术后疼痛的测定方法简介

小胡一刀

术后疼痛的测定方法简介……薛丽
薛荣亮

手术创伤可引起机体两方面损害，即组织创伤持久性伤害感觉传入和术后伤口愈合期炎性反应。这两方面的损害传入均可导致疼痛传导通路敏感〔1〕，即引起中枢性致敏和外周性致敏，从而出现疼痛征象〔2〕，并可显著影响手术病人术后的康复和生活质量〔1〕。因此，临床上需要正确评估患者的疼痛程度，并设法及时有效解除疼痛。有关手术疼痛的机理与疼痛测定方法，目前虽已有大量卓越的研究，但就疼痛程度的测定方面，目前尚没有一种理想的代表性方法。本文就当前的对疼痛测定方法的研究结果进行简介综述。

1  疼痛的阈值
疼痛阈值是指机体受到一定刺激后出现的兴奋反应最小值。疼痛阈值的高低，直接影响着病人对疼痛的感受程度。随着创伤刺激的逐渐增高，并持续上升达到病人能最大程度的耐受时，称为疼痛耐受阈值。但是，疼痛阈值和疼痛耐受阈值的个体差异甚大，患者对疼痛的感受也显著不同，使疼痛测定的方法也难以标准化和明确化。

2  测定方法
临床评估疼痛程度的常用测定方法大致有3类：自我评估法、行为评估法、生理变化评估法。

2.1  自我评估法
本法是一种测定个体疼痛程度的最常用方法，但不适用于用来对比个体间的疼痛程度，称之为“可视模拟标尺法”（VAS法）。标尺长50 cm，从左到右用红、白相间隔的颜色标定，左端代表无疼痛，右端代表最强疼痛。由患者自己评估痛觉程度，在标尺的相应位置上指出。

2.2  行为评估法
由医生根据病人的面部表情、语言反应、体位姿势等临床疼痛表现和行为，对疼痛程度进行客观评估，也是目前临床较为广用的评估方法。最具有代表性的方法如下。

2.2.1  机械刺激法
即骨面压迫法，由医生对患者的前额或小腿胫骨前的骨组织进行施压，借以判定疼痛的程度。当患者刚感到疼痛时的压力，即为阈值；当患者对压迫疼痛不能耐受时的压力，即为疼痛耐受阈值。压力以克（g）为单位表示。

2.2.2  温热刺激法
用凸透镜将光聚焦于皮肤3秒钟，借以测定疼痛感觉的方法。将聚焦热线从远逐渐移近皮肤，当患者开始从热感转变为痛感时，此时的热量即为疼痛阈值，其单位是Dol，以gmcal／see/cm表示。这是临床较为简便实用的测痛方法。

2.2.3  冷水刺激法
将被测试者的双上肢前臂浸入低于5℃的冷水中，记录疼痛出现的时间。

2.2.4  电刺激法
用电气牙髓诊断仪进行疼痛测定。检查器电极与被检查者的牙髓接触，记录通电引发疼痛时的电流，即为疼痛阈值。

2.2.5  化学刺激法
斑蝥素疱疹法。将直径为1.0cm的0.3％斑蝥素膏药贴在前臂，使局部表皮产生疱疹，然后揭去表皮，用致痛性物质(组胺、乙酰胆碱、5-羟色胺等)作用于疱疹底部，藉以测定疼痛。本法只适用于实验室研究。

2.2.6  驱血带疼痛测定法：在前臂用驱血带驱血，随着时间的延长而疼痛增强，以病人能耐受的时间为疼痛阈值。

2.3  生理变化评估法
病人对疼痛刺激可引起致病性应激反应，表现在神经内分泌代谢反应增高以及周围神经系统和中枢神经系统对伤害性刺激的敏感性增加〔4〕。目前，对检查疼痛应激反应的指标已比较一致，但对疼痛所致的免疫指标检测方法尚有待于进一步探讨。

2.3.1  CA与CAMP  测定血浆CA含量，可直接评估交感神经活性的水平。血浆CAMP含量与CA活性水平呈显著性正相关。

2.3.2  CATH与皮质醇
手术创伤的情况下，肾上腺皮质的垂体皮质醇含量显著升高，其程度随手术创伤刺激的强度而增加。

2.3.3  β-EP与血糖
各种应激原引起的免疫疼痛均可刺激中枢而引起血浆β-EP增高，并对糖代谢产生影响。创伤性炎性疼痛可促使淋巴结免疫细胞的促肾上腺皮质激素释放因子(CRF)和IL-1释放，而β-EP升高的程度与手术大小程度有关。

2.3.4  IL-1与IL-2  IL-1与神经内分泌之间有着相互调节的作用。平时因IL-1含量低，难以测定；而手术损伤及感染时则血浆IL-1含量显著增高。近年来对IL-2受体阳性细胞(IL-2R+)和血清可溶性IL-2受体(sIL-2R)的测定是最为关注的免疫指标。

2.3.5  IL-6  IL-6浓度的高低与组织损伤程度成正比，与手术时间长短也显著相关。

2.3.6  CRP与TNF  绝大多数病人术后24h的CRP含量升高，纤维结合蛋白(Fn)降低，术后7d的CRF恢复，Fn量升高〔5〕。

2.3.7  T细胞亚群Th与Ts比值测定
手术创伤可使Th与Ts比值(CD4+／CD8+)明显下降。因此，测定血浆CD4与CD8比值可间接了解病人的疼痛应激程度。
综上所述，疼痛刺激及其所造成的应激反应，均可造成机体创伤。临床上需要对疼痛程度进行正确评估，并进行适当的各种镇痛镇静治疗，这有利于减轻机体应激反应，降低危重病人并发症率和死亡率。
参考文献

1.John J. The management of pain. Vol I，211～264.
2.Rang HP, et al. Br J Anaesth 1995,75：145.
3.黄宇光，等.国外医学麻醉学与复苏分册 1999，20：71～73.
4.车润平，等.国外医学麻醉学与复苏分册 1999，20：80～83.
5.张亚军. 国外医学麻醉学与复苏分册 1997，18：262～264.

态度

发现了吗，有时病人自我评估的好像不是太准，和行为评估有差异，可能和患者的期望值高有关，我觉得还是综合考虑吧，======大家看呢？