快速房颤伴感染性休克术中应该如何管理

Pengxinxin

患者男，83岁，体重50kg，因重症化脓性胆管炎急诊入院。患者既往高血压（血压平时控制情况不详），冠心病，房颤，慢阻肺。入院时患者休克血压，心率130-150，脉率50左右，精神状态可，神志清楚，心肌酶谱大致正常，心脏彩超射血分数60%，转氨酶高，c反应蛋白高，血气分析提示代酸。入手术室后与舒芬太尼20ug 丙泊酚50mg 顺苯磺阿曲库铵7mg诱导并气管插管，术中持续低血压及快速心室率，该如何维持血流动力学平稳

Naci...

胺碘酮
属Ⅲ类抗心律失常药。具有轻度非竞争性的α及β肾上腺素受体阻滞剂。且具轻度Ⅰ及Ⅳ类抗心律失常药性质。主要电生理效应是延长各部心肌组织的动作电位及有效不应期，有利于消除折返激动。抑制心房及心肌传导纤维的快钠离子内流，减慢传导速度。减低窦房结自律性。对静息膜电位及动作电位高度无影响。对房室旁路前向传导的抑制大于逆向。由于复极过度延长，心电图有Q-T间期延长及T波改变。静注有轻度负性肌力作用， 但通常不抑制左室功能。对冠状动脉及周围血管有直接扩张作用。
静注后5分钟起效, 停药可持续20分钟～4小时。
静脉给药：负荷量3～5mg/kg，以5%～10%葡萄糖液稀释后5～10min内注入，0.5～1h后可重复该剂量。达疗效后静脉点滴维持量一般每分钟0.5～2mg，根据疗效调整剂量，可连续用3～5天。剂量过大对心肌收缩有抑制作用。

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控制心室率（频率控制）的药物：控制心室率可以保证心脏基本功能，尽可能降低房颤引起的心脏功能紊乱。常用药物包括：
（1）β受体阻滞剂 最有效、最常用和常常单独应用的药物；
（2）钙通道拮抗剂 如维拉帕米和地尔硫卓也可有效用于房颤时的心室率控制，尤其对于运动状态下的心室率的控制优于地高辛，和地高辛合用的效果也优于单独使用。尤其多用于无器质性心脏病或左室收缩功能正常以及伴有慢性阻塞性肺疾病的患者；
（3）洋地黄 在紧急情况下控制房颤心室率的一线用药，目前临床上多用于伴有左心衰时的心室率控制；
（4）胺碘酮 可降低房颤时的心室率，不建议用于慢性房颤时的长期心室率控制，只是在其他药物控制无效或禁忌时、在房颤合并心力衰竭需紧急控制心室率时可首选胺碘酮与洋地黄合用。
（5）抗凝治疗 是预防房颤病人血栓形成和栓塞的必要手段，房颤病人如果有下列情况，应当进行抗凝治疗：年龄≥65岁；以前有过脑卒中病史或者短暂脑缺血发作；充血性心力衰竭；高血压；糖尿病；冠心病；左心房扩大；超声心动图发现左心房血栓。抗凝治疗一定要有专科医生指导，抗凝过度可能导致出血，抗凝强度不够则没有预防作用。

福麻

房颤本身并不是致其低血压快心率的根本原因，换言之，只有把感染性休克纠正了才会使得循环状态得以维持。老房颤病人往往已经耐受了平素的心脏状态，理论上讲无需在麻醉手术的短期内予以纠正，矫枉过正往往适得其反。还是要分清主次，不要舍本逐末。

lgq3992

血流动力学不稳定，胺碘酮不主张用吧。最好纠正电解质紊乱，运用血管活性药物。维持血压，避免术后瞻望，肾功能衰竭

飚飙

给予可达龙控制房颤心率
休克复苏可以泵入去甲肾上腺素
其他的对症处理。术后送ICU。

cthlb

患者房颤病史较久，个人认为不建议用胺碘酮转复，因为暂不知患者心房是否存在附壁血栓，转复后万一引起血栓脱落导致栓塞后果严重。而且患者年龄较大，有冠心病病史，必须降低心室率并适当提高血压。应该予以右美托咪定持续泵注减慢心率，血压维持建议在有SVV或cvp检测下适当补充容量，不建议过快，辅助去甲肾上腺素泵注维持血流动力学稳定。

cthlb

个人认为此患者心室率增快也是多方面原因导致的，包括有低血容量刺激颈动脉窦及主动脉弓处压力感受器、患者感染毒素入血引发的全身炎症反应、机体应激反应增强等等，应积极对因处理。予以糖皮质激素抗炎，减轻毛细血管通透性，增强机体儿茶酚胺敏感性；补充血容量，适当补充胶体等等。间断进行血气检测，维持内环境稳定。