揪心麻醉：硬膜外穿刺大量血性脑脊液

艾司洛尔

昨天遇到一例很纠结的手术，望大家多多指教
   患者女性，26岁，术前诊断：G1P0孕38WLOA，拟行剖宫产术，既往无特殊病史，无手术史。术前检查血常规，传染病9项，凝血四项，心电图均正常（因为是急诊，其他未查）。入室一般情况可。取右侧卧位欲行腰硬联合阻滞（一点法，针内针）。行L3、4正入法穿刺，穿刺成功后，见蛛网膜针内流出血性脑脊液，色较深。本人资质较低，不敢推布比卡因。欲直接行硬膜外置管，担心平面过低，影响手术。改行L2.3硬膜外阻滞，不料穿刺不顺利，硬膜外针穿入蛛网膜下腔，流出大量血性脑脊液。无奈之下行给病人沟通后，再次行L1.2硬膜外阻滞，本人穿刺置管顺利（向上置管3.5CM），但回抽见导管内出现大量血性脑脊液，无奈只得拔出导管，放弃椎管内麻醉。请示上级医生后，行局麻剖腹取出胎儿后，气管插管全身麻醉，手术顺利，术后病人安返病房。特嘱患者平卧24小时，管床医生多补1000液体。
    问题一：见血性脑脊液能推布比卡因吗？
    问题二：本人行L1.2置管时，导管内流出脑脊液不能确定是置入蛛网膜下腔还是L2.3穿破时流到硬膜外腔的脑脊液？
    问题三：针对本人的这次挫折，大家有更好的提议吗？
   

   谢谢！

tpk2008

有可能是椎管内的血管穿破，然后顺着管壁流进去的。我曾经遇到过这样的情况，可以直接推的。至于你穿破的话，作为初学者要缓慢进针，完全是可以避免的，至于你熟练了的话，完全是有手感的。

艾司洛尔

回复 2# tpk2008


    谢谢！但是对于3次都穿出血性脑脊液，我觉得都是穿破血管的说法我还是耿耿于怀，难道没有其他说法？

gao110119120

作个头颅ct如果没有问题的话，还是你的穿刺有问题，一般脑部有出血的话也不会有大量血性脑脊液，否则这个病从早玩完了。

麻醉小伙子

还是只能考虑椎管内血管损伤引起的，其他包括颅内出血，引起血性脑脊液的常见原因，计有：
　　1.外伤  如顺脑、脊髓外伤训腆报穿刺时的误伤等。
　　2.脑血管病  加高血压动脉硬化性脑出备查、继发们·或旧发件脑或脊髓蛛网膜下腔出血、栓塞性阴出血、烟雾病、静脉宠血栓形成、肺型闭塞性脉管炎、结节性动脉用旧炎等。
　　3.颅内肿物  各种原冈所致的功脉癌（如先天性、绍构件、细苗件）、动静脉附形印胶质洒等。
　　4.全男性砍病  血友病、白血病、流行性出血热、紫掇、败血症、尿毒症等……5.脑部感染  加脑膜炎（以暖府什辑圾常见，纳核佃；者偶可引起）、出血性脑炎及脊朋炎等。
　　6.中毒  如二氧化碳、重金属（砷）、药物中毒（水扬酸）等   
所以还是觉得血管损伤的可能性大，不过病例也不完善，可以继续讨论吧！

xjp96

回复 1# 艾司洛尔

1、首先明确出血部位，产妇硬膜外麻醉经常遇到出血情况。大量血性脑脊液，是几滴？数滴后脑脊液血色变淡，说明是针带人的血。
2、腰麻时出血性脑脊液，流出几滴后，血色变淡，可以注射药物。
3、导管内流出血液，不要急，注射2毫升盐水抽吸无血，再利多卡因试验无中毒表现，可继续麻醉。
4、沉着应对，积累经验。

