围术期心律失常

songhailong

第1节 心律失常的发生机制

一、病因

(一)术前已存在心律失常

1心脏瓣膜疾病(简称瓣膜病) 风湿性心脏病二尖瓣病术前最易合并房颤，并容易发生快速性室上性心律失常。左室大或肥厚者，常合并室性心律失常。

2冠心病以室性期前收缩最常见，病人易发生危险性室性心律失常。右冠状动脉严重病变易合并心动过缓和传导阻滞室间隔或左室已发生梗死者，合并室内传导阻滞多见。

3.先心病 Ebstein 畸形常合并预激综合征(Wolff-Parkinson white syndrome),并易发室上性心动过速。ASD、VSD 可以合并室或束支传导阻滞。合并严重肺动脉高压者,心肌兴奋性增加,有室性期前收缩,并易受刺激诱发致命性室性心律失常

(二)神经体液因素

1.儿茶酚胺的作用

体外循环可以引起体内儿茶酚胺的释放增加而清除减少，增加心肌的自律性、应激性和传导性，从而诱发和加重心律失常。

2. 组胺作用

心脏富含组胺，当心肌缺血、鱼精蛋白以及某些肌松药等使组胺释放增加时，可引起心律失常。组胺H受体的介导可引起心动过速及异位心律，而H受体介导可诱发房室传导阻滞。

3. 自主神经功能系乱

心脏受交感神经与迷走神经双重配，安静状态下迷走神经支配占优势。浅麻醉、低血糖、气管插管和锯胸骨等可反射性引起交感神经兴奋，诱发心动过速。颈动脉窦按压、切开心包和牵拉胸腔内脏器可以引起迷走神经兴奋，发生心动过缓或异位心律。心内探查直接刺激心肌也可诱发室性异位搏动及快速性室性心律失常。

(3)血气、电解质与酸碱平衡异常

1低血钾与高血钾

（1）低血钾：

心肌自律性增强，易发生异位心律或折返性快速心律失常。低温与体外循环的应激反应，可以促使细胞细胞外钾转移到细胞内、使血钾暂时性隆低;体外循环时的血液稀释;术前服限利尿药;呼吸性或代谢性碱中毒等，都是导致术中低血钾的常见原因。

(2) 高血钾:

可引起心动过缓或传导阻滞，甚至心室停搏。大鼠使用心脏停排液、术前长期使用保钾利尿药或血管紧张素转化抑制药、合并肾衰竭、补钾治疗超量等，是高血钾的常见原因。

2低血镁

镁离子(Mg2+)可增加细胞膜上 Na+/K+-ATP 酶活性以及细胞线粒体的氧化磷酸化，减少细胞内钾的丢失与钙离子(Ca2+)的积聚，从而提高细胞膜的稳定性及室颤阈。Mg2+尚能抑制儿茶酚胺的释放。低血镁可诱发快速性心律失常。术中低血镁的原因:镁摄入不足或吸收减少;利尿药或胰岛素的应用增加镁的排出术中心肌缺血缺氧导致镁耗竭等。

(四)温度的影响

1.低温

体温30℃以下时，窦房结起搏受到抑制，低位起搏点活跃，易出现各种室性心律失常。也可出现交接区心律、窦性心动过缓、房颤或房扑等。当体温20℃以下时，可以导致室颤和心脏停搏。

2. 高热

体温升高易发生心动过速。恶性高热易出现窦性心动过速，也易诱发室性心律失常。

(五)心肌缺血与再灌注损伤

1.心肌缺血

术中急性心肌供血不足，导致心肌电活动不一致。从而诱发各种心律失常。例如:各种原因诱发的冠状动脉痉挛，因冠状动脉旁路移植术失败而导致的血管急性闭塞等。

2“再灌注”性心律失常

  在心脏手术的主动脉开放后，出现再灌注”性心律失常，表现为各种室性心律失常。主要与下列因素有关。

(1)缺血范围大或再灌注速度过快。

(2)缺血区酸性代谢产物的大量逸出。

(3)缺业后ATP减少、Na+-K+泵功能失调，引起水、Na+、Ca2+大量涌入细胞内使细胞水肿与Ca2+蓄积。

(4)自由基和超氧自由基的生成增加，损伤细胞膜、引发电生理异常。

(5)再灌注心肌室颤阈降低。

(6)局部心肌传导延迟或阻滞，形成折返激动。

(7)缺业心肌内a肾上腺素受体敏感性增加，导致心肌自性增强。

(六)麻醉药

1.吸人麻醉药

氟烷与儿茶酚胺相互作用，可引发室性心律常。吸人麻醉药可通过影响心脏的传导系统，引起交接区心律。异氟烷和七氟烷对心律的影响甚微。

2.肌肉松弛药

新型肌松药对心律几无影响。泮库溴铵不仅消除迷走神经的作用，而且可阻滞毒蕈碱抑制的受体，刺激肾上酸能的自主活性。连续给予琥珀胆碱可引起实性心动过缓、交接区心律、室性心律失常和心室停搏。

(七)机械刺激等

1.机械刺激

在心脏各部位的外科操作均可以引起各种心律失常。上、下腔静脉插管最常见房性期前收缩、室上速。搬动心脏最引起室性期前收缩、心动过缓或室颤。心包腔引流管的刺激，也可起心律的改变。值得注意的是在关闭胸腔后，外科医师通过引演管不正确(密闭)地用负压持续吸引心包内残存血液，造成低血压和心律的改变。

2.漏电

用电动胸骨锯劈开胸骨时，发生不明原因室颤、应查胸骨锯是否漏电。

songhailong

二、心律失常的发生机制
(一)冲动形成异常
1.自律性改变
(1)自律性降低:选择性抑制高位起搏点自律性，被动性激活低位起搏点。迷走神经兴奋可通过此机制诱发心律失常，如洋地黄、拟副交感神经药和氟烷。
(2)自律性增强:窦房结以外的异位起搏点过度兴奋，因素有交感神经兴奋、高碳酸血症、低氧血症和洋地黄中毒等
2.后除极与触发活动   后除极是动作电位中继0相除极后所发生的除极，其频率较快、振幅较小，呈振荡性波动，膜电位不稳定，容易引起异常冲动，称为触发活动(triggered activity)。后除极分早后除极与迟后除极两种，前者发生在完全复极之前的2相或3相中，主要由Ca2+内流增多所引起;后者发生在完全复极之后的4相中是细胞内 Ca2+过多诱发钠短暂内流所引起。
(二)冲动传导异常
1.单纯性传导障碍 包括传导减慢、传导阻滞、单向传导阻滞等。后者的发生可能与邻近细胞不应期长短不一或病变引起的传导递减有关。
2.折返激动 指冲动经传导通路折回原处而反复运行的现象(reentry)。以浦肯野纤维为例，传导正常时AB与AC两支同时传导冲动到达心室肌BC，激发除极与收缩，而后冲动在BC段内各自消失在对方的不应期中。在病理条件下，如AC支发生单向传导阻，冲动不能下传，只能沿AB支经BC段而逆行至AC支，在此得以通过单向阻滞区而折返至AB支，然后冲动继续沿上述通路运行，形成折返环，一个冲动就会反复多次激活心肌细胞。折返激动可发生在心脏的任一部位，引起各种心律失常。
(三)并行心律
1.指心脏除了正常的窦房结起搏点外，尚存在一个异常兴奋的异位起搏点，此起搏点的周围有不同程度的传入或传出阻滞，从而保护了此异位起搏点，使其能间断发出冲动兴奋心脏。心脏激动实际上受二个并存的兴奋灶不同程度地支配，故称之为并行心律。
2.并行心律分房性、结性和室性，常伴差异传导。并行心律型期前收缩的特点是配对间期不恒定，但期前收缩之间有固定规律，最长的期前收缩间距与最短期前收缩间距之间成整倍数关系，且常出现房性或室性融合波。室性并行心律性心动过速较房性和结性并行心律性心动过速多见，连续出现宽大畸形的 QRS 波群，具有无固定的联律间期、可形成室性融合波、室性异位搏动之间存在最大公约数等特点。此类心律失常是心室内存在异位性心动过速节律点，而且异位节律点具有传人性阻滞，不受外来冲动的侵人和干扰，按固有频率发放冲动而激动心室，从而引起室性并行心律性心动过速，有时也存在传出阻滞，与窦性心律交替出现。

songhailong

心律失常的诊断
一、正常心律的必要条件
1.窦性心律
冲动起源自窦房结。窦性冲动在一定范围内，成人为60~100bpm。相对规则，在短时间(5~10s)内窦性周期的变化不超过 0.12s。
2.传导正常
冲动在心房内的传导正常，每个P波下传至心室PR间期0.12~0.20s。在心室内的传导正常。
二、心律失常的临床诊断
(一)窦性心律失常
1.窦性心动过缓
心率<60bpm，P波、QRS 波和T波正常。病因:正常变异(特别在老年人)，副交感神经的影响，麻醉、药物(洋地黄类、新斯的明、β受体阻滞药物)和低温等影响。
2.窦性心动过速
  心率>100bpm，P波、QRS波正常，T波正常但经常有非特异性改变。病因:低氧血症、高碳酸血症、疼痛(浅麻醉)、血容量减少、发热、脓毒血症、代谢增加。
3.窦性心律不齐
R-R间期随呼吸变化;P波、ORS波和T波均正常;心率随吸气而减慢，随呼气而增快。病因:由于迷走神经张力的变化，常见于正常小儿或年轻人。
(二)异位博动
1.房性期前收缩
P波提前出现而且形态异常，通常有不完全代偿间歇。P-R间期正常，QRS波和T波一般正常。但房性期前收缩伴有房室传导阻滞时，P-R间期可延长，伴有室内差异性传导时QRS波可增宽，形成类似左束支或右束支传导阻滞的图形。病因正常人、心肌或伴有心房劳损的肺部疾病。
2.心房游走心律
心率<100bpm,P波形态多变，QRS波正常病因:迷走张力亢进及各种心脏疾病。
3.交界区性期前收缩(结性期前收缩)
起源于交界区的电激动，在下一个周期的窦性搏动前发生逆行性心房除极，因此在Ⅱ、Ⅲ"和aVF 导联P波倒置(逆行P波)，P波与 ORS 关系不定，可有或无代偿间歇。QRS波基本正常，当有室内差异性传导时可增宽。病因，可见于正常人、麻醉或自律性失调。
4室性期前收缩
起源于心室自发性激动或折返激动。P波消失(隐匿在 QRS 波中)或在 QRS 波之后，QRS波宽大、畸形和提前出现。室性期前收缩(PVCs)通常伴有完全性代偿间歇。如QRS波形态各异，称为多源性室性期前收缩(图15-1);期前收缩每隔一个正常搏动出现一个为室性二联律，每隔一个出现二个为室性三联律:如室性期前收缩发生时间正好落在前一个搏动的T波上，即称为"R-on-T”现象(图15-2)，可诱发室速或室颤。病因:自律性失调、电解质异常(通常钾转移)、麻醉、药物(特别是地高辛中毒)和缺血(冠心病、低氧血症或低灌注压)。
图15-1 多源性室性期前收缩(Ⅱ导联)
MLMM图15-2 室性期前收缩 R-on-T现象诱发室颤(Ⅱ导联)
(三)异位心动过速
1.多源房性心动过速
心率>100bpm，P波至少有三种不同类型，P-P间期不等，PR间期多变，QRS 波正常。病因:常见于慢性阻塞性肺疾病、感染或其他急性疾病导致的低氧血症和高碳酸血症。
2.室上性心动过速(图15-3)
发生机制主要是折返激动，其次是室上性起搏点自律性异常增高所致。心率可达150~250bpm，P波异常，可埋没于 ORS 或前面的T波中，使其辨别不清。QRS 波一般正常，有差异性传导存在时，通常表现为右束支传导阻滞图形。可伴有ST段和T波改变。室上性心动过速伴差异性传导与室性心动过速难以区别，选择P波清楚的导联可能有助于鉴别。如出现分离现象则有助于室性心动过速的诊断。病因:可见于正常人、二尖瓣疾病、预激综合征、冠心病、高血压、先心病等。术前诱发因素包括焦虑、吸烟、喝酒和咖啡因，术中诱发因素常见于低氧血症和麻醉药。
图15-3 室上性心动过速(Ⅱ导联)注:图中箭头所表示为房室结水平折返机制:A:心房波;AVN:房室结;V:心室波
3.室性心动过速
三个或更多的PVCs连续出现，心率>100bpm 即为室性心动过速。P波可前传或逆传，难以辨认。QRS波宽大、畸形。病因:低氧血症、心肌缺血、室壁瘤、严重心脏病。
4.房扑
起源于心房折返激动。心房率 250~350bpm，P波呈锯齿状(F波)，常见2:1房室传导。也可出现较高的阻滞(即4:1)和可变性阻滞。QRS波一般正常，如出现差异性传导，则QRS波形发生变化。病因:二尖瓣疾病、甲状腺危象、心肌疾病、低氧血症或心脏手术后遗症。
5.房颤
起源于心房内多处折返或存在多源性异位激动。无P波，代之以大小形态不一、节律不规则的f波。心室率60~170bpm。ORS波一般正常，当出现一个相对长的R-R间期后紧跟一个短R-R间歇时(Ashman现象)，可见差异性传导，即在正常ORS波后出现具有右束支传导阻滞特征(RSR')的QRS波。心室律绝对不规则如心室律规则，应考虑地高辛中毒(非阵发性房室结心律)。病因二尖瓣疾病、充血性心衰、肺梗死、甲状腺危象和心包炎。
6.室颤
心室电活动完全无序，无ORS波。按振幅的高低分为“粗颤”与“细颤”两种。病因:心肌缺血、心肌梗死、低氧血症电解质紊乱、低温或药物。
(四)传导阻滞
1.束支传导阻滞
(1)左束支阻滞:
P波正常，QRS 波延长≥0.12s;在I、V5和V6。导联典型的表现为R波单向或有切迹，星QS型或在V1导联呈小r和大S型。病因:缺血性心脏病、主动脉瓣钙化性疾病、年龄相关的传导系统变性。
(2)右束支阻滞:
P波正常;QRS 波延长≥0.12s;典型的表现为在 V,导联星 RSR'和在I、V5和V6导联宽S波。病因:可见于正常人、右室肥厚、急性肺栓塞或冠心病。心率快伴有右束支传导阻滞型传导(心率相关性右束支传导阻滞)，可以出现在放置肺动导管时。
2.房室传导阻滞
(1)I度:P波正常;P-R 间期>0.20s;QRS 波正常。病因:迷走兴奋、药物(即地高辛)、心肌炎、ASD。
(2)Ⅱ度:莫氏I型:P波正常，P-R间期逐渐延长，同时 R-R间期逐渐缩短，直至P波不能传导，随后再循环或出现交接区或室性逸搏如无束支阻滞，则 QRS 波正常。病因:传导延迟是由于房室结疲劳迷走神经兴奋、洋地黄中毒、急性下壁心肌梗死及心肌疾病等加重因素。
2)莫氏Ⅱ型:正常P波连续传导，P-R间期不变，P波脱落:进行性阻滞时，QRS 波之间可有多个P波;QRS 波正常或延长。病因:常见于希氏束水平以下传导系统变性疾病，也见于急性前壁心肌梗死。该型可进展为完全性房室传导阻滞。
(3)完全性房室传导阻滞:心率30~40bpm，P波形态正常但与QRS波无关。QRS波宽大、规则、与P波无关。病因:传导系统变性疾病、洋地黄中毒、高钾血症、急性心肌梗死。
3.预激综合征 P波正常;P-R间期缩短;由于QRS波起始顿挫(σ波)其时限延长，即为预激波。病因:附加房室旁路引起的先天性异常，偶尔见于特发性主动脉瓣下肥厚梗阻，Ebstein畸形常合并预激综合征。

