珠江视界 | 刘晓媛博士：神经外科幕上肿瘤手术的围术期管理

xyz-cn99 · 发表于 2020-7-20 17:17:41

登录/注册后可看大图

a883b7a0ecfb099420ec64421f722524.png (294.19 KB, 下载次数: 15)

下载附件

2020-7-20 17:12 上传

编者按

登录/注册后可看大图

9d111228ede80016b8d786f0de0306f9.jpg (103.04 KB, 下载次数: 18)

下载附件

2020-7-20 17:12 上传

神经外科手术的麻醉管理有其特殊性，对麻醉管理的精确性有较高的要求，为达到较好的手术操作条件及更好的术后恢复，需要对液体管理、内环境、呼吸、循环、镇静镇痛深度等方面进行精细把控。另外，颅内肿瘤病情多样，术中可能会突发危急情况，如大出血、气体栓塞、脑组织膨出、神经心血管反射等，如何有效预见、预防、识别、处理这些突发危急情况也是麻醉医生必需要掌握的内容。本期珠江视界公开课笔记整理自刘晓媛博士的《神经外科幕上肿瘤手术的围术期管理》。

刘晓媛博士：神经外科幕上肿瘤手术的围术期管理

整理：宋甜甜点评：许平

大脑中枢是维持生命和意识的重要器官，也是神经外科原发病、外科手术和全身麻醉药物共同作用的靶点，这一点使神经外科麻醉相比其他专科麻醉风险大大增加。某些颅脑疾病影响患者的精神和意识，给麻醉医生准确判断药物作用和评价麻醉苏醒造成困难，除此之外，颅腔容积相对固定，脑血流丰富，耐受缺氧能力较差等特点，也给麻醉医生的围术期管理带来挑战。如何为神外患者进行全面的术前评估，术中如何做好神经功能保护，给予精细化、个体化的麻醉管理，不同的麻醉管理和呼吸管理策略对患者的预后会产生怎样的影响，如何让神外科术后的患者更加平稳、舒适的醒来。神经外科幕上肿瘤在神经外科颅脑手术中占据非常大的比例，其围术期管理具有以下特点。
一、定义

登录/注册后可看大图

5f9f96c2ab0f4505b3652f522cb2e151.png (98.56 KB, 下载次数: 18)

下载附件

2020-7-20 17:12 上传

神经外科幕上肿瘤是指小脑幕以上发生的肿瘤，包括额叶、颞叶、顶叶、枕叶等比较表浅的区域以及岛叶、丘脑、基底节等比较深的地方，还有一部分的脑室。

二、围术期麻醉管理关注点
1. 术前评估及麻醉管理关注点

登录/注册后可看大图

9261a4616eb882ae3b4b48af92099464.png (165.5 KB, 下载次数: 23)

下载附件

2020-7-20 17:12 上传

术前访视评估时需要关注患者的全身情况及神经系统相关情况。首先，重点了解肿瘤占位本身对颅脑的影响，包括颅内压的变化、脑血管自主调节储备情况以及容量的情况，容量情况的评估包括液体摄入情况、脱水药使用情况以及脱水状态，经过这些评估之后，术中可从呼吸管理、循环管理、容量管理以及麻醉药物的选择和剂量等方面进行有针对性的管理。其次，关注肿瘤占位的位置是否毗邻血管、静脉窦，大小、性质等，这决定了术中的出血情况，有助于我们判断术前是否需要备血，术中采取何种有针对性的监测、监测程度，以及术中是否需要采取一定的血液保护策略。此外，还应关注占位本身对神经功能的损伤情况。

2. 颅内压管理

登录/注册后可看大图

68afe3e9cba457e258b4bf1dbca98e1b.png (95.5 KB, 下载次数: 32)

下载附件

2020-7-20 17:12 上传

幕上肿瘤麻醉管理中颅内压的管理以及脑灌注压管理十分重要。颅内占位的病理生理特点：肿瘤有占位效应，封闭的颅腔是由脑组织、血液、脑脊液组成的，占位效应产生之后势必在封闭的颅腔里对脑脊液产生挤压转移，以及对血液进行挤压转移，从而代偿颅内的占位效应，这个代偿能力非常高（上图曲线中平缓期表示代偿能力）。生长缓慢、级别低的肿瘤代偿的空间较大，但这种代偿不是无限的，一旦脑脊液代偿的空间耗竭之后，或是肿瘤占位影响脑脊液回流，出现脑脊液梗阻，就会有颅内压的急剧升高。此时，机体自身保护会有平均动脉压的增高，当平均动脉压的增高难以抵抗颅内压的增高时，会出现脑灌注压的下降，表现为颅内压的增高，开颅期间处理不当会出现脑膨出、脑肿胀。灌注压降低之后会引起脑组织的继发性伤害。因此，麻醉管理的重点在于预防和治疗ICP增高以及保证术中脑灌注压。

