麻醉微课程：无痛分娩(郑宏教授)

论坛助手 · 发表于 2014-7-23 17:11:21

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2014-7-23 17:12 上传

　　新疆医科大学第一附属医院麻醉科参与的全国高校微课程教学大赛作品，此微课程重点阐述分娩镇痛的概念、方法及禁忌症；分娩镇痛中硬膜外阻滞镇痛的具体操作时机、给药时机及使用的药物；分娩镇痛的解剖学基础及疼痛产生的传导通路。将分娩镇痛的知识点进行有效的浓缩，以点带面反应舒适化的麻醉医疗。

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2014-7-23 17:11 上传

主讲人：新疆医大一附院麻醉科　郑宏教授

分娩是人类繁衍生息的自然过程，但是这种由子宫收缩和紧张恐惧的心理引起的分娩疼痛，对于大多数产妇尤其是初产妇而言是极其痛苦的。在医学疼痛指数中，分娩疼痛仅次于烧灼伤痛，位居第二位，应该说它是大多数女性一生中经历的最疼痛的事情。这也使得更多的准妈妈对它充满畏惧，因而放弃了自然分娩，转为选择存在一定风险的剖宫产。

有没有什么方法既可以缓解分娩的疼痛，又能使分娩过程更加顺利？那就是分娩镇痛，这种方法不仅仅在于降低产妇分娩时的痛苦，更重要的是它能够减少产妇不必要的耗氧量和能量消耗，防止母婴代谢性酸中毒的发生，提高产程进展的速度，降低产后出血率。同时，它还可以避免子宫胎盘血流量的减少，从而改善胎儿氧合状态，降低胎儿缺氧及新生儿窒息状况的出现。

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随着时代的发展，优生优育作为我国的基本国策，对未来社会和整个民族的发展有重要的作用。在中国每年约有3000万的生育女性，医学上的"分娩镇痛"就是通常所说的"无痛分娩"。在美国产妇选择分娩镇痛占85%，英国高达90%，而我国实行分娩镇痛的不到1%，为产妇分娩时减轻疼痛，反映了一个社会的文明程度，也反映出一种生育文明。通过分娩镇痛，以点带面洞悉无痛医院的舒适化医疗。

一． 分娩镇痛的定义（labor analgesia）

分娩镇痛是在保障产妇及胎儿安全的原则下，用药物或精神疗法减少产妇在分娩过程中的疼痛。目前分娩镇痛多采用“硬膜外麻醉”病人自控镇痛

（Patientcontrolledanalgesia，PCA）作为“可行走的硬膜外分娩镇痛”即运动阻滞最小的硬膜外镇痛。分娩镇痛可以让准妈妈们不再经历疼痛的折磨，减少分娩时的恐惧和产后的疲倦，让她们在时间最长的第一产程得到休息，当宫口开全时，因积攒了体力而有足够力量完成分娩。

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二．分娩镇痛的里程碑

“分娩镇痛”起源于国外，至今已有100多年历史，分娩镇痛伴随着人类文明的进步和医学的发展而日臻完善。1847年10月，Simpson医师将氯仿用于分娩镇痛的观察结果发表在《柳叶刀》杂志上，标志着分娩镇痛历史的开端。1853年，一名英国医生第一次将“笑气”氧化亚氮用于英国女王的分娩镇痛。1938年美国的Graffagnino和Seyler进行腰部硬膜外阻滞完成了分娩镇痛。1961年Bromage证明了分娩时产痛的脊髓传入通路，推动了腰部硬膜外镇痛技术的应用。这些无一不是对产妇带来的福音。

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三．分娩镇痛的解剖学基础

自然分娩分为三个产程，分娩痛主要出现于第一和第二产程，不同产程疼痛的神经传导通路不同。

1.第一产程刺激冲动由盆腔内脏传入神经纤维及相伴随的交感神经传入胸10、11、12和腰1脊髓节段，然后再经脊髓背侧束迅速上传至大脑，引起疼痛。疼痛部位主要在下腹部、腰部及骶部。第一产程疼痛的特点是：疼痛范围弥散不定，下腹部、腰背部出现紧缩感和酸胀痛，可放射至髋部。