songhailong

抗心律失常药
一、抗心律失常药的基础电生理作用
1.降低自律性
药物抑制快反应细胞4相的Na+内流或抑制慢反应细胞的 Ca2+内流，即可降低自律性。药物促进K+外流，增大最大舒张电位，延长距阈电位距离，亦降低自律性。
2.减少后除极及触发活动
早后除极的发生与Ca2+内流增多有关,因此钙通道阻滞药有效。迟后除极所致的触发活动与细胞内Ca2+过多和短暂Na+内流有关，钙通道阻滞药和钠通道阻滞药均有效。
3.改变膜反应性面改传导性
改变膜反应性可消除折返激动增强膜反应性能改善传导消除单向阻滞，从而中止折返激动，某些促进K+外流、增大最大舒张电位的药物，如苯妥英钠即属此类。降低膜反应性能、减慢传导、使单向阻滞转变成双相阻滞，因而中止折返动激动，某些抑制 Na+内流的药物，如奎尼丁有此作用。
4.改变有效不应期(ERP)及动作电位时程(APD)而减少折返
一般认为ERP与APD的比值(ERP/APD)在抗心律失常作用有一定意义。比值增大，说明在一个 ADP 中 ERP 占时增多，冲动将有更多机会落入ERP中，折返易被消除。药物对此可能有3种影响
(1)延长APD、ERP，但 ERP延长更为明显。奎尼丁类药物能抑制钠通道，延长 ERP。
(2)缩短 APD、ERP，以 APD 缩短更为明显，即相对延长 ERP利多卡因类药物有此作用。
(3)促使相邻细胞不均一的ERP 趋向均一，也可防止折返的发生。
二、抗心律失常药的分类
1.I类 钠通道阻滞药。
阻滞快钠通道Na+内流，减慢传导及延长ERP。又分为A、B、C三个亚类。
(1)IA类:适度阻滞钠通道。如奎尼丁(quinidine)、普鲁卡因胺(procainamide)、丙吡胺(disopyramide)和阿普林定(aprindine)等。
(2)IB类:轻度阻滞钠通道。利多卡因(lidocaine)、美西律(mexiletine，慢心律)、妥卡胺(tocainide)和苯妥英钠(phenytoinsodium)等属于此类。
(3)IC类:明显阻滞钠通道。有氟卡尼(fecainide)、恩卡胺(encainide)、普罗帕酮(propafenone，心律平)和莫雷西嗪(enthmozin，乙码噻嗪)等。
2.Ⅱ类 β肾上腺素受体阻断药。
通过阻断β肾上腺素受体而产生效应，包括普萘洛尔(propranolol)、吲哚洛尔(pindolol)、阿替洛尔(atenolol)、美托洛尔(metoprolol)、艾司洛尔(esmolol)、拉贝洛尔(labetolol)等。
3.Ⅲ类 选折性地延长复极过程，延长 APD 及 ERP、阻断折返
此类药物包括溴苄胺(bretylium)和胺碘酮等(amiodarone)。
4.Ⅳ类 钙通道阻滞药。选择性抑制 c2*经慢通道向细胞内的流动，包括维拉帕米(verapamil)、地尔硫草(diltiazem)和苄普地尔(bepridil，双苯吡乙胺)等。

