很难解释的一台颅骨修补术

lovedan

一患者男40岁，51KG，两个月前颅脑外伤做了去骨瓣手术，这次是做颅骨缺损修补术。病人的术前检查头颅CT示颅内还有积水，不过比之前已经明显吸收，其它检查都是正常。入室时精神很好。生命体征也是正常，全身麻醉下行手术。麻醉诱导：芬太尼0.2MG，异丙酚130mg，阿曲库铵40mg ,比较平稳，微泵异丙酚及吸入复合下维持，手术开始时加了0.5mg芬太尼，但是心率还是上来啦，当加大麻醉之后心率还是在110-120之间时，用了一毫克美托洛尔，心率降到了98左右，手术进行一个钟时，发现一点尿都没有，就用了10mg速尿，过了半个钟后就有了200ml尿，到手术缝皮时候，心率在没有减轻麻醉的情况下下降到了77次左右，血压也降到了65/34mmHG，立即用麻黄素15mg，血压升上75/40mmHG，再用麻黄素15mg，血压上升到105/65mg，心率123，到缝完皮才降至105左右，术毕拔管，平稳送回病房。
        请讨论：为什么术中很平稳的状态下会发生这样的情况？是否跟术中用药有关跟术中脱水有关？

wly0821

全麻诱导应该没什么问题，只是术中管理我觉的你还欠点火候，也就是说没有完全的掌握手术的进程，我们一般的做手术麻醉的话，需要了解手术的基本步骤，这样才好掌握时间下药，此外，你整个术中也未提及术中补液的情况，如你所说手术开始时加了0.5mg芬太尼，这是很大的剂量了，不应该出现心率很快啊，再说脑外科手术有脑积水的情况下，不应该心率很快，但是心率还是上来啦，当加大麻醉之后心率还是在110-120之间时，这是后可能说明一个问题，你的液体量欠缺，同时你也并未提及在心率快时的血压情况，如果通过血压和心率，通过休克指数可以得出是否容量欠缺，此时你在不知道具体的原因情况下，你无情的用了速尿，这无形中给循环又一次的打击，可能在脱水的情况下你用了速尿，这当然会出现血压下降，心率增快了，在后来你还是没有抓住事物的本质，并没有给与加快补液，而是用的是缩血管的药物，其实是指起到治标不治本的作用，呵呵， 说了一大堆。希望我这些对你有用。

lovedan

谢谢！上面的芬太尼是0.05mg写错了不好意思。手术做了一个钟时已经有1300ml液体包括500ml贺斯，补液量应该不会不够，但是一点尿也没有。手术开始时心率加快血压也上升140/98mmHG左右，应该是痛引起的。

ggniu

同意2楼。
楼主真的认为此例麻醉是平稳的吗？
请楼主查查术前的医嘱，一般来说颅内积水的患者N外都会脱水利尿治疗，再加上术前禁食水、麻醉后血液重新分布进一步加重了循环血量的不足，而术中错误使用速尿无疑又是雪上加霜。
还有，这种心率快是代偿性的，使用艾司洛尔降心率是很危险的。

hshwx

这类手术的术野渗血好多的，版主！

lu611

同意楼上的说法。心律持续不降，还应该考虑二氧化碳是否有蓄积的情况

fenghoufu

颅内压和心功能也应考虑。另外输液量与出血量也应考虑

jiaogao

颅内压和心功能也应考虑。另外输液量与出血量也应考虑

lovedan

在我加了美托洛尔后心率下降到98左右，血压也只是微降，不到10%，这是否能排除血溶量不足呢？出血量差不多四百，因为没有冲水，只用纱块跟吸引器吸。应该算得比较接近的。手术3小时，补3000液体包括贺斯500，后来尿有1000。

朱晓军

不清楚你究竟用了多少芬太尼，如果总共0.25mg（如果0.7mg这种手术是过多了吧），那么心率快应该是镇痛不足所致，血压下降是脑脊液被引流颅内压下降保护性的血压升高机制被阻断和为降低颅内压过度脱水利尿血容量不足这两个因素引起。

yangjiangegea

应该是液体不足吧  血压那是代偿的！

dupeng

40岁，总芬太尼用了0.25 mg.有点少，术中的高心率应是阵痛不足造成的

青蛙呱呱

心率快应该是镇痛不足所致，不过，也可能是血容量不足，心脏代偿的。

shengjie

在无法排除是不是容量不足导致的心率升快前，应谨慎使用β受体阻滞剂。