hybrid技术手术的麻醉经验分享

killiper

今天做了两台应用hybrid技术的法洛四联症的手术
拿一个典型的病例来和大家分享和讨论。
首先复习下法洛四联症：“法鲁氏四联症”或“法洛四联症”。发病率约占所有先天性心脏病的10%，占紫绀型先心病的50%。四联症顾名思义心脏有四种畸型，即：室间隔缺损、主动脉骑跨、肺动脉狭窄和右心室肥厚。其解剖变化很大，可以很严重，表现为肺动脉闭锁或近乎闭锁伴有大量的侧支血管，也可仅为室间隔缺损伴流出道或肺动脉瓣轻度狭窄。
病理生理：肺动脉狭窄，造成肺循环血量减少，侧枝循环增加。当心室收缩时，左心的血射入主动脉的同时右心的血也射入主动脉，造成右向左分流。分流量与右室流出道梗阻情况相关，也与SVR相关，与PVR有一定的关系。肺循环血流量减少，右向左分流，引起体循环氧含量减少，导致组织缺氧。红细胞和血红蛋白代偿性增加。血液粘滞度增加。但凝血因子缺乏。
手术矫正一般是室缺修补，右室流出道疏通，扩宽，或者肺动脉扩宽。
hybrid技术是指应用介入封堵体肺循环较大的侧枝，然后进行手术矫正。
侧支血管对TOF根治术的影响主要包括：1．导致回心血 量多，手术野暴露差，灌注压不稳；2．术中大量血流 经侧支进入肺动脉可能导致脑、肾等重要器官灌注不足而造成缺氧损害；3．术中导致循环血液温度升高而不利于心肌保护；4．术后导致肺血过度灌注而 出现“灌注肺” 。
复习完理论，开始分享病例。
患儿3岁9个月，16kg。早上手术室门口躺在送病人的床上，手上有留置针。简单同家属交流，复习病史。开始和小朋友交谈，小朋友很乖，经过坑蒙拐骗，同意和叔叔我进去。于是出于安全考虑，未给镇静药（其他患儿可能会给予镇静下入室）。（一般病房已经给东莨菪碱和杜冷丁).入室后上监护，发现血氧在未吸氧下只有66%。心率98bmp，无创血压97/56，吸氧，诱导。咪唑安定2mg，顺阿曲4mg，芬太尼0.15mg，（在给芬太尼的时候血氧降低至45%，给予笨肾0.05mg，血氧升至84%），依托咪酯4mg，插管成功。行桡动脉穿刺建立有创血压，及行颈内静脉穿刺。穿刺中血氧下降几次，都是给予苯肾0.05mg后回升。穿刺成功后，把病人过床拉至隔壁的介入手术室行体肺循环侧枝封堵术。术中平均压每掉至70一下则血氧下降，后间断推苯肾血氧都回升。45min后封堵完成又过床拉至隔壁刚刚的那个手术室行手术法洛四联症矫治术。在建立体外过程中，血氧再次下降至35%，心率123bmp（不降时104bmp）血压 109/71 给予苯肾0.05mg两次无效，考虑右室流出道梗阻的原因，给予40mg艾司洛尔后血氧回升至90%。心率102bmp 血压97/59.后又有几次血氧下降，给予艾司洛尔都有效。
分析原因，未封堵前，肺循环有右室流出道的血流+体肺循环侧枝。给予苯肾后SVR升高，右室流出道的血流和体肺循环侧枝血流均增加，肺循环血流增加，血氧增加。封堵后，大的体肺循环侧枝被封堵掉，肺循环相当于只有右室流出道的血流，在SVR增加的情况下（给予苯肾）并不能增加有梗阻的右室流出道梗阻的肺动脉血流量，而且在心率增加，心收缩力增加的情况下，右室流出道漏斗部痉挛反而使肺循环血流量减少，艾司洛尔的负性心肌作用能缓解右室流出道漏斗部痉挛反而使肺循环血流量增加，体循环血氧含量增加。