5.其他 腺苷(adenosine)、烯丙尼定(alinidine)等

songhailong

三、常用的抗心律失常药
(一)利多卡因(lidocaine)
1.作用主要作用于浦肯野纤维和心室肌。
抑制Na+内流，促进K+外流，明显缩短 APD，相对延长有效不应期和相对不应期，降低心肌兴奋性，减慢传导速度，提高室颤阈。对受损和部分去极化的纤维，能恢复传导功能。减慢浦肯野纤维4相除极速度，降低自律性。但血药浓度过高，可引起心脏传导速度减慢、房室传导阻滞和抑制心肌收缩力。
2.药动学
静注后立即起效，持续10~20min，药物迅速分布分布半衰期(t1/2α)小于10min。药物在血浆中大约60%与白蛋白结合，主要(约95%)在肝脏代谢。消除半衰期(t1/2β)为2~3h。在充血性心衰、肝脏疾病或休克时，分布容积(VD)明显减少，t1/2β增加。治疗血药浓度1.5~5μg·ml-1，中毒血药浓度在5μg·ml-1以上。
3.临床应用
(1)适应证:用于转复和预防室性快速性心律失常，是治疗室性心律失常的首选药物。对室上性心律失常无效。
(2)剂量和用法:单次静注剂量为1~1.5mg·kg。起效后以1~4mg·min'持续静滴维持有效浓度。老人、心衰或休克病人剂量应减小。接受同类药物(美西律、妥卡胺)者需要减少负荷和维持剂量。
4.注意事项
(1)中枢毒性作用:兴奋和抑制双相作用。随着血浆浓度的增加，中枢神经系统从抑制(进行性瞌睡)到兴奋(肌肉抽、定向力障碍、兴奋和惊厥等)
(2)利多卡因一般无心血管副作用，但对严重心室功能不全病。人的心脏功能有一定抑制作用。利多卡因极少进一步减慢窦性心动过缓病人的心率。
(3)存在严重心脏传导阻滞、窦房结功能障碍、严重低血压等情况慎用。国外有引起心脏停搏的报道。
(二)普鲁卡因胺(procainamide)
1.作用 减慢4相除极速度，抑制自律性。延长不应期，变单向阻滞为双向阻滞，从而预防折返。另有较弱的自主神经节阻滞作用，抑制心血管反射。对心肌的抑制很弱，小剂量使房室传导加速加大剂量则直接抑制传导。有直接的血管扩张作用，但不阻断血管α受体。
2.药动学 静注后，(t1/2α小于 10min，约20%与血浆蛋白结合近一半通过肾脏以原形排除，其余经肝代谢，总t½β约 4h。肾衰竭病人半衰期延长，肝脏将转化几乎所有药物为-乙酰普鲁卡因酰胺然后经肾脏排泄，因此长期使用可发生中毒
3.临床应用
(1)适应证:室上速、室性期前收缩及室速。因其可能的促心律失常作用，以及出现狼疮样综合征等不良反应，仅推荐用于危及命的室性心律失常，如持续性室速，也适用于利多卡因无效而不易电转复的室速。
(2)剂量和用法:缓慢注射，快速注射可抑制心肌及扩张外周血管，导致严重低血压。一般每5min内静注100mg，直至有效或总量达到1~2g。起效后以1~4mg·min静滴维持。肾疾患时，负荷剂量不变，但应减少维持剂量。如肾脏有进行性病变，须更换别的IA类药物，如奎尼丁来维持。
4.注意事项
(1)毒性反应:主要的急性毒性作用是抑制心肌、低血压、QRS波增宽、QT间期延长、心脏阻滞和室性期前收缩。普鲁卡因胺可直接减慢房扑和房颤时的心房率。由于可消除迷走作用，故可加快房室结的传导。该药可引起反常性心室率增快，适当地使用洋地黄可减轻之，但不能完全消除。
(2)红斑狼疮样综合征:用药时间稍长，大约50%出现抗核抗体阳性，并出现红斑狼疮样综合征的早期表现，停药通常可以消失。
(三)苯妥英钠(phenytoin sodium)
1.作用 与利多卡因相似，抑制快钠离子内流，具有膜稳定性。抑制4相舒张期除极，可消除心脏浦肯野纤维除极后、洋地黄触发的活性，因此，可治疗洋地黄中毒引起的心律失常。明显缩短 APD 和ERP，但对前者明显，故相对延长ERP，有利于消除折返激动所致的心律失常。还可抑制钙离子内流，是与其他局麻药抗心律失常作用的不同之处。可以降低心肌的自律性，抑制交感神经中枢，以及提高房颤和室颤阈值。有轻微抑制心肌收缩力和扩张周围血管作用。
2.药动学 静注后，t½α 约 15min，长于普鲁卡因胺和利多卡因。该药约85%与血清蛋白结合，主要为白蛋白。因此，低白蛋白血症时游离度增大。该药近95%经肝胜代谢，血浆t½β约24h。基本不受肝脏血流变化的影响。
3.临床应用
(1)适应证:治疗洋地黄诱导的室性心动过速或阵发的伴有房室传导阻滞的房性心动过速，或利多卡因无效的心律失常。不适于治疗单纯的室性期前收缩。
(2)剂量和用法:应中心静脉给药，因该药呈强碱性，外周给药可引起严重静脉炎。剂量为每间隔5min给100mg，直至有效。但超过lg可致中毒。该药半衰期长，不宜静滴。
4.注意事项
(1)快速给药可致呼吸停止、严重低血压、室性期前收缩、甚至死亡。
(2)其他主要不良反应有倦睡、眼球震颤、恶心、眩晕等小脑症状。
(四)美西律(mexiletine)
1.作用 与利多卡因相似，属膜稳定剂。具有抑制Na+内流和促使K+外流的电生理效应。缩短蒲肯野纤维动作电位时程及有效不应期，延缓室内传导，减低心肌的兴奋性，提高室颤值。治疗剂量对窦房结、房室传导均无明显影响。不影响心室除极(QRS)或复极(QT)时间，益于 OT 间期延长者的治疗。对心肌几无抑制作用。
2.药动学 70%与血浆蛋白结合，主要在肝脏代谢。
3.临床应用
(1)适应证:适用于各种室性心律失常，如室性期外收缩、心动过速，尤其是洋地黄中毒、心肌梗死或心脏手术所致者。利多卡因无效者可能有效。
(2)剂量和用法:紧急复律时，静注100~250mg、继后60-90mg·kg-1滴注维持。
4.注意事项:静脉用药可出现低血压、心动过缓、传导阻滞等。
(五)普奈洛尔(propranolol)
1.作用   非选择性β受体阻滞药，阻断β肾上腺素能对心脏的作用，抑制窦房结的冲动，减慢心率，延长房室结的传导时间和不应期，有膜稳定作用，而无内在拟交感活性。通过阻止儿茶酚胺对窦房结、心房起搏点和浦肯野纤维4期自发除极，从而降低自律性。增加K+外流、抑制 Na+内流而发挥膜稳定作用，同时减慢房室结和浦肯野纤维的传导。与其他β受体阻滞药机制相似，仅在选择性和药动学方面有所不同。
2.药动学 静脉应用避免了口服后肝脏摄取和降解的首关效应因此应减小剂量。静注后t½β约2~3h，主要(95%)由肝脏代谢血浆中约90%与血清蛋白结合，因此，肝血流减少时，如充血性心衰或休克，排泄明显减慢。
3.临床应用
(1)适应证:室上性心动过速及减慢房颤或房扑时的心室率偶尔亦用于常规治疗无效时的室性心律失常。特别是与循环儿茶酚胺增高或心肌对儿茶酚胺的敏感性增加引起的心律失常。
(2)剂量和用法:静脉给药时应密切监测心率、血压，必要时监测左室充盈压。每2~5min 0.5~1.0mg小量注入，直到总量达0.1mg·kg。小剂量(0.5~1.0mg)即可治疗室上性心动过速或控制房颤或房扑的心室率。
4.注意事项 不良反应主要是由于β肾上腺素能的阻滞。对传导阻滞的病人，特别是病窦综合征，可导致心脏停搏。左室功能不全者，可发生急性左室衰竭。哮喘或慢性支气管炎继发肺β2受体阻滞患者，可发生急性支气管痉挛。
(六)美托洛尔(metoprolol)
1.作用 选择性β受体阻滞药，具有膜稳定作用，无内在交感活性。有拮抗儿茶酚胺的效应，同样通过抑制窦房结、心房起搏点和浦肯野纤维4期自发除极，减慢房室结和浦肯野纤维的传导，从而降低自律性，增加K+外流，抑制Na+内流，发挥膜稳定作用。临床剂量对血压影响轻微。
2.药动学 口服吸收迅速而完全，2h 达峰值。t½β约3~4h。经肝脏代谢，肾脏排泄。
3.临床应用
(1)适应证:高血压、冠心病心绞痛，尤其伴有窦性心动过速者。对儿茶酚胺诱发的室性、室上性心律失常疗效较好。
(2)剂量和用法:口服给药，依病情从小量开始，25~100mgd-1，分数次服用。少数病人须用到200~450mg·d-1。静注0.10.15mg·kg-1，分次注射，首次量可以给1~2mg，最大量5mg。
4.注意事项 不良反应有低血压、窦性心动过缓、传导阻滞、抑制心肌、加重心衰等。
(七)艾司洛尔(esmolol)
1.作用 极短效选择性β受体阻滞药，其心脏选择性与美托洛尔相当。明显抑制窦房结、房室结的自律性和传导性。无膜稳定性效应，也无内在拟交感活性。在产生同等β受体阻滞作用时，比美洛尔、普萘洛尔更能降低血压，降压效应可能存在其他机制。
2.药动学 静注后立即起效，t½β仅2~9min，持续时间 10~30min,停药20min 后血中即已消失。在血中迅速水解，经肾排泄。
3.临床应用
(1)适应证:主要用于快速室上性心律失常。快速控制窦性心动过速，对房颤、房扑偶可转复心律，心室率多数减慢。
(2)剂量和用法:缓慢静注单次0.5mg·kg。持续静注剂量50~300ug·kg-1·min-1
4.注意事项 不良反应为低血压、窦缓和加重心衰。
(八)胺碘酮(amiodarone)
1.作用 广谱抗快速性心律失常药物，属于亚类抗心律失常药同时具有轻度非竞争性a和B肾上腺素受体阻效应，以及轻度I类和Ⅳ类抗心律失常特性。通过阻滞钠通道而减慢心室内传导;阻滞B肾上腺素受体、钙离子通道而降低心率、减慢房室传导;抑制钾通道，延长心房、心室的复极。主要电生理效应为延长所有心肌组织包括窦房结、心房肌、心室肌及其他传导系统的动作电位时程和有效不应期，抑制窦房结及房室结的功能以及旁路传导，利于消除折返。具直接细胞膜效应和抗交感活性作用。对冠状动脉及外周血管有直接扩张作用，但通常并不抑制左室功能。
2.药动学 静注 10min 左右起效，维持1~2h。排泄缓慢、可在组织纎Л髓中潷榘浼籪垠职积。
3.临床应用
(1)适应证:室上性及室性快速心律失常。可使阵发性房扑房颤及室上速转为窦性心律。对预激综合征合并房颤或室速者，疗效也较好。可用于利多卡因无效的室速。
(2)剂量和用法:静注3~5mg·kg，用葡萄糖溶液稀释后缓慢注射(超过5min)，继以用0.5~1mg·min'的速度输注，在 24h内总量宜小于 20mg·kg”，逐渐减量。
4.注意事项
(1)窦性心动过缓、房室传导阻滞、QT 间期延长等常见，甚至一过性窦性停搏。若原有房室传导阻滞或发生上述情况又必须用药者，最好预先安置起搏器。
(2)有促心律失常作用，可发生多形性室速或尖端扭转型室速特别在伴有低钾血症时易于发生。
(3)可以引起血压下降，使原有心衰者加重、恶化等。
(九)溴苄胺(bretylium)
1.作用 肾上腺素能神经元节后阻滞药，可增加正常和缺血心肌的室颤阈值。
2.药动学几乎完全经肾脏排除，在体内很少代谢。肾功能正常时，t1/2B约6~10h。
3.临床应用
(1)适应证:顽固性室性心律失常，主要用于抗心律失常药物如利多卡因或普鲁卡因胺治疗无效的室速和室颤。
(2)剂量和用法:将500mg稀释至50ml以上，以5-10mg·kg-1的剂量静滴，非紧急情况，静滴时间不应短于10min。紧急(即心脏复苏期间)时，可单次静注未稀释药液5mg·kg-1，每隔15~30min可重复给药，直到总量达到30mg·kg-1。一旦室性心律失常控制，可每6~8h给5~10mg·kg-1，或以1~2mg·min-1速度静滴。
4.不良反应 由于该药的交感神经阻滞作用，以低血压最常见,常表现为体位性低血压。另外，由于起初去甲肾上腺素从神经末梢的释放，血压可短暂升高。静注(尤其是快速注射)偶有严重恶心和呕吐。
(十)普罗帕酮(propafenone)
1.作用 属IC类抗心律失常药，具膜稳定性。抑制心肌和浦肯野纤维的快Na+内流，减慢动作电位0相除极速度，延长所有心肌组织的传导和不应期。对房室旁路的前向和逆向传导的有效不应期有延长作用，并可以产生完全性阻滞。同时提高心肌细胞电位，明显降低心肌细胞的自律性，抑制触发激动。由于结构与普萘洛尔相似有轻度β受体阻滞作用。常规剂量即有较弱的慢Ca2+通道阻滞作用。对心肌收缩力有抑制作用，减少左室心排血量，程度与剂量相关。对冠状动脉有扩张作用。
2.药动学 蛋白结合率达97%。主要经肝脏代谢，90%患者属快代谢型，而10%的患者属慢代谢型。90%以氧化代谢物形式经肾脏和肠道清除。
3.临床应用
(1)适应证:阵发性室速、阵发性室上速、预微综合征伴室上速、房扑或房颤。
(2)剂量和用法:静脉1~1.5mg·kg-1”缓慢注射，用于治疗室上速或室速。对室速可以先静脉2mg·kg-1“缓慢注射，然后以2mg·min-1的速度维持。
4.注意事项
(1)可以产生心动过缓、心脏停搏和传导阻滞，尤其原有窦房结或房室传导功能障碍者。若原有房室传导阻滞或发生上述情况又必须用药者，术中最好预先安置起搏器。
(2)有促心律失常作用，据文献报道发生率为4%左右，多发生在原有器质性病变的基础上。
(3)低血压:对原有心功能不全者可以加重或诱发，甚至出现心源性休克。
(十一)维拉帕米(verapamil)
1.作用 抑制Ca2+流入细胞内，选择性地阻滞慢通道。延长房室结传导和不应期，抑制窦房结发放冲动的频率，能降低心房肌、心室肌及浦肯野纤维的异常自律性，并能减少或取消后除极所引发的触发活动。全身血管阻力降低及血压下降，与全身动脉的钙通道阻滞有关。该药干扰钙介导的兴奋-收缩耦联作用，故可降低心肌收缩力。
2.药动学 高度与蛋白质结合(大约90%)，其他与蛋白高度结合的药物，如地西泮、利多卡因和普萘洛尔，可增加其在血中的游离(活性)成分。T1/2α仅约3.5min，静注后临床作用时间约10-20min。t½β为2~7h，经肝脏代谢，肝脏疾病t½β可延长。
3.临床应用
(1)适应证:可有效地治疗室上性心动过速。能减慢房扑和房颤时的心室率。但治疗预激综合征引起的室上性心动过速，有诱发室颤的危险。可试用于升主动脉开放后顽固性室颤的治疗，因此类室颤可能与触发活动早期后除极有关。
(2)剂量和用法:术中使用初始剂量建议为2.5mg，重复给药总量可达7.5~15mg。
4.不良反应 既往有传导阻和病窦综合征的病人，可发生房室传导阻滞和心脏停搏。低血压是主要的副作用。对服用β受体阻滞药和严重左室功能不全的病人慎用。
(十二)地尔硫草(diltiazem)
1.作用 抑制 Ca2+内流，使4相自动除极斜率下降，降低窦房结和房室结的自律性及房室结的传导性。有扩血管及轻度负性肌力作用。
2.药动学 主要在肝内代谢，代谢产物也有活性。t½β为4-6h，主要经肾脏排泄。
3.临床应用
(1)适应证:阵发性室上性心动过速、频发房性及交接区期前收缩、阵发性房颤。对迟发后除极引起的室性心律失常有效，尤其是心肌缺血引起者。
(2)剂量和用法:静注0.25~0.35mg·kg-1，稀释后缓慢注射，
4.不良反应 窦房结功能不全及高度房室传导阻滞者禁用。避免与β受体阻滞药合用于心功能不全者。
(十三)地高辛(digoxin)
1.作用 同洋地黄一样，地高辛直接延长房室结的不应期、间接增加迷走神经活性并减弱交感神经活性，以减慢房颤时的心室率。房颤时的心室率较房扑时的心室率容易控制。
2.药动学 静脉给药后，起效时间为20~30min，1.5~2h作用达峰值。地高辛约25%与血浆白蛋白结合，主要通过肾小球过滤排除，t½β约36h。肾功能减退的病人血浆t½β延长。
3.临床应用
(1)适应证:作为抗心律失常药物，地高辛适用于减慢房颤房扑和室上性心动过速时的心室率。
(2)剂量和用法:地高辛需非胃肠道给药，可静脉给药。成人起始负荷剂量为1.0~1.5mg，一般不引起毒性反应，必要时可增加剂量。
4.不良反应 可引起各种心律失常，最常见的是室性期前收缩可为单源性或多源性，通常表现为二联律或三联律。其他心律失常包括房室交接区逸搏心律(调整房颤的心率)、非阵发性交接区心动过速、伴有房室传导阻滞的阵发性房性心动过速(房速)、Ⅱ度房室传导阻滞、室速和室颤。对低钾血症病人则增加心脏毒。
(十四)腺苷(adenosine)
1.作用 腺苷是一种嘌呤核苷，具有广泛的心脏效应，是能终止阵发性室上性心动过速的独特药物，不适合用通常的抗心律失常分类。可以产生负性变时、变力、变传导以及快速显著的冠脉扩张作用。可以降低窦房结和浦肯野纤维自律性，抑制窦房结传导，使心房动作电位缩短并超极化，产生一过性房室传导阻滞，从而打断室上房动过速在房室结的折返环。对预激综合征患者的旁路前向传导无作用。由于窦房结和房室结对腺苷均很敏感，因此能快速终止房室结参与折返的室上性心动过速。研究表明，腺苷还具有触发或介导缺血预适应、减轻再灌注损伤等心脏保护效应。
2.药动学 腺苷的半衰期很短，不超过1.5秒。通过细胞摄取而失活，在细胞内脱氨基变成次黄苷或磷酸化变成腺苷酸(AMP)腺苷仅能静脉用药，经中心静脉单次快速(10~20s)注入，血流动力学反应轻微。
3.临床应用(1)适应证:腺苷是美国FDA批准的转复阵发性室上性心动过速的一线药物，已成为处理快速性心律失常的常规用药。腺几乎可以终止所有以房室结作为部分折返通路的阵发性室上性心动过速，有望成为室上速转复的首选药物。腺苷可以使隐性预激或间歇预激的预激波变得明显。由于半衰期短，无明显毒副作用，可在使用维拉帕米无效或禁忌时使用。另外，腺苷的负性变时作用还可用于诊断病窦综合征，敏感性达80%，特异性高达97%。
(2)剂量和用法:直接静脉内快速注射，初始剂量3mg，第2次给药6mg，第3次为12mg，间隔1~2min，如出现房室传导阻不得再增加补充。小儿以50ug·kg-1开始，逐渐增量。茶碱可拮抗腺苷的作用。
4.不良反应 最常见的是面红、呼吸困难和胸部压迫感，可在60s内消失。对支气管哮喘病人，腺苷可加剧支气管痉挛。

