.7，术后第二天升至6.8-6.9，之后恢复至7.0。

在腹腔镜手术中使用的二氧化碳充气速度为2.5L/min时，与7.5L/ml的充气速度相比，术后肩部疼痛的发生率明显减少，而且程度轻，但并没有因为充气速度慢而使手术时间延长。

手术时，尽可能用较小的腹壁切口手术，如用3个5mm trochar的术后疼痛明显轻于常用的2个 10mm trochar加1个5mm trochar。

腹腔充气时可能会出现迷走反射、气管痉挛、心动过缓甚至心脏停搏，多见青年女性。

二氧化碳分压急剧升高的原因：1、基础心肺疾病2、腹腔压力大于15mmHg3、皮下气肿（就算手术结束，关闭二氧化碳，但皮下的二氧化碳依然在吸收入血，造成血液中二氧化碳分压高的问题持续不能解决）4、气体位于腹膜后而不是进入腹腔5、手术时间过长

呼吸暂停患者二氧化碳分压的上升速度为每分钟3~6mmHg。

当气腹压力达到20~30mmHg时，由于压力作用于下腔静脉，可造成回心血量减少，表现为各项监测指标下降。

高碳酸血症可引起颅内压增高，原因可能继发于脑血管扩张。但过度通气并不能使增加的颅内压降低，除非先将升高的腹内压降低。

腹腔镜少尿多认为高碳酸血症和腹腔内压力增加引起神经体液的变化。交感神经刺激导致儿茶酚胺释放增加，使血液分流进入肾上腺素髓质，肾皮质血流减少，入球小动脉收缩，肾小球滤过率减低。

气栓可能同时出现低血压、缺氧、发绀、心脏停搏。如果气体容积较大，在心前区听诊或采用食管听诊器可听到车轮碾过的声音。检测气栓的最敏感的方法包括心脏彩超、经食管超声。经中心静脉导管抽出泡沫样血液是诊断气栓的依据。

气栓处理：1、吸入氧浓度增至1.0 。2、增加通气频率和通气量，呼气末正压通气（PEEP）3、左侧卧位 头低脚高位 以防止气栓阻塞肺动脉流出道，造成右室功能衰竭。

一定压力下的二氧化碳可通过先天通路（如食管周围裂孔）或膈肌缺损裂口进入胸腔和心包。

在COPD和肺大泡的患者中，大潮气量及高呼吸频率通气尤为危险，因为呼气时间不充分会增加肺泡中的气体潴留。

如果患者发生水肿、静脉充血及头颈部青紫，需推迟拔管时间，防止舌体水肿和肺水肿，将病人置于头高位和利尿直至结膜水肿消退。

气腹引起的并发症：肠缺血、大网膜或肠内疝、胃反流、下腔静脉受压、静脉回流减少、下肢静脉血液瘀滞、低血压、胸腔内压力增加、纵膈和皮下气肿、气胸、气压伤、二氧化碳气栓、肺不张、恶心呕吐、腹膜牵拉引起迷走神经兴奋导致的心动过缓、脑室腹腔分流障碍、颈肩部疼痛。

二氧化碳引起的并发症：高碳酸血症、酸中毒、交感肾上腺兴奋性增加、高血压、心动过速、颅内压增高、气栓。

垂头仰卧位的并发症：头颈部静脉淤血、静脉压增加、颅内压增加、视网膜出血、视网膜剥离、眼内压增加、青光眼、结膜水肿、喉头水肿、气道阻塞和闭塞、臂丛神经损伤。

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第十九章 小肠梗阻

最常见的小肠梗阻的原因是由于嵌顿疝或恶性肿瘤行手术治疗造成的术后粘连，约占小肠梗阻的75%,而肿瘤是大多数大肠梗阻的原因。

单纯性肠梗阻虽然肠梗阻但是血供正常，绞窄性有血供阻塞。当静脉血流受阻时毒素被排放到肠腔、肠壁、腹腔。绞窄性死亡率大约：20%~40%，而肠梗阻总的死亡率低于10%。