2. 第二产程疼痛冲动经阴部神经传入骶2、3、4脊髓节段，并上传至大脑，构成典型的“躯体痛”，其疼痛性质与第一产程完全不同，表现为刀割样尖锐剧烈的疼痛，疼痛部位明确，集中在阴道、直肠和会阴部。

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四．分娩镇痛的方法

分娩镇痛分为药物性镇痛与非药物性镇痛，其中药物性镇痛最为常用，为三种方法：

1. 肌注镇痛：即用安定、度冷丁等药物使产妇达到镇静、安眠的作用，但在胎儿娩出前4个小时禁用，可影响新生儿呼吸。

2. 硬膜外腔阻滞麻醉：是最理想最常用的一种，由麻醉医师将一根精细的导管置入产妇硬膜外腔，采用持续性滴注或间断性推注的药物注射方式，直至生产完成，胎儿娩出。目前公认最有效、安全的分娩镇痛方法是硬膜外腔阻滞麻醉，这种操作由有经验的麻醉医师进行。

（1）操作时机：硬膜外腔镇痛可在分娩第一阶段中任何時候使用，但过早镇痛可能会使产程延长。一般在第一产程末期，经产妇宫口开大3～100px初产妇宫口开大5～150px时进行穿刺。

（2）穿刺点：一点法 L2～3或L3～4，向头侧置3～100px。两点法上点 L1～2穿刺，向头端置管3～100px，下点L4～5穿刺，向尾端置管3～100px 。

（3）使用的药物：0.125～0.25%布比卡因、0.75%～1%利多卡因、0.125%～0.25%罗哌卡因。

（4）给药方法：予试验剂量为2～3ml，观察5分钟，首次注射局麻药6～8ml(<10ml)，平面控制在T10～L1；第二产程酌情再给药10～12m，阻滞平面控制在L2～S5

3. 笑气吸入镇痛：即通过吸入笑气对产妇产生镇痛作用，停止吸入后数分钟作用消失，产妇始终保持清醒，能主动配合至完全分娩，但效果比硬膜外麻醉差。

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五．分娩镇痛的优缺点

分娩镇痛既有利的一面也有不利的一面，其疼痛程度可以用VAS （Visual analog scale）视觉模拟评分法进行评定。

（一） 优点：

1.能够提高产妇的自控能力和自信心，产妇更安全。

2.减少器械助产，降低误吸的风险。

3.消除分娩痛反射对机体的影响，对产程及母婴无明显影响。

4.产妇整个过程清醒，可参与生产。

2.缺点：

1. 低血压时可造成子宫胎盘灌注不足。

2. 起效较慢，需10～30分钟。

3. 可能发生局麻药的毒性反应。

4. 可能造成硬膜穿破后的头痛。

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2014-7-23 17:14 上传

六．分娩镇痛的禁忌症

分娩镇痛虽好，却并不是人人都适合，如出现以下情况属于禁忌症。

1.椎管内阻滞的禁忌症，如孕产妇拒绝、穿刺部位感染、败血症、菌血症、凝血功能异常、颅内压增高等。

2.产科异常情况，如脐带脱垂、持续性宫缩乏力或宫缩异常、前置胎盘、头盆不称及骨盆异常等。

分娩镇痛的适应人群虽然很广，但是还是需在产科和麻醉科医生认真检查后才能知道产妇是否可以采取这种分娩方式。

七．分娩镇痛的规范管理

1.人员设置及管理：分娩镇痛是需要麻醉医师、产科医师、助产师协作共同完成缺一不可的医疗服务项目，这个工作需要通力合作。

2.镇痛前的评估：可在麻醉门诊或术前访视完成评估内容：包括相关病史、各项血液及影像学检查。

3.物品及房间的准备：无菌手术室、多功能检测仪及麻醉机设备、抢救物品及药品。

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2014-7-23 17:13 上传

八．解惑分娩镇痛

分娩镇痛毕竟是使用了麻醉药物，很多产妇担心会对胎儿及自身健康产生影响，下面将对几个突显的问题进行解惑。

1. 硬膜外穿刺是否会损伤我的脊椎？操作过程均由训练有素的麻醉医师施行，其位置位于下腰椎处，较为安全。

2. 分娩镇痛是否对胎儿有伤害？施行分娩镇痛，是以维护产妇及胎儿安全为最高原則。分娩镇痛的药物浓度大约只有剖宫产的五分之一，经由胎盘吸收的药物量微乎其微，对胎儿并无不良影响。