songhailong

三、常用的抗心律失常药
(一)利多卡因(lidocaine)
1.作用主要作用于浦肯野纤维和心室肌。
抑制Na+内流，促进K+外流，明显缩短 APD，相对延长有效不应期和相对不应期，降低心肌兴奋性，减慢传导速度，提高室颤阈。对受损和部分去极化的纤维，能恢复传导功能。减慢浦肯野纤维4相除极速度，降低自律性。但血药浓度过高，可引起心脏传导速度减慢、房室传导阻滞和抑制心肌收缩力。
2.药动学
静注后立即起效，持续10~20min，药物迅速分布分布半衰期(t1/2α)小于10min。药物在血浆中大约60%与白蛋白结合，主要(约95%)在肝脏代谢。消除半衰期(t1/2β)为2~3h。在充血性心衰、肝脏疾病或休克时，分布容积(VD)明显减少，t1/2β增加。治疗血药浓度1.5~5μg·ml-1，中毒血药浓度在5μg·ml-1以上。
3.临床应用
(1)适应证:用于转复和预防室性快速性心律失常，是治疗室性心律失常的首选药物。对室上性心律失常无效。
(2)剂量和用法:单次静注剂量为1~1.5mg·kg。起效后以1~4mg·min'持续静滴维持有效浓度。老人、心衰或休克病人剂量应减小。接受同类药物(美西律、妥卡胺)者需要减少负荷和维持剂量。
4.注意事项
(1)中枢毒性作用:兴奋和抑制双相作用。随着血浆浓度的增加，中枢神经系统从抑制(进行性瞌睡)到兴奋(肌肉抽、定向力障碍、兴奋和惊厥等)
(2)利多卡因一般无心血管副作用，但对严重心室功能不全病。人的心脏功能有一定抑制作用。利多卡因极少进一步减慢窦性心动过缓病人的心率。
(3)存在严重心脏传导阻滞、窦房结功能障碍、严重低血压等情况慎用。国外有引起心脏停搏的报道。
(二)普鲁卡因胺(procainamide)
1.作用 减慢4相除极速度，抑制自律性。延长不应期，变单向阻滞为双向阻滞，从而预防折返。另有较弱的自主神经节阻滞作用，抑制心血管反射。对心肌的抑制很弱，小剂量使房室传导加速加大剂量则直接抑制传导。有直接的血管扩张作用，但不阻断血管α受体。
2.药动学 静注后，(t1/2α小于 10min，约20%与血浆蛋白结合近一半通过肾脏以原形排除，其余经肝代谢，总t½β约 4h。肾衰竭病人半衰期延长，肝脏将转化几乎所有药物为-乙酰普鲁卡因酰胺然后经肾脏排泄，因此长期使用可发生中毒
3.临床应用
(1)适应证:室上速、室性期前收缩及室速。因其可能的促心律失常作用，以及出现狼疮样综合征等不良反应，仅推荐用于危及命的室性心律失常，如持续性室速，也适用于利多卡因无效而不易电转复的室速。
(2)剂量和用法:缓慢注射，快速注射可抑制心肌及扩张外周血管，导致严重低血压。一般每5min内静注100mg，直至有效或总量达到1~2g。起效后以1~4mg·min静滴维持。肾疾患时，负荷剂量不变，但应减少维持剂量。如肾脏有进行性病变，须更换别的IA类药物，如奎尼丁来维持。
4.注意事项
(1)毒性反应:主要的急性毒性作用是抑制心肌、低血压、QRS波增宽、QT间期延长、心脏阻滞和室性期前收缩。普鲁卡因胺可直接减慢房扑和房颤时的心房率。由于可消除迷走作用，故可加快房室结的传导。该药可引起反常性心室率增快，适当地使用洋地黄可减轻之，但不能完全消除。
(2)红斑狼疮样综合征:用药时间稍长，大约50%出现抗核抗体阳性，并出现红斑狼疮样综合征的早期表现，停药通常可以消失。
(三)苯妥英钠(phenytoin sodium)
1.作用 与利多卡因相似，抑制快钠离子内流，具有膜稳定性。抑制4相舒张期除极，可消除心脏浦肯野纤维除极后、洋地黄触发的活性，因此，可治疗洋地黄中毒引起的心律失常。明显缩短 APD 和ERP，但对前者明显，故相对延长ERP，有利于消除折返激动所致的心律失常。还可抑制钙离子内流，是与其他局麻药抗心律失常作用的不同之处。可以降低心肌的自律性，抑制交感神经中枢，以及提高房颤和室颤阈值。有轻微抑制心肌收缩力和扩张周围血管作用。
2.药动学 静注后，t½α 约 15min，长于普鲁卡因胺和利多卡因。该药约85%与血清蛋白结合，主要为白蛋白。因此，低白蛋白血症时游离度增大。该药近95%经肝胜代谢，血浆t½β约24h。基本不受肝脏血流变化的影响。
3.临床应用
(1)适应证:治疗洋地黄诱导的室性心动过速或阵发的伴有房室传导阻滞的房性心动过速，或利多卡因无效的心律失常。不适于治疗单纯的室性期前收缩。
(2)剂量和用法:应中心静脉给药，因该药呈强碱性，外周给药可引起严重静脉炎。剂量为每间隔5min给100mg，直至有效。但超过lg可致中毒。该药半衰期长，不宜静滴。
4.注意事项
(1)快速给药可致呼吸停止、严重低血压、室性期前收缩、甚至死亡。
(2)其他主要不良反应有倦睡、眼球震颤、恶心、眩晕等小脑症状。
(四)美西律(mexiletine)
1.作用 与利多卡因相似，属膜稳定剂。具有抑制Na+内流和促使K+外流的电生理效应。缩短蒲肯野纤维动作电位时程及有效不应期，延缓室内传导，减低心肌的兴奋性，提高室颤值。治疗剂量对窦房结、房室传导均无明显影响。不影响心室除极(QRS)或复极(QT)时间，益于 OT 间期延长者的治疗。对心肌几无抑制作用。
2.药动学 70%与血浆蛋白结合，主要在肝脏代谢。
3.临床应用
(1)适应证:适用于各种室性心律失常，如室性期外收缩、心动过速，尤其是洋地黄中毒、心肌梗死或心脏手术所致者。利多卡因无效者可能有效。
(2)剂量和用法:紧急复律时，静注100~250mg、继后60-90mg·kg-1滴注维持。
4.注意事项:静脉用药可出现低血压、心动过缓、传导阻滞等。
(五)普奈洛尔(propranolol)
1.作用   非选择性β受体阻滞药，阻断β肾上腺素能对心脏的作用，抑制窦房结的冲动，减慢心率，延长房室结的传导时间和不应期，有膜稳定作用，而无内在拟交感活性。通过阻止儿茶酚胺对窦房结、心房起搏点和浦肯野纤维4期自发除极，从而降低自律性。增加K+外流、抑制 Na+内流而发挥膜稳定作用，同时减慢房室结和浦肯野纤维的传导。与其他β受体阻滞药机制相似，仅在选择性和药动学方面有所不同。
2.药动学 静脉应用避免了口服后肝脏摄取和降解的首关效应因此应减小剂量。静注后t½β约2~3h，主要(95%)由肝脏代谢血浆中约90%与血清蛋白结合，因此，肝血流减少时，如充血性心衰或休克，排泄明显减慢。
3.临床应用
(1)适应证:室上性心动过速及减慢房颤或房扑时的心室率偶尔亦用于常规治疗无效时的室性心律失常。特别是与循环儿茶酚胺增高或心肌对儿茶酚胺的敏感性增加引起的心律失常。
(2)剂量和用法:静脉给药时应密切监测心率、血压，必要时监测左室充盈压。每2~5min 0.5~1.0mg小量注入，直到总量达0.1mg·kg。小剂量(0.5~1.0mg)即可治疗室上性心动过速或控制房颤或房扑的心室率。
4.注意事项 不良反应主要是由于β肾上腺素能的阻滞。对传导阻滞的病人，特别是病窦综合征，可导致心脏停搏。左室功能不全者，可发生急性左室衰竭。哮喘或慢性支气管炎继发肺β2受体阻滞患者，可发生急性支气管痉挛。
(六)美托洛尔(metoprolol)
1.作用 选择性β受体阻滞药，具有膜稳定作用，无内在交感活性。有拮抗儿茶酚胺的效应，同样通过抑制窦房结、心房起搏点和浦肯野纤维4期自发除极，减慢房室结和浦肯野纤维的传导，从而降低自律性，增加K+外流，抑制Na+内流，发挥膜稳定作用。临床剂量对血压影响轻微。
2.药动学 口服吸收迅速而完全，2h 达峰值。t½β约3~4h。经肝脏代谢，肾脏排泄。
3.临床应用
(1)适应证:高血压、冠心病心绞痛，尤其伴有窦性心动过速者。对儿茶酚胺诱发的室性、室上性心律失常疗效较好。
(2)剂量和用法:口服给药，依病情从小量开始，25~100mgd-1，分数次服用。少数病人须用到200~450mg·d-1。静注0.10.15mg·kg-1，分次注射，首次量可以给1~2mg，最大量5mg。
4.注意事项 不良反应有低血压、窦性心动过缓、传导阻滞、抑制心肌、加重心衰等。
(七)艾司洛尔(esmolol)
1.作用 极短效选择性β受体阻滞药，其心脏选择性与美托洛尔相当。明显抑制窦房结、房室结的自律性和传导性。无膜稳定性效应，也无内在拟交感活性。在产生同等β受体阻滞作用时，比美洛尔、普萘洛尔更能降低血压，降压效应可能存在其他机制。
2.药动学 静注后立即起效，t½β仅2~9min，持续时间 10~30min,停药20min 后血中即已消失。在血中迅速水解，经肾排泄。
3.临床应用
(1)适应证:主要用于快速室上性心律失常。快速控制窦性心动过速，对房颤、房扑偶可转复心律，心室率多数减慢。
(2)剂量和用法:缓慢静注单次0.5mg·kg。持续静注剂量50~300ug·kg-1·min-1
4.注意事项 不良反应为低血压、窦缓和加重心衰。
(八)胺碘酮(amiodarone)
1.作用 广谱抗快速性心律失常药物，属于亚类抗心律失常药同时具有轻度非竞争性a和B肾上腺素受体阻效应，以及轻度I类和Ⅳ类抗心律失常特性。通过阻滞钠通道而减慢心室内传导;阻滞B肾上腺素受体、钙离子通道而降低心率、减慢房室传导;抑制钾通道，延长心房、心室的复极。主要电生理效应为延长所有心肌组织包括窦房结、心房肌、心室肌及其他传导系统的动作电位时程和有效不应期，抑制窦房结及房室结的功能以及旁路传导，利于消除折返。具直接细胞膜效应和抗交感活性作用。对冠状动脉及外周血管有直接扩张作用，但通常并不抑制左室功能。
2.药动学 静注 10min 左右起效，维持1~2h。排泄缓慢、可在组织纎Л髓中潷榘浼籪垠职积。
3.临床应用
(1)适应证:室上性及室性快速心律失常。可使阵发性房扑房颤及室上速转为窦性心律。对预激综合征合并房颤或室速者，疗效也较好。可用于利多卡因无效的室速。
(2)剂量和用法:静注3~5mg·kg，用葡萄糖溶液稀释后缓慢注射(超过5min)，继以用0.5~1mg·min'的速度输注，在 24h内总量宜小于 20mg·kg”，逐渐减量。
4.注意事项
(1)窦性心动过缓、房室传导阻滞、QT 间期延长等常见，甚至一过性窦性停搏。若原有房室传导阻滞或发生上述情况又必须用药者，最好预先安置起搏器。
(2)有促心律失常作用，可发生多形性室速或尖端扭转型室速特别在伴有低钾血症时易于发生。
(3)可以引起血压下降，使原有心衰者加重、恶化等。
(九)溴苄胺(bretylium)
1.作用 肾上腺素能神经元节后阻滞药，可增加正常和缺血心肌的室颤阈值。
2.药动学几乎完全经肾脏排除，在体内很少代谢。肾功能正常时，t1/2B约6~10h。
3.临床应用
(1)适应证:顽固性室性心律失常，主要用于抗心律失常药物如利多卡因或普鲁卡因胺治疗无效的室速和室颤。
(2)剂量和用法:将500mg稀释至50ml以上，以5-10mg·kg-1的剂量静滴，非紧急情况，静滴时间不应短于10min。紧急(即心脏复苏期间)时，可单次静注未稀释药液5mg·kg-1，每隔15~30min可重复给药，直到总量达到30mg·kg-1。一旦室性心律失常控制，可每6~8h给5~10mg·kg-1，或以1~2mg·min-1速度静滴。
4.不良反应 由于该药的交感神经阻滞作用，以低血压最常见,常表现为体位性低血压。另外，由于起初去甲肾上腺素从神经末梢的释放，血压可短暂升高。静注(尤其是快速注射)偶有严重恶心和呕吐。
(十)普罗帕酮(propafenone)
1.作用 属IC类抗心律失常药，具膜稳定性。抑制心肌和浦肯野纤维的快Na+内流，减慢动作电位0相除极速度，延长所有心肌组织的传导和不应期。对房室旁路的前向和逆向传导的有效不应期有延长作用，并可以产生完全性阻滞。同时提高心肌细胞电位，明显降低心肌细胞的自律性，抑制触发激动。由于结构与普萘洛尔相似有轻度β受体阻滞作用。常规剂量即有较弱的慢Ca2+通道阻滞作用。对心肌收缩力有抑制作用，减少左室心排血量，程度与剂量相关。对冠状动脉有扩张作用。
2.药动学 蛋白结合率达97%。主要经肝脏代谢，90%患者属快代谢型，而10%的患者属慢代谢型。90%以氧化代谢物形式经肾脏和肠道清除。
3.临床应用
(1)适应证:阵发性室速、阵发性室上速、预微综合征伴室上速、房扑或房颤。
(2)剂量和用法:静脉1~1.5mg·kg-1”缓慢注射，用于治疗室上速或室速。对室速可以先静脉2mg·kg-1“缓慢注射，然后以2mg·min-1的速度维持。
4.注意事项
(1)可以产生心动过缓、心脏停搏和传导阻滞，尤其原有窦房结或房室传导功能障碍者。若原有房室传导阻滞或发生上述情况又必须用药者，术中最好预先安置起搏器。
(2)有促心律失常作用，据文献报道发生率为4%左右，多发生在原有器质性病变的基础上。
(3)低血压:对原有心功能不全者可以加重或诱发，甚至出现心源性休克。
(十一)维拉帕米(verapamil)
1.作用 抑制Ca2+流入细胞内，选择性地阻滞慢通道。延长房室结传导和不应期，抑制窦房结发放冲动的频率，能降低心房肌、心室肌及浦肯野纤维的异常自律性，并能减少或取消后除极所引发的触发活动。全身血管阻力降低及血压下降，与全身动脉的钙通道阻滞有关。该药干扰钙介导的兴奋-收缩耦联作用，故可降低心肌收缩力。
2.药动学 高度与蛋白质结合(大约90%)，其他与蛋白高度结合的药物，如地西泮、利多卡因和普萘洛尔，可增加其在血中的游离(活性)成分。T1/2α仅约3.5min，静注后临床作用时间约10-20min。t½β为2~7h，经肝脏代谢，肝脏疾病t½β可延长。
3.临床应用
(1)适应证:可有效地治疗室上性心动过速。能减慢房扑和房颤时的心室率。但治疗预激综合征引起的室上性心动过速，有诱发室颤的危险。可试用于升主动脉开放后顽固性室颤的治疗，因此类室颤可能与触发活动早期后除极有关。
(2)剂量和用法:术中使用初始剂量建议为2.5mg，重复给药总量可达7.5~15mg。
4.不良反应 既往有传导阻和病窦综合征的病人，可发生房室传导阻滞和心脏停搏。低血压是主要的副作用。对服用β受体阻滞药和严重左室功能不全的病人慎用。
(十二)地尔硫草(diltiazem)
1.作用 抑制 Ca2+内流，使4相自动除极斜率下降，降低窦房结和房室结的自律性及房室结的传导性。有扩血管及轻度负性肌力作用。
2.药动学 主要在肝内代谢，代谢产物也有活性。t½β为4-6h，主要经肾脏排泄。
3.临床应用
(1)适应证:阵发性室上性心动过速、频发房性及交接区期前收缩、阵发性房颤。对迟发后除极引起的室性心律失常有效，尤其是心肌缺血引起者。
(2)剂量和用法:静注0.25~0.35mg·kg-1，稀释后缓慢注射，
4.不良反应 窦房结功能不全及高度房室传导阻滞者禁用。避免与β受体阻滞药合用于心功能不全者。
(十三)地高辛(digoxin)
1.作用 同洋地黄一样，地高辛直接延长房室结的不应期、间接增加迷走神经活性并减弱交感神经活性，以减慢房颤时的心室率。房颤时的心室率较房扑时的心室率容易控制。
2.药动学 静脉给药后，起效时间为20~30min，1.5~2h作用达峰值。地高辛约25%与血浆白蛋白结合，主要通过肾小球过滤排除，t½β约36h。肾功能减退的病人血浆t½β延长。
3.临床应用
(1)适应证:作为抗心律失常药物，地高辛适用于减慢房颤房扑和室上性心动过速时的心室率。
(2)剂量和用法:地高辛需非胃肠道给药，可静脉给药。成人起始负荷剂量为1.0~1.5mg，一般不引起毒性反应，必要时可增加剂量。
4.不良反应 可引起各种心律失常，最常见的是室性期前收缩可为单源性或多源性，通常表现为二联律或三联律。其他心律失常包括房室交接区逸搏心律(调整房颤的心率)、非阵发性交接区心动过速、伴有房室传导阻滞的阵发性房性心动过速(房速)、Ⅱ度房室传导阻滞、室速和室颤。对低钾血症病人则增加心脏毒。
(十四)腺苷(adenosine)
1.作用 腺苷是一种嘌呤核苷，具有广泛的心脏效应，是能终止阵发性室上性心动过速的独特药物，不适合用通常的抗心律失常分类。可以产生负性变时、变力、变传导以及快速显著的冠脉扩张作用。可以降低窦房结和浦肯野纤维自律性，抑制窦房结传导，使心房动作电位缩短并超极化，产生一过性房室传导阻滞，从而打断室上房动过速在房室结的折返环。对预激综合征患者的旁路前向传导无作用。由于窦房结和房室结对腺苷均很敏感，因此能快速终止房室结参与折返的室上性心动过速。研究表明，腺苷还具有触发或介导缺血预适应、减轻再灌注损伤等心脏保护效应。
2.药动学 腺苷的半衰期很短，不超过1.5秒。通过细胞摄取而失活，在细胞内脱氨基变成次黄苷或磷酸化变成腺苷酸(AMP)腺苷仅能静脉用药，经中心静脉单次快速(10~20s)注入，血流动力学反应轻微。
3.临床应用(1)适应证:腺苷是美国FDA批准的转复阵发性室上性心动过速的一线药物，已成为处理快速性心律失常的常规用药。腺几乎可以终止所有以房室结作为部分折返通路的阵发性室上性心动过速，有望成为室上速转复的首选药物。腺苷可以使隐性预激或间歇预激的预激波变得明显。由于半衰期短，无明显毒副作用，可在使用维拉帕米无效或禁忌时使用。另外，腺苷的负性变时作用还可用于诊断病窦综合征，敏感性达80%，特异性高达97%。
(2)剂量和用法:直接静脉内快速注射，初始剂量3mg，第2次给药6mg，第3次为12mg，间隔1~2min，如出现房室传导阻不得再增加补充。小儿以50ug·kg-1开始，逐渐增量。茶碱可拮抗腺苷的作用。
4.不良反应 最常见的是面红、呼吸困难和胸部压迫感，可在60s内消失。对支气管哮喘病人，腺苷可加剧支气管痉挛。