大约60%~80%的肠梗阻发生在小肠，大肠梗阻和小肠梗阻症状和体征很相似，但大肠梗阻更为隐匿，除非肠扭转，大肠梗阻很少发生绞窄，结肠的分泌和吸收的功能很弱，所以大肠梗阻导致的全身症状比较轻。最重要的并发症是不断地膨胀导致结肠破裂，破裂通常发生在盲肠。

肠梗阻的症状：痉挛性腹痛、呕吐、便秘、腹胀。肠梗阻的部位决定了静息期的长短，高位梗阻的静息期是4~5分钟，低位阻的静息期是15~20分钟，持续的严重的腹痛通常提示绞窄。

肠梗阻一旦发生即出现呕吐，梗阻位置越高，呕吐发生越频繁、含胆汁越多。腹胀是晚发的症状，且在高位的小肠梗阻时可能不出现腹胀，而是频繁的呕吐。

肠腔气体的基本构成是吞咽的空气。当气体和液体继续积聚，肠腔压力一旦超过20cmH2O,重吸收功能就被破坏。肠壁内压力增加干扰了肠系膜血供，导致与发病率和死亡率相关的绞窄性肠梗阻。

胃肠道每天分泌大约7~9L液体，由于小肠的重吸收功能，只有400ml通过回盲瓣。在小肠梗阻初期，肠腔积聚1500ml液体。当肠梗阻已经形成并且出现呕吐时，可能已经积聚3000ml，患者低血压和心动过速时提示循环不稳定，这时在肠腔大约积聚6000ml液体。

肠梗阻全身性的变化可以分为：血流动力学的改变、电解质紊乱、酸碱平衡紊乱。

红细胞会大量丢失，其肠壁通透性增加导致红细胞进入肠腔和腹腔。

肠梗阻通常不引起疼痛，肠梗阻分类如下：1、麻痹性肠梗阻或抑制性肠梗阻：由于神经肌肉抑制作用导致肠动力减低或消失。2、痉挛性肠梗阻：肠肌肉组织收缩导致不协调运动。3、血管闭塞性肠梗阻：继发于缺血的肠运动失调。麻痹性肠梗阻最常见，每一个腹腔内手术后都会出现。术后肠梗阻对胃肠道不同部位的影响也不一样，小肠功能在24小时内恢复，而胃动力的恢复需要24~48小时，结肠受影响最重，而回肠可能要持续3~5天。

因血供被破坏而发生绞窄性梗阻的那段肠的通透性产生了改变，因此经由腹膜吸收细菌及其毒素可以导致菌血症和脓毒性休克。

膨胀的肠管会对膈肌产生压力，限制其下降运动而导致通气不足，并使已经营养不良的患者增加呼吸做功。

腹壁紧张的表现：1、逆蠕动的发生率高2、被迫拉伸的腹壁需要更深的麻醉和更多的肌松药来提供满意的手术条件。

长时间的肠梗阻会产生大量腹水，在开腹的一刻必须提高警惕，防止腹水迅速溢出腹腔，尽量减少严重低血压的发生。

肠梗阻病人不应给口服术前药，肠梗阻患者腹胀会导致呼吸储备降低，任何抑制呼吸的术前药都可能降低患者的通气量，会使已经存在的低氧更严重。

由于误吸胃内容物造成的死亡率可达3%~7%，而在上腹部手术的患者中， 围术期由于吸入性肺炎造成的死亡率高达75%。肠梗阻的病人应选择快速诱导，困难插管病人应选择清醒插管。

Sellick手法对于环状软骨的压力可以给食管提供一个至少100cmH2O的屏障。

诱导时去除还是保留鼻导管：用于胃肠减压的鼻胃管在诱导期不能确保胃排空，反而使食管下括约肌功能丧失，因为鼻胃管妨碍了食管下括约肌的完全关闭，食管下括约肌通常为：2~3cm，功能是防止胃内容物进入食管的主要屏障，功能丧失的食管下括约肌增加了反流及误吸胃内容物入气管支气管树的危险。如果保留鼻胃管，它还会影响喉镜暴露的视野及气管插管的操作。

