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2019-8-14 10:05 上传
妊娠期母体，随着孕期的递进心血管系统生理变化改变明显，对于正常孕妇来说，妊娠期间的生理变化不会对孕妇及胎儿产生明显的不良影响，但对于妊娠合并心脏病的孕妇，能否适应心血管系统的改变及血流动力学的波动是妊娠期间及产后巨大的考验。
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孕妇血容量随着孕早期激素变化开始增加，约在妊娠32周血容量变化达到最高峰，单胎孕妇血容量会增加约40%，双胎孕妇血容量增加约67%。
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血浆容量及红细胞数量均有所增加，血浆容量增加45%-50%，红细胞数量增加20%-30%。
雌激素通过对肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活,增加了钠水潴留,从而增加了孕妇的容量负荷。
血浆及红细胞不成比例的增加也会造成孕妇妊娠期生理性贫血。
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对于合并心血管病孕产妇来说，从怀孕早期到产后72小时，BNP水平的变化是正常孕产妇的2倍。
通常认为当BNP>100 pg/ml作为孕产妇心脏高风险事件的相关预警，但应该说对于合并心血管病孕产妇的评估，将低于BNP<100 pg/ml做为阴性预测值在临床判断上更有价值。
以妊娠20周NT-pro BNP＜128pg/ml为阴性指标，文中其阴性预测值超过95%。
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白蛋白浓度在妊娠24周降低至最低点，妊娠期间白蛋白浓度下降12-18%。
随着子宫压迫下腔静脉，股静脉压力的增加及胶体渗透压的降低，孕妇会出现妊娠期水肿。因此，对于孕产妇，血流动力学不稳定时，大量的晶体液的输注及本身胶体渗透压的降低，更易导致孕产妇肺水肿的发生。
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孕妇的心排出量在怀孕后开始增长，妊娠24周达到最高峰。单胎妊娠心排出量增加30-50%，双胎妊娠在此基础上再增加10-20%。
妊娠20周后，随着子宫对下腔静脉及骨盆静脉的压迫，孕妇体位的改变会显著的影响心排出量。孕后期，左侧卧位心排出量下降约14%，仰卧位和截石位时孕妇心排出量约下降30%。8%的孕妇会出现仰卧位综合征（面色苍白、恶心、头晕）。
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血压方面下降从轻微到严重，受血流动力学的影响差别很大。
妊娠期间，孕妇会出现钝化的心率上升或心动过缓，因此即使没有任何诱因，也可能会出现严重的低血压情况。
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随着孕期的进行，孕妇心率会比孕前增加10-20bpm，在孕期的第二、三阶段达到最高。孕期，孕妇对各种心律失常发生的阈值也会降低，比如房性早搏、室性早搏及室上性心动过速等。同时还有相当一部分约5%的孕妇，孕期会出现比较少见的恶性室性心律失常的报道。
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随着孕程的进展，孕妇循环系统会发生重塑以适应增加的血容量。高心排出量的情况（高动力性循环状态），会导致主动脉解剖结构上的改变及主动脉根部的扩张，特别是之前合并马凡或特纳综合症的患者，这一现象造成的改变更为明显。
妊娠第8周肺循环阻力开始明显下降，约下降约24%，由于肺循环阻力的下降，肺血流量会增加（约增加47%），因此，正常孕妇在这个过程中，平均肺动脉压是没有明显变化的。
体循环阻力在末次月经后8周内会下降约30%，妊娠24周会达到最低点。体循环阻力的下降会导致孕早期前、后负荷均明显降低，此期间孕妇血流动力学波动明显。孕妇在妊娠20-24周，由于体循环循环阻力下降，侧卧位下测量，舒张压会下降10-15mmHg，24周后，体循环循环阻力会逐渐恢复到孕前水平。
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妊娠期间，孕妇潮气量增加约40%，分钟通气量比例增加。（这主要是由于子宫增大导致膈肌上抬所致。功能残气量减少使孕妇的氧储备能力明显降低）氧储备能力的降低和氧耗的增加导致孕妇在孕早期更容易发生缺氧。
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对于妊娠合并心脏病孕产妇，常用的ASA风险分级不能客观直接评估此类患者术前风险。关于这方面的评估系统，最早2001年加拿大学者S.C. Siu提出此类患者风险分级的建议，并经过多中心前瞻性研究总结建立了关于妊娠合并先天性心脏病的CARPREG指数评估系统，随后德国学者建立的ZAHARA评估系统。