songhailong

常用的抗心律失常药
(一)利多卡因(lidocaine)
1.作用主要作用于浦肯野纤维和心室肌。
抑制Na+内流，促进K+外流，明显缩短 APD，相对延长有效不应期和相对不应期，降低心肌兴奋性，减慢传导速度，提高室颤阈。对受损和部分去极化的纤维，能恢复传导功能。减慢浦肯野纤维4相除极速度，降低自律性。但血药浓度过高，可引起心脏传导速度减慢、房室传导阻滞和抑制心肌收缩力。
2.药动学
静注后立即起效，持续10~20min，药物迅速分布分布半衰期(t1/2α)小于10min。药物在血浆中大约60%与白蛋白结合，主要(约95%)在肝脏代谢。消除半衰期(t1/2β)为2~3h。在充血性心衰、肝脏疾病或休克时，分布容积(VD)明显减少，t1/2β增加。治疗血药浓度1.5~5μg·ml-1，中毒血药浓度在5μg·ml-1以上。
3.临床应用
(1)适应证:用于转复和预防室性快速性心律失常，是治疗室性心律失常的首选药物。对室上性心律失常无效。
(2)剂量和用法:单次静注剂量为1~1.5mg·kg。起效后以1~4mg·min'持续静滴维持有效浓度。老人、心衰或休克病人剂量应减小。接受同类药物(美西律、妥卡胺)者需要减少负荷和维持剂量。
4.注意事项
(1)中枢毒性作用:兴奋和抑制双相作用。随着血浆浓度的增加，中枢神经系统从抑制(进行性瞌睡)到兴奋(肌肉抽、定向力障碍、兴奋和惊厥等)
(2)利多卡因一般无心血管副作用，但对严重心室功能不全病。人的心脏功能有一定抑制作用。利多卡因极少进一步减慢窦性心动过缓病人的心率。
(3)存在严重心脏传导阻滞、窦房结功能障碍、严重低血压等情况慎用。国外有引起心脏停搏的报道。
(二)普鲁卡因胺(procainamide)
1.作用 减慢4相除极速度，抑制自律性。延长不应期，变单向阻滞为双向阻滞，从而预防折返。另有较弱的自主神经节阻滞作用，抑制心血管反射。对心肌的抑制很弱，小剂量使房室传导加速加大剂量则直接抑制传导。有直接的血管扩张作用，但不阻断血管α受体。
2.药动学 静注后，(t1/2α小于 10min，约20%与血浆蛋白结合近一半通过肾脏以原形排除，其余经肝代谢，总t½β约 4h。肾衰竭病人半衰期延长，肝脏将转化几乎所有药物为-乙酰普鲁卡因酰胺然后经肾脏排泄，因此长期使用可发生中毒
3.临床应用
(1)适应证:室上速、室性期前收缩及室速。因其可能的促心律失常作用，以及出现狼疮样综合征等不良反应，仅推荐用于危及命的室性心律失常，如持续性室速，也适用于利多卡因无效而不易电转复的室速。
(2)剂量和用法:缓慢注射，快速注射可抑制心肌及扩张外周血管，导致严重低血压。一般每5min内静注100mg，直至有效或总量达到1~2g。起效后以1~4mg·min静滴维持。肾疾患时，负荷剂量不变，但应减少维持剂量。如肾脏有进行性病变，须更换别的IA类药物，如奎尼丁来维持。
4.注意事项
(1)毒性反应:主要的急性毒性作用是抑制心肌、低血压、QRS波增宽、QT间期延长、心脏阻滞和室性期前收缩。普鲁卡因胺可直接减慢房扑和房颤时的心房率。由于可消除迷走作用，故可加快房室结的传导。该药可引起反常性心室率增快，适当地使用洋地黄可减轻之，但不能完全消除。
(2)红斑狼疮样综合征:用药时间稍长，大约50%出现抗核抗体阳性，并出现红斑狼疮样综合征的早期表现，停药通常可以消失。
(三)苯妥英钠(phenytoin sodium)
1.作用 与利多卡因相似，抑制快钠离子内流，具有膜稳定性。抑制4相舒张期除极，可消除心脏浦肯野纤维除极后、洋地黄触发的活性，因此，可治疗洋地黄中毒引起的心律失常。明显缩短 APD 和ERP，但对前者明显，故相对延长ERP，有利于消除折返激动所致的心律失常。还可抑制钙离子内流，是与其他局麻药抗心律失常作用的不同之处。可以降低心肌的自律性，抑制交感神经中枢，以及提高房颤和室颤阈值。有轻微抑制心肌收缩力和扩张周围血管作用。
2.药动学 静注后，t½α 约 15min，长于普鲁卡因胺和利多卡因。该药约85%与血清蛋白结合，主要为白蛋白。因此，低白蛋白血症时游离度增大。该药近95%经肝胜代谢，血浆t½β约24h。基本不受肝脏血流变化的影响。
3.临床应用
(1)适应证:治疗洋地黄诱导的室性心动过速或阵发的伴有房室传导阻滞的房性心动过速，或利多卡因无效的心律失常。不适于治疗单纯的室性期前收缩。
(2)剂量和用法:应中心静脉给药，因该药呈强碱性，外周给药可引起严重静脉炎。剂量为每间隔5min给100mg，直至有效。但超过lg可致中毒。该药半衰期长，不宜静滴。
4.注意事项
(1)快速给药可致呼吸停止、严重低血压、室性期前收缩、甚至死亡。
(2)其他主要不良反应有倦睡、眼球震颤、恶心、眩晕等小脑症状。
(四)美西律(mexiletine)
1.作用 与利多卡因相似，属膜稳定剂。具有抑制Na+内流和促使K+外流的电生理效应。缩短蒲肯野纤维动作电位时程及有效不应期，延缓室内传导，减低心肌的兴奋性，提高室颤值。治疗剂量对窦房结、房室传导均无明显影响。不影响心室除极(QRS)或复极(QT)时间，益于 OT 间期延长者的治疗。对心肌几无抑制作用。
2.药动学 70%与血浆蛋白结合，主要在肝脏代谢。
3.临床应用
(1)适应证:适用于各种室性心律失常，如室性期外收缩、心动过速，尤其是洋地黄中毒、心肌梗死或心脏手术所致者。利多卡因无效者可能有效。
(2)剂量和用法:紧急复律时，静注100~250mg、继后60-90mg·kg-1滴注维持。
4.注意事项:静脉用药可出现低血压、心动过缓、传导阻滞等。
(五)普奈洛尔(propranolol)
1.作用   非选择性β受体阻滞药，阻断β肾上腺素能对心脏的作用，抑制窦房结的冲动，减慢心率，延长房室结的传导时间和不应期，有膜稳定作用，而无内在拟交感活性。通过阻止儿茶酚胺对窦房结、心房起搏点和浦肯野纤维4期自发除极，从而降低自律性。增加K+外流、抑制 Na+内流而发挥膜稳定作用，同时减慢房室结和浦肯野纤维的传导。与其他β受体阻滞药机制相似，仅在选择性和药动学方面有所不同。
2.药动学 静脉应用避免了口服后肝脏摄取和降解的首关效应因此应减小剂量。静注后t½β约2~3h，主要(95%)由肝脏代谢血浆中约90%与血清蛋白结合，因此，肝血流减少时，如充血性心衰或休克，排泄明显减慢。
3.临床应用
(1)适应证:室上性心动过速及减慢房颤或房扑时的心室率偶尔亦用于常规治疗无效时的室性心律失常。特别是与循环儿茶酚胺增高或心肌对儿茶酚胺的敏感性增加引起的心律失常。
(2)剂量和用法:静脉给药时应密切监测心率、血压，必要时监测左室充盈压。每2~5min 0.5~1.0mg小量注入，直到总量达0.1mg·kg。小剂量(0.5~1.0mg)即可治疗室上性心动过速或控制房颤或房扑的心室率。
4.注意事项 不良反应主要是由于β肾上腺素能的阻滞。对传导阻滞的病人，特别是病窦综合征，可导致心脏停搏。左室功能不全者，可发生急性左室衰竭。哮喘或慢性支气管炎继发肺β2受体阻滞患者，可发生急性支气管痉挛。
(六)美托洛尔(metoprolol)
1.作用 选择性β受体阻滞药，具有膜稳定作用，无内在交感活性。有拮抗儿茶酚胺的效应，同样通过抑制窦房结、心房起搏点和浦肯野纤维4期自发除极，减慢房室结和浦肯野纤维的传导，从而降低自律性，增加K+外流，抑制Na+内流，发挥膜稳定作用。临床剂量对血压影响轻微。
2.药动学 口服吸收迅速而完全，2h 达峰值。t½β约3~4h。经肝脏代谢，肾脏排泄。
3.临床应用
(1)适应证:高血压、冠心病心绞痛，尤其伴有窦性心动过速者。对儿茶酚胺诱发的室性、室上性心律失常疗效较好。
(2)剂量和用法:口服给药，依病情从小量开始，25~100mgd-1，分数次服用。少数病人须用到200~450mg·d-1。静注0.10.15mg·kg-1，分次注射，首次量可以给1~2mg，最大量5mg。
4.注意事项 不良反应有低血压、窦性心动过缓、传导阻滞、抑制心肌、加重心衰等。
(七)艾司洛尔(esmolol)
1.作用 极短效选择性β受体阻滞药，其心脏选择性与美托洛尔相当。明显抑制窦房结、房室结的自律性和传导性。无膜稳定性效应，也无内在拟交感活性。在产生同等β受体阻滞作用时，比美洛尔、普萘洛尔更能降低血压，降压效应可能存在其他机制。
2.药动学 静注后立即起效，t½β仅2~9min，持续时间 10~30min,停药20min 后血中即已消失。在血中迅速水解，经肾排泄。
3.临床应用
(1)适应证:主要用于快速室上性心律失常。快速控制窦性心动过速，对房颤、房扑偶可转复心律，心室率多数减慢。
(2)剂量和用法:缓慢静注单次0.5mg·kg。持续静注剂量50~300ug·kg-1·min-1
4.注意事项 不良反应为低血压、窦缓和加重心衰。