maomaosmmu

感谢楼主分享病例，学习了！对于术中出现的几次低氧血症，提一点个人看法，不正确之处，请指正。
  法氏病人紫绀（低氧血症）的主要原因是由于存在的右向左分流，其低氧血症的严重程度也与分流程度相关，因此此类病人的麻醉应注意避免低血容量，维持动脉压，以防止右向左分流增加；避免使用正性肌力药物，防止右室流出道梗阻加重，导致右向左分流增加。
   麻醉诱导至体肺侧枝血管栓塞结束这段时间内出现的几次血氧下降，可能原因是容量不足导致的血压下降，进而右向左分流增加，因此使用苯肾提升血压有效。
   建立体外循环期间出现的血氧下降，可能原因是外科刺激导致心脏收缩力增强，使得右室流出道梗阻加重，右向左分流增加，因此使用艾司洛尔降低心脏收缩力，缓解梗阻，提升血氧效果明显。使用苯肾升血氧效果不明显，是因为右室流出道梗阻是主要发病原因。
   楼主认为体肺侧枝血管被封堵前使用苯肾升血氧明显，是由于苯肾可使肺循环血流量增加，而封堵后苯肾不能再增加肺血流量，因而升血氧效果不明显。
   个人认为这个解释存在两个问题：首先将肺血流增加与否作为法氏低氧血症的解释似乎不妥，因为右向左分流才是主要原因；
   其次体肺侧枝血管包括支气管动脉，主动脉分支，锁骨下动脉分支等，如果使用苯肾，血管发生收缩，其直接作用应当是减少肺血流才对（使用苯肾可能会增加肺血流量的增加，但主要原因是体循环阻力上升，使得右向左分流减少，进而增加右室射血量）；如果是因肺血流减少而出现低氧血症，那么体肺侧枝血管封堵后，肺血流相对减少，低氧血症应当加重，实际情况并非如此。
   虽然临床上有采用姑息手术，增加肺血流，改善紫绀的做法，但个人对此病例的理解是，肺血流增加与否与低氧血症的改善关系不大，低氧血症的改善主要原因是右向左分流的改善。

killiper

回复 2# maomaosmmu
首先，也许你不明白，右向左分流的结果就是导致肺循环血流减少，从而导致体循环氧含量的减少。这也是姑息手术为什么增加肺循环血量以增加氧和，而不是减少右向左分流的原因（更严重的说补室缺就是等于直接杀患者）。CHD-TOF的体肺循环侧枝是长期代偿的结果，在没纠正心内畸形和扩宽流出道前，把长期代偿的体肺循环侧枝封堵掉，就剩下狭窄的右室流出道供血，怎么可能会比没封堵前好？什么理论或者实践能证明它能比没封堵前好？用苯肾来增加svr以减少右向左分流的作用是很小的，（根据泊肃叶定律：流量与压差成正比，与半径的4次方成正比。血液不适合这个定律但是我们是假设理想的状态下）
其次,肺动脉内的儿茶酚胺受体比体循环的少，所以对儿茶酚胺不如体循环敏感。所以肺循环血量增加。回答完毕。
所以你说了一大堆看似很有理，悲催的是错的东西，更悲催的是版主既然还给你加分了。