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CARPREG指数评估系统关于孕产妇心血管事件预测的独立危险因素包括：既往发生过心血管事件（心力衰竭、短暂性脑缺血发作、妊娠前卒中或心律失常），美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级>Ⅱ级或发生紫绀，左心室梗阻〔二尖瓣面积<2cm2、主动脉瓣面积<1.5cm2、超声心动图示左心室流出道压力峰值梯度>30mmHg（1mmHg=0.133kPa）〕及心室收缩功能减退（LVEF<40%）；每个预测指标代表一个观查点（1分），孕产妇心血管并发症发生率的风险估计：0分为5%；1分为27%；>1分为75%。
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ZAHARA评估系统预测先天性心血管事件的独立危险因素包括：曾发生过心律失常；妊娠前NYHA心功能分级>Ⅱ级或发生紫绀；左心室梗阻（主动脉瓣跨瓣压差>50mmHg）；机械瓣膜置换术后，中重度体循环房室瓣反流；中重度肺循环房室瓣反流；孕前使用治疗心脏病的药物；矫治或未矫治的紫绀型心脏病。
以上两个评估系统观察指标相对简单，容易记忆和使用，但两种方法仅适用妊娠合并先天性心脏病的初步的筛查和管理，对与合并复杂性先天性心脏病及其他种类心血管疾病来讲，显然不能满足风险评估和分层管理的需求。
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2011 年欧洲心脏病学会(ESC)颁布了《妊娠期心血管疾病诊疗指南》，在 2003年ESC《妊娠心血管疾病诊治专家共识》基础上更全面、具体的描述了妊娠合并心血管疾病的危险分层及评估方法，其中涉及所有心血管疾病而不仅限于先天性心脏病。指南推荐应用改良的WHO（mWHO）风险分级来评估妊娠合并心血管疾病患者的风险，按照所患心血管疾病的严重和危险程度分级为Ⅰ-Ⅳ级。
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其中，Ⅳ级最严重，包括：任何原因导致的肺动脉高压、NYHA分级III-IV或EF<30%、伴有左室功能低下的围生期心肌病、严重左心梗阻性疾病、升主动脉内径大于40mm的马凡综合征。
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2016年中华医学会妇产科学会《妊娠合并心脏病的诊治专家共识》中，首次全面地对妊娠合并心血管疾病患者临床处理提出了专家指导性意见，并参考ESC《妊娠期心血管疾病诊疗指南》将妊娠期风险分为Ⅰ-Ⅴ级，其中Ⅱ-Ⅲ级风险，与ESC的风险分级基本可对应参考。共识中强调初诊或接诊孕早期妇女的全科或妇产科医生应熟知此风险分级管理的概念和意义，并能识别风险分级为Ⅳ级、Ⅴ级的患者。对于有妊娠禁忌证但已经开始妊娠的患者要及时明确诊断并与其沟通，因为随着孕期的增加，这些患者即使终止妊娠，仍有较高的死亡风险；对于严重的妊娠合并肺动脉高压患者，选择在孕早、中、晚期终止妊娠，孕产妇病死率有明显差异。
2018年ESC《妊娠期心血管疾病管理指南》建议对所有育龄期、有心脏疾病的女性进行风险评估，并且在怀孕前，采用mWHO分级对母体进行风险评估。强调对于妊娠合并心脏病患者的风险评估应注意以下几个方面：（1）个体化风险评估，妊娠期并发症的风险受心脏疾病、心室和瓣膜功能、心功能分级、发绀、肺动脉压及其他多种因素影响；（2）若想获得妊娠期孕妇心脏并发症的发生风险，必须先评估妇女的基本状况，包括病史、心功能分级、氧饱和度、脑钠肽水平、超声心动图评估的心室和瓣膜功能、肺内压力和主动脉直径、运动能力和心律失常等；（3）mWHO分级是目前最准确的风险评估系统，但是相较于发展中国家，它可能更适合于发达国家；（4）风险评估是动态的，每次妊娠门诊都需要对风险进行再评估，因为并发症的发生风险可能会随着时间而变化。
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针对妊娠合并心脏病这样一个典型的涉及多学科专业的复杂临床问题，国内外共识、指南均强调多学科合作的重要性。2018年ESC《妊娠期心血管疾病管理指南》则首次用专门的一个章节详细论述“妊娠-心脏团队（pregnancy heart team）”的概念，建议有中危或高危妊娠风险的女性（改良WHO风险分级为Ⅱ-Ⅲ级、Ⅲ级、Ⅳ级）应在具有经验丰富的多学科管理团队的诊治中心行孕前咨询、孕期和分娩期管理。该团队的最低要求是拥有具备妊娠合并心脏病高危妊娠管理经验的心脏病专家、产科医生和麻醉医生。
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发表于 2019-8-14 10:08:46
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