songhailong

(八)胺碘酮(amiodarone)
1.作用 广谱抗快速性心律失常药物，属于亚类抗心律失常药同时具有轻度非竞争性a和B肾上腺素受体阻效应，以及轻度I类和Ⅳ类抗心律失常特性。通过阻滞钠通道而减慢心室内传导;阻滞B肾上腺素受体、钙离子通道而降低心率、减慢房室传导;抑制钾通道，延长心房、心室的复极。主要电生理效应为延长所有心肌组织包括窦房结、心房肌、心室肌及其他传导系统的动作电位时程和有效不应期，抑制窦房结及房室结的功能以及旁路传导，利于消除折返。具直接细胞膜效应和抗交感活性作用。对冠状动脉及外周血管有直接扩张作用，但通常并不抑制左室功能。
2.药动学 静注 10min 左右起效，维持1~2h。排泄缓慢、可在组织纎Л髓中潷榘浼籪垠职积。
3.临床应用
(1)适应证:室上性及室性快速心律失常。可使阵发性房扑房颤及室上速转为窦性心律。对预激综合征合并房颤或室速者，疗效也较好。可用于利多卡因无效的室速。
(2)剂量和用法:静注3~5mg·kg，用葡萄糖溶液稀释后缓慢注射(超过5min)，继以用0.5~1mg·min'的速度输注，在 24h内总量宜小于 20mg·kg”，逐渐减量。
4.注意事项
(1)窦性心动过缓、房室传导阻滞、QT 间期延长等常见，甚至一过性窦性停搏。若原有房室传导阻滞或发生上述情况又必须用药者，最好预先安置起搏器。
(2)有促心律失常作用，可发生多形性室速或尖端扭转型室速特别在伴有低钾血症时易于发生。
(3)可以引起血压下降，使原有心衰者加重、恶化等。
(九)溴苄胺(bretylium)
1.作用 肾上腺素能神经元节后阻滞药，可增加正常和缺血心肌的室颤阈值。
2.药动学几乎完全经肾脏排除，在体内很少代谢。肾功能正常时，t1/2B约6~10h。
3.临床应用
(1)适应证:顽固性室性心律失常，主要用于抗心律失常药物如利多卡因或普鲁卡因胺治疗无效的室速和室颤。
(2)剂量和用法:将500mg稀释至50ml以上，以5-10mg·kg-1的剂量静滴，非紧急情况，静滴时间不应短于10min。紧急(即心脏复苏期间)时，可单次静注未稀释药液5mg·kg-1，每隔15~30min可重复给药，直到总量达到30mg·kg-1。一旦室性心律失常控制，可每6~8h给5~10mg·kg-1，或以1~2mg·min-1速度静滴。
4.不良反应 由于该药的交感神经阻滞作用，以低血压最常见,常表现为体位性低血压。另外，由于起初去甲肾上腺素从神经末梢的释放，血压可短暂升高。静注(尤其是快速注射)偶有严重恶心和呕吐。
(十)普罗帕酮(propafenone)
1.作用 属IC类抗心律失常药，具膜稳定性。抑制心肌和浦肯野纤维的快Na+内流，减慢动作电位0相除极速度，延长所有心肌组织的传导和不应期。对房室旁路的前向和逆向传导的有效不应期有延长作用，并可以产生完全性阻滞。同时提高心肌细胞电位，明显降低心肌细胞的自律性，抑制触发激动。由于结构与普萘洛尔相似有轻度β受体阻滞作用。常规剂量即有较弱的慢Ca2+通道阻滞作用。对心肌收缩力有抑制作用，减少左室心排血量，程度与剂量相关。对冠状动脉有扩张作用。
2.药动学 蛋白结合率达97%。主要经肝脏代谢，90%患者属快代谢型，而10%的患者属慢代谢型。90%以氧化代谢物形式经肾脏和肠道清除。
3.临床应用
(1)适应证:阵发性室速、阵发性室上速、预微综合征伴室上速、房扑或房颤。
(2)剂量和用法:静脉1~1.5mg·kg-1”缓慢注射，用于治疗室上速或室速。对室速可以先静脉2mg·kg-1“缓慢注射，然后以2mg·min-1的速度维持。
4.注意事项
(1)可以产生心动过缓、心脏停搏和传导阻滞，尤其原有窦房结或房室传导功能障碍者。若原有房室传导阻滞或发生上述情况又必须用药者，术中最好预先安置起搏器。
(2)有促心律失常作用，据文献报道发生率为4%左右，多发生在原有器质性病变的基础上。
(3)低血压:对原有心功能不全者可以加重或诱发，甚至出现心源性休克。
(十一)维拉帕米(verapamil)
1.作用 抑制Ca2+流入细胞内，选择性地阻滞慢通道。延长房室结传导和不应期，抑制窦房结发放冲动的频率，能降低心房肌、心室肌及浦肯野纤维的异常自律性，并能减少或取消后除极所引发的触发活动。全身血管阻力降低及血压下降，与全身动脉的钙通道阻滞有关。该药干扰钙介导的兴奋-收缩耦联作用，故可降低心肌收缩力。
2.药动学 高度与蛋白质结合(大约90%)，其他与蛋白高度结合的药物，如地西泮、利多卡因和普萘洛尔，可增加其在血中的游离(活性)成分。T1/2α仅约3.5min，静注后临床作用时间约10-20min。t½β为2~7h，经肝脏代谢，肝脏疾病t½β可延长。
3.临床应用
(1)适应证:可有效地治疗室上性心动过速。能减慢房扑和房颤时的心室率。但治疗预激综合征引起的室上性心动过速，有诱发室颤的危险。可试用于升主动脉开放后顽固性室颤的治疗，因此类室颤可能与触发活动早期后除极有关。
(2)剂量和用法:术中使用初始剂量建议为2.5mg，重复给药总量可达7.5~15mg。
4.不良反应 既往有传导阻和病窦综合征的病人，可发生房室传导阻滞和心脏停搏。低血压是主要的副作用。对服用β受体阻滞药和严重左室功能不全的病人慎用。
(十二)地尔硫草(diltiazem)
1.作用 抑制 Ca2+内流，使4相自动除极斜率下降，降低窦房结和房室结的自律性及房室结的传导性。有扩血管及轻度负性肌力作用。
2.药动学 主要在肝内代谢，代谢产物也有活性。t½β为4-6h，主要经肾脏排泄。
3.临床应用
(1)适应证:阵发性室上性心动过速、频发房性及交接区期前收缩、阵发性房颤。对迟发后除极引起的室性心律失常有效，尤其是心肌缺血引起者。
(2)剂量和用法:静注0.25~0.35mg·kg-1，稀释后缓慢注射，
4.不良反应 窦房结功能不全及高度房室传导阻滞者禁用。避免与β受体阻滞药合用于心功能不全者。
(十三)地高辛(digoxin)
1.作用 同洋地黄一样，地高辛直接延长房室结的不应期、间接增加迷走神经活性并减弱交感神经活性，以减慢房颤时的心室率。房颤时的心室率较房扑时的心室率容易控制。
2.药动学 静脉给药后，起效时间为20~30min，1.5~2h作用达峰值。地高辛约25%与血浆白蛋白结合，主要通过肾小球过滤排除，t½β约36h。肾功能减退的病人血浆t½β延长。
3.临床应用
(1)适应证:作为抗心律失常药物，地高辛适用于减慢房颤房扑和室上性心动过速时的心室率。
(2)剂量和用法:地高辛需非胃肠道给药，可静脉给药。成人起始负荷剂量为1.0~1.5mg，一般不引起毒性反应，必要时可增加剂量。
4.不良反应 可引起各种心律失常，最常见的是室性期前收缩可为单源性或多源性，通常表现为二联律或三联律。其他心律失常包括房室交接区逸搏心律(调整房颤的心率)、非阵发性交接区心动过速、伴有房室传导阻滞的阵发性房性心动过速(房速)、Ⅱ度房室传导阻滞、室速和室颤。对低钾血症病人则增加心脏毒。
(十四)腺苷(adenosine)
1.作用 腺苷是一种嘌呤核苷，具有广泛的心脏效应，是能终止阵发性室上性心动过速的独特药物，不适合用通常的抗心律失常分类。可以产生负性变时、变力、变传导以及快速显著的冠脉扩张作用。可以降低窦房结和浦肯野纤维自律性，抑制窦房结传导，使心房动作电位缩短并超极化，产生一过性房室传导阻滞，从而打断室上房动过速在房室结的折返环。对预激综合征患者的旁路前向传导无作用。由于窦房结和房室结对腺苷均很敏感，因此能快速终止房室结参与折返的室上性心动过速。研究表明，腺苷还具有触发或介导缺血预适应、减轻再灌注损伤等心脏保护效应。
2.药动学 腺苷的半衰期很短，不超过1.5秒。通过细胞摄取而失活，在细胞内脱氨基变成次黄苷或磷酸化变成腺苷酸(AMP)腺苷仅能静脉用药，经中心静脉单次快速(10~20s)注入，血流动力学反应轻微。
3.临床应用(1)适应证:腺苷是美国FDA批准的转复阵发性室上性心动过速的一线药物，已成为处理快速性心律失常的常规用药。腺几乎可以终止所有以房室结作为部分折返通路的阵发性室上性心动过速，有望成为室上速转复的首选药物。腺苷可以使隐性预激或间歇预激的预激波变得明显。由于半衰期短，无明显毒副作用，可在使用维拉帕米无效或禁忌时使用。另外，腺苷的负性变时作用还可用于诊断病窦综合征，敏感性达80%，特异性高达97%。
(2)剂量和用法:直接静脉内快速注射，初始剂量3mg，第2次给药6mg，第3次为12mg，间隔1~2min，如出现房室传导阻不得再增加补充。小儿以50ug·kg-1开始，逐渐增量。茶碱可拮抗腺苷的作用。
4.不良反应 最常见的是面红、呼吸困难和胸部压迫感，可在60s内消失。对支气管哮喘病人，腺苷可加剧支气管痉挛。

