我们如何滴定急性低氧衰竭患者的PEEP？

糖糖不次糖

以下文章来源于重症医学 ，作者何蔼婷

我们如何滴定急性低氧衰竭患者的PEEP？

重庆大学附属肿瘤医院重症医学科  何蔼婷

重症行者翻译组

引言
在最近针对急性呼吸窘迫综合征制定的ESICM指南中，专家小组并没有对选择高PEEP/FiO2或低PEEP/FiO2策略进行常规PEEP滴定提出推荐意见。此外，与采用PEEP/FiO2表格进行PEEP滴定相比，专家小组也没有针对“同意或反对使用呼吸力学指导下的PEEP滴定”提出建议。这些建议从方法学角度来看无疑是合理的，但是却让临床医生处在了一个困难的境地。在床旁，我们需要在一个特定的时间点来为患者滴定个体化的PEEP水平。这篇短篇评论分享了几种用于急性呼吸窘迫综合征中滴定PEEP的方法。

我们设置PEEP的目标是什么？
在Ashbaugh对ARDS进行最初报道的时候，就已有报道称PEEP设定能够改善患者氧合（N=5），因此最初设置PEEP的目标是为了改善患者的动脉氧合。随后当人们发现肺组织的不均一性可能在VILI的病理生理中起到重要作用时，设置PEEP的主要目标则是为了获得更好的肺均一性，换句话说，即是在肺不张和过度通气之间达到最佳平衡。但同时临床医生应该意识到PEEP设置或者说高PEEP设置对血流动力学危害，尤其是右心室功能的影响。因此在床旁我们需要寻找到肺不张和过度膨胀之间的正确平衡，同时严密监测血流动力学状态的变化。

RCT研究告诉了我们什么？
目前共有三项大型RCT研究从不同角度对比了低PEEP和高PEEP对临床结局的影响；研究结果总结见表1。这些研究并没有显示出某一种方法对比另一种方法具有明显获益，但重要的是需要去理解为什么这些试验结果。如果我们看一下图1中两个CT扫描结果就可以理解到这点。两例患者均表现为急性低氧血症并且需要气管插管。左侧CT扫描表现为局限性实变而右侧CT扫描则显示为广泛实变。较高的PEEP可能对右侧患者更加有利（因为其存在可复张的肺组织）而对于另一位患者则会加重过度膨胀。近期的一项多中心研究结果显示，根据呼吸系统顺应性采取PEEP滴定的积极肺复张策略增加了中重度ARDS患者的死亡率。在此项研究中，对不存在肺复张潜力的患者使用高PEEP可能会导致不良的临床结局。因此从生理学的角度来说，讨论急性低氧性衰竭患者的PEEP是“高”还是“低”似乎没有意义。

较高水平的PEEP可能只对于存在肺复张潜力的患者有益，但三项RCT试验都没有在选择PEEP前进行过可复张性的评估。尽管没有针对高或低PEEP进行评估，但Constantin及其同事将个体化机械通气（基于胸片或胸部CT扫描评估肺形态）与标准治疗进行对比。对照组以潮气量6ml/kg理想体重并按照低PEEP/FiO2表格设置呼吸机参数。在个体化治疗组中，局限性ARDS患者潮气量设置为8ml/kg理想体重，PEEP水平在5-9cmH2O之间；而非局限性ARDS患者潮气量设置为6ml/kg理想体重，以平台压达到30cmH2O的水平滴定PEEP。值得注意的是这项研究并没有对PEEP的复张作用进行评估，两组间90天死亡率没有显著差异。然而在个体化组中有21%的患者被错误分类（局限性或非局限性ARDS）而这些患者与对照组相比死亡率更高。这项研究结果显示个体化的呼吸机设置可能为临床带来有益的影响，但仍然需要进一步确定。

表1：用于评价“低或高PEEP”设置的三项临床研究总结

登录/注册后可看大图