麻小虫

问题一：见血性脑脊液能推布比卡因吗？
见血性脑脊液后，不要慌，待脑脊液流出3-4滴后，若颜色变淡，可以推药，但是注意推药要缓慢；若依旧颜色较深，可能误入硬膜外腔血管，此时不要急于退针，可用稀释的麻黄碱冰盐水溶液反复推注回抽直至无血性液体留出再退针。
问题二：本人行L1.2置管时，导管内流出脑脊液不能确定是置入蛛网膜下腔还是L2.3穿破时流到硬膜外腔的脑脊液？
个人认为液体流出3-4滴后，若颜色变淡，且持续留出，L1,2穿破可能性较大；L2.3穿破时流到硬膜外腔的话，脑脊液流出量应有限。
问题三：针对本人的这次挫折，大家有更好的提议吗？
谨慎操作，反复验证，沉着冷静。
个人见解，请各位指教！谢谢！

yokingcheung

产妇血管较充盈，因此穿刺时常易进入血管。
主要还是观察几滴后颜色有无变淡。
可以试用生理盐水冲洗。
另外，我们产妇全麻是这样做的：先消好毒，辅好单，所以人员及器准备妥当后，静注丙泊酚至产妇意识消失，然后开始切腹，取出胎儿后，加用常规诱导药行气管插管。
个人觉得镇痛是不够，下次可以叫主刀医生加局麻。
最后，想问下5楼的仁兄。
导管内流出血液，不要急，注射2毫升盐水抽吸无血，再利多卡因试验无中毒表现，可继续麻醉。
这里利多卡因试验怎么做？给多少？利多有室早的静推一支也没有问题啊。……
谢谢。

yokingcheung

产妇血管较充盈，因此穿刺时常易进入血管。
主要还是观察几滴后颜色有无变淡。
可以试用生理盐水冲洗。
另外，我们产妇全麻是这样做的：先消好毒，辅好单，所以人员及器准备妥当后，静注丙泊酚至产妇意识消失，然后开始切腹，取出胎儿后，加用常规诱导药行气管插管。
个人觉得镇痛是不够，下次可以叫主刀医生加局麻。
最后，想问下5楼的仁兄。
导管内流出血液，不要急，注射2毫升盐水抽吸无血，再利多卡因试验无中毒表现，可继续麻醉。
这里利多卡因试验怎么做？给多少？利多有室早的静推一支也没有问题啊。……给利多量大，也担心全脊麻。
谢谢。

麻醉无极限

我有一例没有你的复杂，但可供参考，孕妇 急症 L2.3 硬膜外，置管 有血，冲洗 退管 无效，（RT 内凝正常），L3.4 针内针的细针 腰麻  到硬膜外是有点血流出  再进 变淡 清亮  推药

爱你与你无关

看楼主第三次硬膜外置管后描述，管内是血性脑脊液？确定是血性脑脊液而不是纯血？这个说法就觉得你前两次的判断有没有问题？既然第三次置管什么的顺利，怎么说不可能是置到蛛网膜下腔去了吧....
      只说第二次是打穿了后，个人觉得应该要处理的---流出了大量血性脑脊液，个人觉得应该不退针立即向椎管内推至少10ml10%的糖水，术后特殊医嘱处了多点液体外，是不是至少去枕平卧48-72小时，24小时是不是有点短了，担心会出现头痛问题。

yanwest2012

也常遇到这种，不过就是看看流出后会不会清凉！然后才推药！

fengk123

如果患者在腰段都能穿出大量血性脑脊液，那脑膜刺激症肯定十分明显，故置入血管或穿破血管出血可能性大，术后追踪CT亦可进一步排除

mafia791103

问题一：见血性脑脊液能推布比卡因吗？不能用药了。我见过一次黄色脑脊液的，果断改硬膜外了。

问题二：本人行L1.2置管时，导管内流出脑脊液不能确定是置入蛛网膜下腔还是L2.3穿破时流到硬膜外腔的脑脊液？
应该是置入蛛网膜下腔了。当然还是不能用药了。

见过这种病人也真的是没办法。只能改全麻了。