songhailong

(八)胺碘酮(amiodarone)
1.作用 广谱抗快速性心律失常药物，属于亚类抗心律失常药同时具有轻度非竞争性a和B肾上腺素受体阻效应，以及轻度I类和Ⅳ类抗心律失常特性。通过阻滞钠通道而减慢心室内传导;阻滞B肾上腺素受体、钙离子通道而降低心率、减慢房室传导;抑制钾通道，延长心房、心室的复极。主要电生理效应为延长所有心肌组织包括窦房结、心房肌、心室肌及其他传导系统的动作电位时程和有效不应期，抑制窦房结及房室结的功能以及旁路传导，利于消除折返。具直接细胞膜效应和抗交感活性作用。对冠状动脉及外周血管有直接扩张作用，但通常并不抑制左室功能。
2.药动学 静注 10min 左右起效，维持1~2h。排泄缓慢、可在组织纎Л髓中潷榘浼籪垠职积。
3.临床应用
(1)适应证:室上性及室性快速心律失常。可使阵发性房扑房颤及室上速转为窦性心律。对预激综合征合并房颤或室速者，疗效也较好。可用于利多卡因无效的室速。
(2)剂量和用法:静注3~5mg·kg，用葡萄糖溶液稀释后缓慢注射(超过5min)，继以用0.5~1mg·min'的速度输注，在 24h内总量宜小于 20mg·kg”，逐渐减量。
4.注意事项
(1)窦性心动过缓、房室传导阻滞、QT 间期延长等常见，甚至一过性窦性停搏。若原有房室传导阻滞或发生上述情况又必须用药者，最好预先安置起搏器。
(2)有促心律失常作用，可发生多形性室速或尖端扭转型室速特别在伴有低钾血症时易于发生。
(3)可以引起血压下降，使原有心衰者加重、恶化等。
(九)溴苄胺(bretylium)
1.作用 肾上腺素能神经元节后阻滞药，可增加正常和缺血心肌的室颤阈值。
2.药动学几乎完全经肾脏排除，在体内很少代谢。肾功能正常时，t1/2B约6~10h。
3.临床应用
(1)适应证:顽固性室性心律失常，主要用于抗心律失常药物如利多卡因或普鲁卡因胺治疗无效的室速和室颤。
(2)剂量和用法:将500mg稀释至50ml以上，以5-10mg·kg-1的剂量静滴，非紧急情况，静滴时间不应短于10min。紧急(即心脏复苏期间)时，可单次静注未稀释药液5mg·kg-1，每隔15~30min可重复给药，直到总量达到30mg·kg-1。一旦室性心律失常控制，可每6~8h给5~10mg·kg-1，或以1~2mg·min-1速度静滴。
4.不良反应 由于该药的交感神经阻滞作用，以低血压最常见,常表现为体位性低血压。另外，由于起初去甲肾上腺素从神经末梢的释放，血压可短暂升高。静注(尤其是快速注射)偶有严重恶心和呕吐。
(十)普罗帕酮(propafenone)
1.作用 属IC类抗心律失常药，具膜稳定性。抑制心肌和浦肯野纤维的快Na+内流，减慢动作电位0相除极速度，延长所有心肌组织的传导和不应期。对房室旁路的前向和逆向传导的有效不应期有延长作用，并可以产生完全性阻滞。同时提高心肌细胞电位，明显降低心肌细胞的自律性，抑制触发激动。由于结构与普萘洛尔相似有轻度β受体阻滞作用。常规剂量即有较弱的慢Ca2+通道阻滞作用。对心肌收缩力有抑制作用，减少左室心排血量，程度与剂量相关。对冠状动脉有扩张作用。
2.药动学 蛋白结合率达97%。主要经肝脏代谢，90%患者属快代谢型，而10%的患者属慢代谢型。90%以氧化代谢物形式经肾脏和肠道清除。
3.临床应用
(1)适应证:阵发性室速、阵发性室上速、预微综合征伴室上速、房扑或房颤。
(2)剂量和用法:静脉1~1.5mg·kg-1”缓慢注射，用于治疗室上速或室速。对室速可以先静脉2mg·kg-1“缓慢注射，然后以2mg·min-1的速度维持。
4.注意事项
(1)可以产生心动过缓、心脏停搏和传导阻滞，尤其原有窦房结或房室传导功能障碍者。若原有房室传导阻滞或发生上述情况又必须用药者，术中最好预先安置起搏器。
(2)有促心律失常作用，据文献报道发生率为4%左右，多发生在原有器质性病变的基础上。
(3)低血压:对原有心功能不全者可以加重或诱发，甚至出现心源性休克。
(十一)维拉帕米(verapamil)
1.作用 抑制Ca2+流入细胞内，选择性地阻滞慢通道。延长房室结传导和不应期，抑制窦房结发放冲动的频率，能降低心房肌、心室肌及浦肯野纤维的异常自律性，并能减少或取消后除极所引发的触发活动。全身血管阻力降低及血压下降，与全身动脉的钙通道阻滞有关。该药干扰钙介导的兴奋-收缩耦联作用，故可降低心肌收缩力。
2.药动学 高度与蛋白质结合(大约90%)，其他与蛋白高度结合的药物，如地西泮、利多卡因和普萘洛尔，可增加其在血中的游离(活性)成分。T1/2α仅约3.5min，静注后临床作用时间约10-20min。t½β为2~7h，经肝脏代谢，肝脏疾病t½β可延长。
3.临床应用
(1)适应证:可有效地治疗室上性心动过速。能减慢房扑和房颤时的心室率。但治疗预激综合征引起的室上性心动过速，有诱发室颤的危险。可试用于升主动脉开放后顽固性室颤的治疗，因此类室颤可能与触发活动早期后除极有关。
(2)剂量和用法:术中使用初始剂量建议为2.5mg，重复给药总量可达7.5~15mg。
4.不良反应 既往有传导阻和病窦综合征的病人，可发生房室传导阻滞和心脏停搏。低血压是主要的副作用。对服用β受体阻滞药和严重左室功能不全的病人慎用。
(十二)地尔硫草(diltiazem)
1.作用 抑制 Ca2+内流，使4相自动除极斜率下降，降低窦房结和房室结的自律性及房室结的传导性。有扩血管及轻度负性肌力作用。
2.药动学 主要在肝内代谢，代谢产物也有活性。t½β为4-6h，主要经肾脏排泄。
3.临床应用
(1)适应证:阵发性室上性心动过速、频发房性及交接区期前收缩、阵发性房颤。对迟发后除极引起的室性心律失常有效，尤其是心肌缺血引起者。
(2)剂量和用法:静注0.25~0.35mg·kg-1，稀释后缓慢注射，
4.不良反应 窦房结功能不全及高度房室传导阻滞者禁用。避免与β受体阻滞药合用于心功能不全者。
(十三)地高辛(digoxin)
1.作用 同洋地黄一样，地高辛直接延长房室结的不应期、间接增加迷走神经活性并减弱交感神经活性，以减慢房颤时的心室率。房颤时的心室率较房扑时的心室率容易控制。
2.药动学 静脉给药后，起效时间为20~30min，1.5~2h作用达峰值。地高辛约25%与血浆白蛋白结合，主要通过肾小球过滤排除，t½β约36h。肾功能减退的病人血浆t½β延长。
3.临床应用
(1)适应证:作为抗心律失常药物，地高辛适用于减慢房颤房扑和室上性心动过速时的心室率。
(2)剂量和用法:地高辛需非胃肠道给药，可静脉给药。成人起始负荷剂量为1.0~1.5mg，一般不引起毒性反应，必要时可增加剂量。
4.不良反应 可引起各种心律失常，最常见的是室性期前收缩可为单源性或多源性，通常表现为二联律或三联律。其他心律失常包括房室交接区逸搏心律(调整房颤的心率)、非阵发性交接区心动过速、伴有房室传导阻滞的阵发性房性心动过速(房速)、Ⅱ度房室传导阻滞、室速和室颤。对低钾血症病人则增加心脏毒。
(十四)腺苷(adenosine)
1.作用 腺苷是一种嘌呤核苷，具有广泛的心脏效应，是能终止阵发性室上性心动过速的独特药物，不适合用通常的抗心律失常分类。可以产生负性变时、变力、变传导以及快速显著的冠脉扩张作用。可以降低窦房结和浦肯野纤维自律性，抑制窦房结传导，使心房动作电位缩短并超极化，产生一过性房室传导阻滞，从而打断室上房动过速在房室结的折返环。对预激综合征患者的旁路前向传导无作用。由于窦房结和房室结对腺苷均很敏感，因此能快速终止房室结参与折返的室上性心动过速。研究表明，腺苷还具有触发或介导缺血预适应、减轻再灌注损伤等心脏保护效应。
2.药动学 腺苷的半衰期很短，不超过1.5秒。通过细胞摄取而失活，在细胞内脱氨基变成次黄苷或磷酸化变成腺苷酸(AMP)腺苷仅能静脉用药，经中心静脉单次快速(10~20s)注入，血流动力学反应轻微。
3.临床应用(1)适应证:腺苷是美国FDA批准的转复阵发性室上性心动过速的一线药物，已成为处理快速性心律失常的常规用药。腺几乎可以终止所有以房室结作为部分折返通路的阵发性室上性心动过速，有望成为室上速转复的首选药物。腺苷可以使隐性预激或间歇预激的预激波变得明显。由于半衰期短，无明显毒副作用，可在使用维拉帕米无效或禁忌时使用。另外，腺苷的负性变时作用还可用于诊断病窦综合征，敏感性达80%，特异性高达97%。
(2)剂量和用法:直接静脉内快速注射，初始剂量3mg，第2次给药6mg，第3次为12mg，间隔1~2min，如出现房室传导阻不得再增加补充。小儿以50ug·kg-1开始，逐渐增量。茶碱可拮抗腺苷的作用。
4.不良反应 最常见的是面红、呼吸困难和胸部压迫感，可在60s内消失。对支气管哮喘病人，腺苷可加剧支气管痉挛。

songhailong

(八)胺碘酮(amiodarone)
1.作用 广谱抗快速性心律失常药物，属于亚类抗心律失常药同时具有轻度非竞争性a和B肾上腺素受体阻效应，以及轻度I类和Ⅳ类抗心律失常特性。通过阻滞钠通道而减慢心室内传导;阻滞B肾上腺素受体、钙离子通道而降低心率、减慢房室传导;抑制钾通道，延长心房、心室的复极。主要电生理效应为延长所有心肌组织包括窦房结、心房肌、心室肌及其他传导系统的动作电位时程和有效不应期，抑制窦房结及房室结的功能以及旁路传导，利于消除折返。具直接细胞膜效应和抗交感活性作用。对冠状动脉及外周血管有直接扩张作用，但通常并不抑制左室功能。
2.药动学 静注 10min 左右起效，维持1~2h。排泄缓慢、可在组织纎Л髓中潷榘浼籪垠职积。
3.临床应用
(1)适应证:室上性及室性快速心律失常。可使阵发性房扑房颤及室上速转为窦性心律。对预激综合征合并房颤或室速者，疗效也较好。可用于利多卡因无效的室速。
(2)剂量和用法:静注3~5mg·kg，用葡萄糖溶液稀释后缓慢注射(超过5min)，继以用0.5~1mg·min'的速度输注，在 24h内总量宜小于 20mg·kg”，逐渐减量。
4.注意事项
(1)窦性心动过缓、房室传导阻滞、QT 间期延长等常见，甚至一过性窦性停搏。若原有房室传导阻滞或发生上述情况又必须用药者，最好预先安置起搏器。
(2)有促心律失常作用，可发生多形性室速或尖端扭转型室速特别在伴有低钾血症时易于发生。
(3)可以引起血压下降，使原有心衰者加重、恶化等。
(九)溴苄胺(bretylium)
1.作用 肾上腺素能神经元节后阻滞药，可增加正常和缺血心肌的室颤阈值。
2.药动学几乎完全经肾脏排除，在体内很少代谢。肾功能正常时，t1/2B约6~10h。
3.临床应用
(1)适应证:顽固性室性心律失常，主要用于抗心律失常药物如利多卡因或普鲁卡因胺治疗无效的室速和室颤。
(2)剂量和用法:将500mg稀释至50ml以上，以5-10mg·kg-1的剂量静滴，非紧急情况，静滴时间不应短于10min。紧急(即心脏复苏期间)时，可单次静注未稀释药液5mg·kg-1，每隔15~30min可重复给药，直到总量达到30mg·kg-1。一旦室性心律失常控制，可每6~8h给5~10mg·kg-1，或以1~2mg·min-1速度静滴。
4.不良反应 由于该药的交感神经阻滞作用，以低血压最常见,常表现为体位性低血压。另外，由于起初去甲肾上腺素从神经末梢的释放，血压可短暂升高。静注(尤其是快速注射)偶有严重恶心和呕吐。
(十)普罗帕酮(propafenone)
1.作用 属IC类抗心律失常药，具膜稳定性。抑制心肌和浦肯野纤维的快Na+内流，减慢动作电位0相除极速度，延长所有心肌组织的传导和不应期。对房室旁路的前向和逆向传导的有效不应期有延长作用，并可以产生完全性阻滞。同时提高心肌细胞电位，明显降低心肌细胞的自律性，抑制触发激动。由于结构与普萘洛尔相似有轻度β受体阻滞作用。常规剂量即有较弱的慢Ca2+通道阻滞作用。对心肌收缩力有抑制作用，减少左室心排血量，程度与剂量相关。对冠状动脉有扩张作用。
2.药动学 蛋白结合率达97%。主要经肝脏代谢，90%患者属快代谢型，而10%的患者属慢代谢型。90%以氧化代谢物形式经肾脏和肠道清除。
3.临床应用
(1)适应证:阵发性室速、阵发性室上速、预微综合征伴室上速、房扑或房颤。
(2)剂量和用法:静脉1~1.5mg·kg-1”缓慢注射，用于治疗室上速或室速。对室速可以先静脉2mg·kg-1“缓慢注射，然后以2mg·min-1的速度维持。
4.注意事项
(1)可以产生心动过缓、心脏停搏和传导阻滞，尤其原有窦房结或房室传导功能障碍者。若原有房室传导阻滞或发生上述情况又必须用药者，术中最好预先安置起搏器。
(2)有促心律失常作用，据文献报道发生率为4%左右，多发生在原有器质性病变的基础上。
(3)低血压:对原有心功能不全者可以加重或诱发，甚至出现心源性休克。
(十一)维拉帕米(verapamil)
1.作用 抑制Ca2+流入细胞内，选择性地阻滞慢通道。延长房室结传导和不应期，抑制窦房结发放冲动的频率，能降低心房肌、心室肌及浦肯野纤维的异常自律性，并能减少或取消后除极所引发的触发活动。全身血管阻力降低及血压下降，与全身动脉的钙通道阻滞有关。该药干扰钙介导的兴奋-收缩耦联作用，故可降低心肌收缩力。
2.药动学 高度与蛋白质结合(大约90%)，其他与蛋白高度结合的药物，如地西泮、利多卡因和普萘洛尔，可增加其在血中的游离(活性)成分。T1/2α仅约3.5min，静注后临床作用时间约10-20min。t½β为2~7h，经肝脏代谢，肝脏疾病t½β可延长。
3.临床应用
(1)适应证:可有效地治疗室上性心动过速。能减慢房扑和房颤时的心室率。但治疗预激综合征引起的室上性心动过速，有诱发室颤的危险。可试用于升主动脉开放后顽固性室颤的治疗，因此类室颤可能与触发活动早期后除极有关。
(2)剂量和用法:术中使用初始剂量建议为2.5mg，重复给药总量可达7.5~15mg。
4.不良反应 既往有传导阻和病窦综合征的病人，可发生房室传导阻滞和心脏停搏。低血压是主要的副作用。对服用β受体阻滞药和严重左室功能不全的病人慎用。
(十二)地尔硫草(diltiazem)
1.作用 抑制 Ca2+内流，使4相自动除极斜率下降，降低窦房结和房室结的自律性及房室结的传导性。有扩血管及轻度负性肌力作用。
2.药动学 主要在肝内代谢，代谢产物也有活性。t½β为4-6h，主要经肾脏排泄。
3.临床应用
(1)适应证:阵发性室上性心动过速、频发房性及交接区期前收缩、阵发性房颤。对迟发后除极引起的室性心律失常有效，尤其是心肌缺血引起者。
(2)剂量和用法:静注0.25~0.35mg·kg-1，稀释后缓慢注射，
4.不良反应 窦房结功能不全及高度房室传导阻滞者禁用。避免与β受体阻滞药合用于心功能不全者。
(十三)地高辛(digoxin)
1.作用 同洋地黄一样，地高辛直接延长房室结的不应期、间接增加迷走神经活性并减弱交感神经活性，以减慢房颤时的心室率。房颤时的心室率较房扑时的心室率容易控制。
2.药动学 静脉给药后，起效时间为20~30min，1.5~2h作用达峰值。地高辛约25%与血浆白蛋白结合，主要通过肾小球过滤排除，t½β约36h。肾功能减退的病人血浆t½β延长。
3.临床应用
(1)适应证:作为抗心律失常药物，地高辛适用于减慢房颤房扑和室上性心动过速时的心室率。
(2)剂量和用法:地高辛需非胃肠道给药，可静脉给药。成人起始负荷剂量为1.0~1.5mg，一般不引起毒性反应，必要时可增加剂量。
4.不良反应 可引起各种心律失常，最常见的是室性期前收缩可为单源性或多源性，通常表现为二联律或三联律。其他心律失常包括房室交接区逸搏心律(调整房颤的心率)、非阵发性交接区心动过速、伴有房室传导阻滞的阵发性房性心动过速(房速)、Ⅱ度房室传导阻滞、室速和室颤。对低钾血症病人则增加心脏毒。
(十四)腺苷(adenosine)
1.作用 腺苷是一种嘌呤核苷，具有广泛的心脏效应，是能终止阵发性室上性心动过速的独特药物，不适合用通常的抗心律失常分类。可以产生负性变时、变力、变传导以及快速显著的冠脉扩张作用。可以降低窦房结和浦肯野纤维自律性，抑制窦房结传导，使心房动作电位缩短并超极化，产生一过性房室传导阻滞，从而打断室上房动过速在房室结的折返环。对预激综合征患者的旁路前向传导无作用。由于窦房结和房室结对腺苷均很敏感，因此能快速终止房室结参与折返的室上性心动过速。研究表明，腺苷还具有触发或介导缺血预适应、减轻再灌注损伤等心脏保护效应。
2.药动学 腺苷的半衰期很短，不超过1.5秒。通过细胞摄取而失活，在细胞内脱氨基变成次黄苷或磷酸化变成腺苷酸(AMP)腺苷仅能静脉用药，经中心静脉单次快速(10~20s)注入，血流动力学反应轻微。
3.临床应用(1)适应证:腺苷是美国FDA批准的转复阵发性室上性心动过速的一线药物，已成为处理快速性心律失常的常规用药。腺几乎可以终止所有以房室结作为部分折返通路的阵发性室上性心动过速，有望成为室上速转复的首选药物。腺苷可以使隐性预激或间歇预激的预激波变得明显。由于半衰期短，无明显毒副作用，可在使用维拉帕米无效或禁忌时使用。另外，腺苷的负性变时作用还可用于诊断病窦综合征，敏感性达80%，特异性高达97%。
(2)剂量和用法:直接静脉内快速注射，初始剂量3mg，第2次给药6mg，第3次为12mg，间隔1~2min，如出现房室传导阻不得再增加补充。小儿以50ug·kg-1开始，逐渐增量。茶碱可拮抗腺苷的作用。
4.不良反应 最常见的是面红、呼吸困难和胸部压迫感，可在60s内消失。对支气管哮喘病人，腺苷可加剧支气管痉挛。