3. 分娩镇痛是否会延长生产时间？在某种程度上因为产妇能在无痛的状态下经历阴道试产，松驰盆底肌肉的紧张度，有利于产程进展缩短产程。没有使用分娩镇痛的产妇从宫口开3公分到分娩完成大约需要10个小时左右，而使用分娩镇痛的产妇多数在4-6个小时左右就可完成分娩。

4.分娩镇痛是否真的完全不痛？实施分娩镇痛还是要让产妇保留一阵阵腹胀的感觉，因为进入第二产程以后，产妇需要靠这个感觉用力。从技术上讲，我们完全可以做到无痛，但它不是一个最佳的方法，因为可能会影响子宫的收缩导致产程延长。因此会保留轻微的子宮收缩感。

5. 使用分娩镇痛后是不是就只能顺产了？产程中会产生一些不可预测的因素，如胎儿的因素，有胎儿宫内缺氧、胎头旋转不好，不能与骨盆径线很好的衔接，胎头不下降、宫缩不好等，经医生处理后无进展，则需剖宫产，但分娩镇痛本身不会增加剖宫产的几率。

6. 分娩镇痛是否影响产后哺乳？分娩镇痛因用药剂量少，通过胎盘很少，药物很快就会被代谢掉，对哺乳没有影响。

7.分娩镇痛产后会痛吗？分娩镇痛的穿刺装置可以作为产后镇痛的通路，如有会阴部侧切的产妇可以缓解切口的疼痛，对产后子宫收缩痛亦有镇痛作用。

8.分娩镇痛的费用高吗？分娩镇痛所使用的药物为经典的麻醉药物，一般情况下，顺利的自然分娩住院费用最低，应用硬膜外分娩镇痛后费用较自然分娩增加不足1000元，剖宫产术费用是自然分娩费用的2～3倍。(新疆医大一附院麻醉科供稿新青年麻醉论坛)

论坛助手 · 发表于 2014-7-23 17:18:43

麻醉微课程：无痛分娩(郑宏教授)

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麻醉人心 · 发表于 2014-7-23 19:48:34

受教了，但是个人觉得这个视频跟陕西妇幼那个各有优点，能综合一下也许，能让我们学得更透彻

牛志宏 · 发表于 2014-7-23 21:25:37

不错，讲的挺详细的，学习了。

iamfree001 · 发表于 2014-7-24 10:24:47

做了几个，有一个效果比较差

zhang472 · 发表于 2014-7-25 17:06:57

很好要是再详细的就好啦，

碳酸利多卡因 · 发表于 2014-7-26 14:50:15

对楼主说的阵痛分娩时机选择有疑问，欢迎探讨
经产妇一般宫口开到开全速度非常快，有时候3+你去穿刺操作完后平面到T10产妇已经开全了。所以我院一般宫口开1+就可以开始操作
初产妇，我们一般偏向宫口开2-3+后操作
抛开骨盆因素，胎儿因素，我院长期操作未发现什么不良情况，欢迎批评指正

麻醉宝宝 · 发表于 2014-7-26 16:50:51

无痛分娩在中国真的是任重而道远我们这里很多老人家都不支持说生小孩子哪有不痛的。而且一方面假设真的无痛分娩在中国开花结果伴随而来的就是无视禁忌症一来就只做无痛分娩的问题也要好好反思因为此类问题已经很常见了。

麻醉春哥 · 发表于 2014-7-26 17:36:49

妇产科麻醉学上没有宫口开到几公分的说法，只要病人痛就可以给镇痛。

baiyuyan · 发表于 2014-7-27 22:19:23

我们一般认为宫口开2-3cm时就可以开始操作了。一般不会影响产程。

xitank · 发表于 2014-7-28 22:44:55

我们一般觉得宫口开1cm就可以进行穿刺了

旅程 · 发表于 2014-7-29 08:30:49

受益非浅！！！！！

旅程 · 发表于 2014-7-29 08:36:09

要是有更详细的操作流程就好了

rena · 发表于 2014-8-4 22:40:30

时机问题好像有点疑问，经产妇开到三个，初产妇开到五个，打无痛之后基本就快开全了

段高ma · 发表于 2014-8-5 15:32:02

我们这边产妇大多选经皮神经电刺激。硬膜外做的少。不过谢谢老师。学到了

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