与吸入30%的氧浓度患者相比，吸入80%的氧浓度患者术后伤口感染的几率减少将近一半。

术后早期，通常会存在明显的液体丢失，多数是由于进入了第三间隙，但是，一段时间之后液体丢失的情况会逐渐消失，通常是在术后第三天液体会反过来转移入血管，计算需要量时要考虑到这一显著的自体输液现象，否则会发生充血性心力衰竭。

用手术方法解除肠梗阻后，肠管正常活动力的恢复时间会延长，所以术后应继续胃肠减压5~6天，而常规的腹部手术，肠管会在术后第三天恢复活动力。

误吸胃内容物会导致化学性肺炎，特点是：最初为低氧血症，之后是支气管痉挛和肺不张，影像学表现是：肺周边或基底部的弥漫浸润。

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第二十一章 幽门梗阻

持续呕吐会导致以低钾低氯性碱中毒为特征的代谢变化。

因持续呕吐，幽门梗阻的患儿都处于低血容量和脱水状态。

补钾必须在肾功能尚可的情况下进行。

患儿年龄越小，则皮肤的通透性越高，体表面积与体重的比值越高，生理需要越大。

术前评估：发病时间、频率和呕吐量，最后进食时间，腹泻情况，尿量，出生时状态，出生时体重。现在体重，体温，脱水情况，肌张力，意识。电解质，BUN，血糖，尿常规，动脉血气全血细胞计数。

肥厚性幽门梗阻属于急症，但无需急诊手术。在改善全省情况之前，患儿不应该接受麻醉和手术，以免增加风险。

术前准备：1、充分补充容量和电解质，根据患儿状态不同，这个治疗历时12~72小时不等。2、安置胃管。

脉搏氧饱和度测试仪的显示结果在50%~100%的氧饱和度范围内都是准确可靠的。

对于拔管后喉水肿的处理：

1、增加吸入氧浓度

2、湿化吸入气

3、补充肠外营养

4、轻度镇静以使患儿能配合治疗

5、通过手持式雾化器或经面罩吸入消旋肾上腺素

6、静注地塞米松，每公斤体重0.5~1mg

7、气管插管必要时气管切开（仅当发生危急而严重的声门下水肿）

这种并发症易见于1~4岁小儿，1岁以下患儿最为危重，因为气道最为狭窄。

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第49章 儿童呼吸道梗阻：喘鸣与哮吼综合征

喘鸣分为呼气型和吸气型。

吸气型喘鸣的特征是：喉或声门上梗阻。呼气性喘鸣的特征是：胸内病变（气管或是支气管的病变）。

轻度哮吼可以吸入湿化的氧气来改善低氧血症。在早期由病毒引起的哮吼使用地塞米松和布地奈德可以减轻炎症和其他症状。局部使用类固醇如布地奈德可以有效改善针状尤其是喉部水肿。

	哮吼	会厌炎
病因	副流感病毒	流感（嗜血）杆菌
年龄	4个月~2岁	2~5岁
发病	亚急性上呼吸道感染恶化	急性
体温	低热	高热
病程	轻微，夜间喘鸣可能出现恶化	症状快速进展
症状	犬吠样咳嗽，喘鸣	吞咽困难，咽喉痛，发声困难，呼吸性窘迫

拔管后哮吼：麻醉医生常常面对拔管后呼吸道水肿的患者，症状很像哮吼。

处理：外消旋肾上腺素喷雾、类固醇、吸入湿化的气体来减轻呼吸道梗阻。

先天性声门下狭窄：平时一般没有症状， 直到上呼吸道感染时，有可能发生喘鸣。

后天获得性声门下狭窄：尤其是新生儿气管插管导致的狭窄，狭窄通常发生在声带以下，呼吸道感染时可引发明显的气道梗阻。

会厌炎的患者选择气管内导管要比正常的小两号（直径1mm）。

进行双侧喉上神经阻断可以增加气管内插管的耐受性。

儿童急性会厌炎大多数及时确诊并插管的儿童没有任何并发症。并发症包括肺炎、呼吸衰竭、缺氧和心跳停止。