songhailong

(八)胺碘酮(amiodarone)

1.作用 广谱抗快速性心律失常药物，属于亚类抗心律失常药同时具有轻度非竞争性a和B肾上腺素受体阻效应，以及轻度I类和Ⅳ类抗心律失常特性。通过阻滞钠通道而减慢心室内传导;阻滞B肾上腺素受体、钙离子通道而降低心率、减慢房室传导;抑制钾通道，延长心房、心室的复极。主要电生理效应为延长所有心肌组织包括窦房结、心房肌、心室肌及其他传导系统的动作电位时程和有效不应期，抑制窦房结及房室结的功能以及旁路传导，利于消除折返。具直接细胞膜效应和抗交感活性作用。对冠状动脉及外周血管有直接扩张作用，但通常并不抑制左室功能。

2.药动学 静注 10min 左右起效，维持1~2h。排泄缓慢、可在组织纎Л髓中潷榘浼籪垠职积。

3.临床应用

(1)适应证:室上性及室性快速心律失常。可使阵发性房扑房颤及室上速转为窦性心律。对预激综合征合并房颤或室速者，疗效也较好。可用于利多卡因无效的室速。

(2)剂量和用法:静注3~5mg·kg，用葡萄糖溶液稀释后缓慢注射(超过5min)，继以用0.5~1mg·min'的速度输注，在 24h内总量宜小于 20mg·kg”，逐渐减量。

4.注意事项

(1)窦性心动过缓、房室传导阻滞、QT 间期延长等常见，甚至一过性窦性停搏。若原有房室传导阻滞或发生上述情况又必须用药者，最好预先安置起搏器。

(2)有促心律失常作用，可发生多形性室速或尖端扭转型室速特别在伴有低钾血症时易于发生。

(3)可以引起血压下降，使原有心衰者加重、恶化等。

(九)溴苄胺(bretylium)

1.作用 肾上腺素能神经元节后阻滞药，可增加正常和缺血心肌的室颤阈值。

2.药动学几乎完全经肾脏排除，在体内很少代谢。肾功能正常时，t1/2B约6~10h。

3.临床应用

(1)适应证:顽固性室性心律失常，主要用于抗心律失常药物如利多卡因或普鲁卡因胺治疗无效的室速和室颤。

(2)剂量和用法:将500mg稀释至50ml以上，以5-10mg·kg-1的剂量静滴，非紧急情况，静滴时间不应短于10min。紧急(即心脏复苏期间)时，可单次静注未稀释药液5mg·kg-1，每隔15~30min可重复给药，直到总量达到30mg·kg-1。一旦室性心律失常控制，可每6~8h给5~10mg·kg-1，或以1~2mg·min-1速度静滴。

4.不良反应 由于该药的交感神经阻滞作用，以低血压最常见,常表现为体位性低血压。另外，由于起初去甲肾上腺素从神经末梢的释放，血压可短暂升高。静注(尤其是快速注射)偶有严重恶心和呕吐。

(十)普罗帕酮(propafenone)

1.作用 属IC类抗心律失常药，具膜稳定性。抑制心肌和浦肯野纤维的快Na+内流，减慢动作电位0相除极速度，延长所有心肌组织的传导和不应期。对房室旁路的前向和逆向传导的有效不应期有延长作用，并可以产生完全性阻滞。同时提高心肌细胞电位，明显降低心肌细胞的自律性，抑制触发激动。由于结构与普萘洛尔相似有轻度β受体阻滞作用。常规剂量即有较弱的慢Ca2+通道阻滞作用。对心肌收缩力有抑制作用，减少左室心排血量，程度与剂量相关。对冠状动脉有扩张作用。

2.药动学 蛋白结合率达97%。主要经肝脏代谢，90%患者属快代谢型，而10%的患者属慢代谢型。90%以氧化代谢物形式经肾脏和肠道清除。

3.临床应用

(1)适应证:阵发性室速、阵发性室上速、预微综合征伴室上速、房扑或房颤。

(2)剂量和用法:静脉1~1.5mg·kg-1”缓慢注射，用于治疗室上速或室速。对室速可以先静脉2mg·kg-1“缓慢注射，然后以2mg·min-1的速度维持。

4.注意事项

(1)可以产生心动过缓、心脏停搏和传导阻滞，尤其原有窦房结或房室传导功能障碍者。若原有房室传导阻滞或发生上述情况又必须用药者，术中最好预先安置起搏器。

(2)有促心律失常作用，据文献报道发生率为4%左右，多发生在原有器质性病变的基础上。

(3)低血压:对原有心功能不全者可以加重或诱发，甚至出现心源性休克。

songhailong

(十一)维拉帕米(verapamil)
1.作用 抑制Ca2+流入细胞内，选择性地阻滞慢通道。延长房室结传导和不应期，抑制窦房结发放冲动的频率，能降低心房肌、心室肌及浦肯野纤维的异常自律性，并能减少或取消后除极所引发的触发活动。全身血管阻力降低及血压下降，与全身动脉的钙通道阻滞有关。该药干扰钙介导的兴奋-收缩耦联作用，故可降低心肌收缩力。
2.药动学 高度与蛋白质结合(大约90%)，其他与蛋白高度结合的药物，如地西泮、利多卡因和普萘洛尔，可增加其在血中的游离(活性)成分。T1/2α仅约3.5min，静注后临床作用时间约10-20min。t½β为2~7h，经肝脏代谢，肝脏疾病t½β可延长。
3.临床应用
(1)适应证:可有效地治疗室上性心动过速。能减慢房扑和房颤时的心室率。但治疗预激综合征引起的室上性心动过速，有诱发室颤的危险。可试用于升主动脉开放后顽固性室颤的治疗，因此类室颤可能与触发活动早期后除极有关。
(2)剂量和用法:术中使用初始剂量建议为2.5mg，重复给药总量可达7.5~15mg。
4.不良反应 既往有传导阻和病窦综合征的病人，可发生房室传导阻滞和心脏停搏。低血压是主要的副作用。对服用β受体阻滞药和严重左室功能不全的病人慎用。
(十二)地尔硫草(diltiazem)
1.作用 抑制 Ca2+内流，使4相自动除极斜率下降，降低窦房结和房室结的自律性及房室结的传导性。有扩血管及轻度负性肌力作用。
2.药动学 主要在肝内代谢，代谢产物也有活性。t½β为4-6h，主要经肾脏排泄。
3.临床应用
(1)适应证:阵发性室上性心动过速、频发房性及交接区期前收缩、阵发性房颤。对迟发后除极引起的室性心律失常有效，尤其是心肌缺血引起者。
(2)剂量和用法:静注0.25~0.35mg·kg-1，稀释后缓慢注射，
4.不良反应 窦房结功能不全及高度房室传导阻滞者禁用。避免与β受体阻滞药合用于心功能不全者。
(十三)地高辛(digoxin)
1.作用 同洋地黄一样，地高辛直接延长房室结的不应期、间接增加迷走神经活性并减弱交感神经活性，以减慢房颤时的心室率。房颤时的心室率较房扑时的心室率容易控制。
2.药动学 静脉给药后，起效时间为20~30min，1.5~2h作用达峰值。地高辛约25%与血浆白蛋白结合，主要通过肾小球过滤排除，t½β约36h。肾功能减退的病人血浆t½β延长。
3.临床应用
(1)适应证:作为抗心律失常药物，地高辛适用于减慢房颤房扑和室上性心动过速时的心室率。
(2)剂量和用法:地高辛需非胃肠道给药，可静脉给药。成人起始负荷剂量为1.0~1.5mg，一般不引起毒性反应，必要时可增加剂量。
4.不良反应 可引起各种心律失常，最常见的是室性期前收缩可为单源性或多源性，通常表现为二联律或三联律。其他心律失常包括房室交接区逸搏心律(调整房颤的心率)、非阵发性交接区心动过速、伴有房室传导阻滞的阵发性房性心动过速(房速)、Ⅱ度房室传导阻滞、室速和室颤。对低钾血症病人则增加心脏毒。
(十四)腺苷(adenosine)
1.作用 腺苷是一种嘌呤核苷，具有广泛的心脏效应，是能终止阵发性室上性心动过速的独特药物，不适合用通常的抗心律失常分类。可以产生负性变时、变力、变传导以及快速显著的冠脉扩张作用。可以降低窦房结和浦肯野纤维自律性，抑制窦房结传导，使心房动作电位缩短并超极化，产生一过性房室传导阻滞，从而打断室上房动过速在房室结的折返环。对预激综合征患者的旁路前向传导无作用。由于窦房结和房室结对腺苷均很敏感，因此能快速终止房室结参与折返的室上性心动过速。研究表明，腺苷还具有触发或介导缺血预适应、减轻再灌注损伤等心脏保护效应。
2.药动学 腺苷的半衰期很短，不超过1.5秒。通过细胞摄取而失活，在细胞内脱氨基变成次黄苷或磷酸化变成腺苷酸(AMP)腺苷仅能静脉用药，经中心静脉单次快速(10~20s)注入，血流动力学反应轻微。
3.临床应用(1)适应证:腺苷是美国FDA批准的转复阵发性室上性心动过速的一线药物，已成为处理快速性心律失常的常规用药。腺几乎可以终止所有以房室结作为部分折返通路的阵发性室上性心动过速，有望成为室上速转复的首选药物。腺苷可以使隐性预激或间歇预激的预激波变得明显。由于半衰期短，无明显毒副作用，可在使用维拉帕米无效或禁忌时使用。另外，腺苷的负性变时作用还可用于诊断病窦综合征，敏感性达80%，特异性高达97%。
(2)剂量和用法:直接静脉内快速注射，初始剂量3mg，第2次给药6mg，第3次为12mg，间隔1~2min，如出现房室传导阻不得再增加补充。小儿以50ug·kg-1开始，逐渐增量。茶碱可拮抗腺苷的作用。
4.不良反应 最常见的是面红、呼吸困难和胸部压迫感，可在60s内消失。对支气管哮喘病人，腺苷可加剧支气管痉挛。