肺动脉高压病人行剖宫产手术

04253001ab

患者，女，36岁。因“ 停经8+月，胸部不适2天”急诊入院
既往史：发现先天性心脏病17年，未经手术治疗
体格检查：患者身高152cm，体重63kg。入院时T37°C，P80次/分，R20次/分，BP139/51mmHg。精神差，查体合作双肺呼吸音粗，胸骨左缘3，4肋间可闻及2/6级收缩期杂音，双下肢凹陷性水肿。
辅助检查：心电图示不完全右束支传导阻滞，右室肥大，电轴不定。心脏彩超先天性心脏病，室间隔缺损（膜周部），室水平双向分流，左室舒张功能减低，三尖瓣少量返流，肺动脉高压。血常规血小板74.00X10^9/L。超声单胎头位妊娠，绕颈两周。
初步诊断：心功三级，肺动脉高压中度，先天性心脏病合并妊娠34+5周
16:20入室;BP147/89mmHg,P113次/分 R18次/分SPO283%(鼻吸氧)，面罩吸氧90%行动脉穿刺置管血气分析：PH7.44,PCO254,PO2 29,Lac2.0,THbc146
局麻下行中心静脉穿刺置管，同时消毒铺巾。麻醉诱导：氯.胺.酮50，依托咪酯10，顺式阿曲库铵8,七氟醚吸入，置入喉罩。10分钟后剖出一女婴，行新生儿抢救：气管插管心外按压20分钟后抢救成功，apgar为8。胎儿剖出后停七氟醚，静注舒芬太尼,泵注丙泊芬和瑞芬太尼。术中血压120/60mmHg浮动，血氧90，心率80左右。共输液1000ml,出血400ml,尿200ml手术共用时1h。术后拔出喉罩改面罩吸氧，氧饱和度为91脱氧后为83，血气PH7.35,PCO243,PO2 74,Lac1.6,THbc136。送ICU。术后第二天随访氧饱和度为80
这样的病例较少，想听听各位老师们的建议，再遇到这样的病人应该怎么做

liulaopo

“麻醉诱导：氯.胺.酮50，依托咪酯10，顺式阿曲库铵8,七氟醚吸入，置入喉罩。10分钟后剖出一女婴，行新生儿抢救：气管插管心外按压20分钟后抢救成功”
为什么会用到氯.胺.酮50,请指教.
10分钟剖出毛毛时间有点太长了，这个时间应该极度压缩。

04253001ab

liulaopo 发表于 2018-7-21 09:20

                               
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“麻醉诱导：氯.胺.酮50，依托咪酯10，顺式阿曲库铵8,七氟醚吸入，置入喉罩。10分钟后剖出一女婴，行新生儿 ...

用氯.胺.酮对新生儿影响小点。那次不易剖出，所以从切皮到断脐带用的时间长了

福麻

04253001ab 发表于 2018-7-21 11:19

                               
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用氯.胺.酮对新生儿影响小点。那次不易剖出，所以从切皮到断脐带用的时间长了

如果没记错，氯.胺.酮对患者的肺动脉及肺血管压力都有升高的作用。如果说对新生儿影响小，目前多主张用代谢更为快捷的瑞芬太尼做诱导用药。

04253001ab

福麻 发表于 2018-7-21 21:38

                               
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如果没记错，氯.胺.酮对患者的肺动脉及肺血管压力都有升高的作用。如果说对新生儿影响小，目前多主张用代 ...

是的，下次用瑞芬

张小春1

瑞芬极易透过胎盘  用量不大于1ug/Kg ， 胎儿70s可以恢复自主呼吸，不影响子宫收缩
氯.胺.酮可透过胎盘 用量不大于1mg/Kg， 对胎儿有一定的影响，增强子宫收缩  增高肺动脉压  胃张力
百度百科上介绍氯.胺.酮 是不影响子宫收缩  我认为 百度百科不严谨

linwendong2000

最终顺利出院了吗？
这个病人已经出现双向分流，剖腹产死亡率较高，幸好肺动脉高压不严重，如果是已经完全右向左或重度肺动脉高压，那么文献报道的死亡率在70%以上。你处理的已经很好。氯.胺.酮对肺循环的影响很轻微，反而因为不太降低SVR，是可以并且推荐用于肺动脉高压和先心分流的病人。瑞芬太尼作用时间短，所以应用也比较安全，对胎儿影响也非常短暂。

我觉得有几点可以稍微改进下：
1.尽量吸纯氧，因为缺氧可以收缩肺血管，而高氧可以舒张。
2.轻度过度通气，因为高CO2血症可以收缩肺血管，而低度过度通气可以舒张。
3.补液量有点过多，因为胎儿娩出后子宫复旧带来的血容量增加可以达到30~40%，这种病人前负荷增多可能会带来严重后果。补液可以参照CVP，有条件可以监测左房压。如出现血压偏低，尽量用去甲或用去氧维持，因为可以升高外周血管阻力（SVR）,减少右向左分流。术后停麻药后及子宫回血后，血压自然会纠正。没必要补液过多。
4.要注意肺部听诊，注意有无出现肺水肿，当然也可以用超声评估看是否有出现B线。如果有肺水肿表现，可以利尿处理。
5、七氟烷其实有利于肺部血管的扩张，配合使用去甲维持较高体循环的基础上，对患者有利。
6.如有条件，建议检测BIS，可以减少麻药的用量和其对SVR的影响。
7.术前诱导可以用点阿托品或长托宁，减少分泌物。

有点欠条理，请见谅。