冠心病病人麻醉前低氧一例

gaosongbao

这是昨天的一个病例，拟行搭桥
    病人  女 60岁  68KG  160cm   高血压病史10年  无糖尿病史
  以“间断胸闷，心慌3年，再发加重1周”为主诉入院
  冠造  右冠全闭  左主干闭40%  前降80%  回旋90%  第一对角支.第二对角支.钝缘支都有弥漫性狭窄
  胸部CT  报告有肺气肿 慢支       心电图  窦性心律  ST —T异常
  没看见心脏彩超，应该做了
  生化检查未见明显异常（看见一张术前血气单动脉氧75  HB9.5） 病房双吸时氧饱和度最高93%
   病人不稳定心绞痛经常发作，在病房一直用吗啡  还有安定  术前晚再发时， 胸痛 吗啡效果不满意，他们还泵芬太尼
  术前30分钟肌注吗啡10毫克  东莨菪碱0.3毫克
   入室时见病人泵入硝酸甘油，替非罗班（抗凝药）。呼之不应  嗜睡 我看瞳孔缩小  。监测心电图 饱和度（耳夹式）  左桡动脉压  右颈内置管       见饱和度不吸氧79%，马上面罩吸氧最高85%，此时动脉压120左右，急查动脉血气PaO2   40mmhg  PaCO2  40多一点    听诊有痰鸣音无罗音， 给肝素  速尿，坐起拍背吸氧可到92%。因心率一直110左右我给艾司洛尔25毫克，下降到90多，持续几分钟后又到100多  约半小时突然心率50多，血压70多，急推多巴胺 ，维持到心率100多一点血压120左右，一过性房早，出现两个室早。主任也在让停手术。推回监护室，此时已经11点了（入室时8点），双吸氧（指夹式）100%
    问题1.是不是急性心梗发作？或是心衰引起的低氧？或肺气肿，痰堵引起肺泡通气血流比失调？
          2.术前晚用芬太尼蓄积  再加上术前针致使呼吸抑制？吗啡和东莨菪碱都有中枢抑制作用。
          3.这种情况还能麻醉继续手术吗？
          4.这中间有处理不对的吗？请指点。

木易可

我觉得是 大量a片引起的呼吸抑制 瞳孔小 如果是心梗 心衰 表现应该以循环系统 低血压更明显 心率快 是低氧的代偿 之后的心率突然减慢血压低 更像是心肌缺氧失代偿 不知道分析的对不对

gaosongbao

回复 2# 木易可


    同意你的分析
  个人觉得：芬太尼的蓄积效应+术前针吗啡东莨菪碱——呼吸抑制表现为呼吸次数和潮气量减少+肺气肿——缺氧（心率快）.
心绞疼发作并且持续几个小时——急性心梗（出现过心率慢血压骤降）
   循证：中间查血气时急查心肌酶下午结果回来，心肌酶一千多。

默人

本身心脏有问题，大量的阿片药物使用导致呼吸抑制，心肌的氧供需失衡，致使代偿性心率增加和循环不稳，心肌进一步缺血致使衰竭

努力进取

同意你的分析，芬太尼用量大，病人心功不好会加重组织缺氧。学习了。

xiaoqi197112

还是停了放心点，盲目的上手术会有危险的。

jxsrmyy

回复 3# gaosongbao


         这个病人显然不是单纯的阿片类药物引起的呼吸抑制。
       根据LZ描述：“见饱和度不吸氧79%，马上面罩吸氧最高85%，此时动脉压120左右，急查动脉血气PaO2   40mmhg  PaCO2  40多一点    听诊有痰鸣音无罗音，”----在面罩吸氧条件下 PaO2   40mmhg   ，PaCO2  40多一点，说明 PaCO2  基本正常，而PaO2明显降低。提示肺的O2交换存在问题，CO2 交换基本正常。提示很可能已发生或即将发生心衰、肺水肿。

gaosongbao

回复 7# jxsrmyy


    补充一下：当时外科医生请心内一个副主任急会诊，他观点是，呼吸抑制引起缺氧，如果出现Pco2  高说明缺氧已很严重时间较长了，此时离术前针时间才三四十分钟，符合阿片药引起呼吸抑制表现。另外做床旁心电图提示心肌缺血，他说急性心肌缺血。

笨笨兜

我同意7楼的看法，还是觉得肺功能很差

jinmu0119

左主干的病人，应该马上诱导手术，呼吸抑制，就赶紧插管呗

王麻子

1、患者入室的第一个生命体征是什么，尤其血氧和NIBP。有创血压和颈内静脉置管完成后，看到作者报告的血氧很低了。入室后如果第一时间发现血氧很低，术前的吗啡用量过大，第一时间应该给予吸氧，而且有创动脉建立后应该立即查血气，患者既然术前血氧不好，为什么不查？这都是没有把第一时间证据保留。血氧下降，心肌缺血，所以心率代偿增快，看到如此低的血氧，应该面罩辅助通气，看看这时候的动脉血气结果后，同时观察心率和血压变化。如果患者的动脉血气氧分压可以上升，观察氧合指数，如果能够大于300 mmHg，可以进行手术。毕竟停手术心肌缺血也改善不了，还需要手术解决。而且这时候情况不好，也没有看到作者持续泵入多巴胺，这样做可以提高舒张压，进而提高冠脉灌注压，改善冠脉供血，心率自然会降低，而不是单纯依靠药物减慢心率，术前患者SBP血压可能要高于120 mmHg。入室后还泵入替非罗班？这样做是不是会加重术后出血，为什么不用低分子肝素？