xiangbo

学习一下，个人愚见：
我是一名基层麻醉医生，没有做过心脏麻醉，平时喜欢在论坛学习，谈谈我的理解，很可能贻笑大方，请老师们指导！
我个人的理解，hybrid技术在该病人的运用，之所以该病人先采取体肺侧枝血管封堵后（介入手术）后再采取体外循环下外科手术矫正其他畸形，是因为体肺侧枝血管封堵后，本来汇入肺动脉的血液是两部分（第一部分是体肺侧枝循环，第二部分是流入肺动脉的固有通道的血流），就单独变成了第二部分，因为流经狭窄的肺动脉的血流多少直接关系到有效的经过肺氧合血流的量，那么封堵后，就直接是第二部分，肺血流就相对减少了。维持有效经过肺氧合血流量以满足体循环需求，就在于一方面减少右向左的分流，一方面保证有效的通过狭窄肺动脉的血流量！肺血流增加与否与低氧血症的改善关系并非不大，低氧血症的改善主要原因也并非只是是右向左分流的改善！而应该是两者的综合效应，如果尽管右向左流是减少了，但是假如肺血流很少，有效经过肺氧合血流量很少，那满足体循环有效需求量也是减少的！
    之所以采取介入后再采取手术治疗，是把复杂的两部分来源的肺血流变成了一部分，让调空变得简单！因此封堵前维持一定的外周容量（后负荷），一方面可以减少右向左的分流，一方面可以增加肺动脉总的血流。而封堵后，一定的外周容量就只是单单减少右向左的分流，此时如果心率太快和太慢都不能满足有效通过肺动脉的血流，应该是维持一个比较合适的心率（没有做过心外麻醉，我个人认为可以维持心率在正常数值范围内偏高的一个数值，大概是90次左右差不多！）

maomaosmmu

楼主激动了，探讨一下这个问题对大家都有好处。
   首先，法洛氏四联症病人的右向左分流和肺血流减少的确都存在，但导致紫绀主要原因是右向左分流，大量静脉血进入左室或直接进入主动脉与动脉血混合，降低了动脉血氧含量，主动脉骑跨程度和右向左分流量决定了紫绀的严重程度（外科学第七版），而肺动脉狭窄导致肺血流量减少使得肺静脉回流的动脉血量降低则会使紫绀进一步加重。按照你的说法，“右向左分流的结果就是导致肺循环血流减少，从而导致体循环氧含量的减少”，有点本末倒置。单纯肺动脉狭窄先心病人临床也有，但一般不会出现紫绀，这也可以间接说明肺血流减少不是紫绀的主要原因。当然，肺血流增加使得紫绀有所改善是正确的，但是如果右向左分流不纠正，紫绀、低氧血症仍然存在。
   较大的体肺侧枝循环封堵后由于肺血流的减少，可能会出现严重低氧血症，从你的病例来看，并未出现低氧血症，因此肺动脉的血流仍然是肺血供的主要来源。
   使用苯肾提高血氧原因，大部分的教科书如Kaplan's Cardiac Anesthesia-The Echo Era，YAO﹠ARTUSIO麻醉学，Smith's anesthesia for infants and children都认为是提高体循环阻力，减少右向左分流，并非你所说的肺血流增加的原因。
   个人认为，版主加分的目的是鼓励大家讨论，而并不一定是赞成某个人的说法。

killiper

回复 5# maomaosmmu


    搬出权威文献，很好还是看了书的，但是脑袋是一根筋。那我想问你苯肾增加svr，减少右向左分流。这减少分流的血液去那了？是不是进入了肺循环。难道还会一直在右心室呆着？当然我知道你的意思是减少了体静脉血和肺静脉血的混合而体动脉的氧饱和度升高。但是这是解决问题的途径么？就像你把室缺完全堵上，即使抛弃右心衰竭的可能，机体就不缺氧了么？除了动脉血氧饱和度，氧分压的增加，需要增加灌注流量来增加动脉氧储存量。
   肺侧枝循环好比动脉导管未闭，在没有纠正畸形前，他是有利的，增加了肺循环血量。矫正后，就像正常人体动脉导管未闭的影响一样增加肺的循环血量，最后可能造成肺动脉高压。这是封堵的意图。

maomaosmmu

回复 6# killiper

看样子，你是不会改变观点了，多说无益。
不过通过这次讨论和学习，使我加深了对法氏病理生理的理解，目的已实现。
GOOD LUCK!

wlwozaijia

楼主激动了，探讨一下这个问题对大家都有好处。
   首先，法洛氏四联症病人的右向左分流和肺血流减少的确都 ...
maomaosmmu 发表于 2012-5-3 01:21

                               
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    说的很有道理，学习了。有一点是不是可以理解为在该类手术中减少右向左分流和增加肺血流可能并不矛盾。