登录/注册后可看大图

20655eedff88a8d65e11471f2f51f670.png (165.75 KB, 下载次数: 16)

下载附件

2020-7-20 17:12 上传

ICP增高的影像学特征

上图所示是颅内压增高的几种影像学特征，包括肿瘤巨大、脑室受压变形、梗阻性脑节水、侧脑室侧脑室扩张、中线明显移位，对于出现这类影像学特征的病人，麻醉管理过程中应重视对颅内压和脑灌注压的管理。

3. 呼吸管理及其对ICP的影响

登录/注册后可看大图

d266d0ee5e10928d262e26a5641a5072.png (158.32 KB, 下载次数: 26)

下载附件

2020-7-20 17:12 上传

既往，对颅内压增高患者的呼吸管理经常采取过度通气的手段，过度通气可明显使脑血流减少，颅内容积减小，颅内压下降。但近些年的观点认为，不主张过度的过度通气，即使过度通气，PaCO2也应在正常的生理范围内，即35~40mmHg。一定要采取过度通气时，应短时而不是长时间过度通气，PaCO2一般控制在30~35mmHg。此外，血内的PaCO2与PETCO2存在差异，对于正常生理状态的人来说差异不大，但对通气血流比不好、肺部疾病的患者及长时间未校准仪器时，两者间的差异较大，容易被误导。需要注意的是，对于颅内状况脆弱的病人，即处于颅内压变化曲线代偿与失代偿之间时，应警惕镇静药使用引起的呼吸抑制，这是因为PaCO2急剧升高，使脑血流增加，造成颅内压急剧升高，可产生十分危险的后果。

登录/注册后可看大图

586fa89b2e57c7ffe6249fb3c6e67fe7.png (167.5 KB, 下载次数: 32)

下载附件

2020-7-20 17:12 上传

上图所示的病例采取过度通气后，PaCO2下降，颅内压也随之明显下降，但脑血流下降低于正常脑血流的下限，已经造成了脑缺血缺氧。这是现在不主张过度的过度通气的主要原因，过度通气时应把握好度。

登录/注册后可看大图

d8d79924cdbc530dd845dd7d4d3c4a44.png (261.78 KB, 下载次数: 31)

下载附件

2020-7-20 17:12 上传

颅脑手术患者术后肺部并发症较多见，这与手术时间较长、术前合并慢性肺部疾病有关。因此，重视呼吸管理对改善肺部并发症十分重要。对于神经外科来说，主张应用肺保护性通气策略。应用肺保护性通气策略时需要注意几个点：采取小潮气量，最佳的PEEP（5~10 cmH2O），不主张过高的PEEP值；在切除肿瘤的过程中不要贸然使用手法肺复张，尤其是术中需要做神经电生理监测的患者；对于BMI较高术中更容易出现肺部并发症的患者，术中需要用到间断手法肺复张时，一定先与神经外科沟通，在确保足够的麻醉深度进行，避免呛咳。采用肺保护性通气策略时要兼顾肺部的情况和颅内状况，根据手术进程，选择恰当的时机进行处理。对于颅内压非常高，打开骨膜及剪开硬膜时极可能出现脑膨出的病例，暂时先不用手法肺复张和过高的PEEP，当脑松弛度较好，切除肿瘤一段时间后，再追加PEEP。上图列出的文献研究提出了对于神经外科患者来说，高PEEP对颅内压无明显的影响，由于例数较少，尚需更大规模的研究去证实。

4. 循环管理

登录/注册后可看大图

e655dcfe73a525f50387c18fe8c0de84.png (152.13 KB, 下载次数: 30)

下载附件

2020-7-20 17:12 上传

上图左边曲线是理想的脑灌注压-血流曲线，脑灌注压在50~150mmHg，脑血管有良好的自动调节机制。右图所示，在自动调节的范围之内，随着血压的逐渐增高，血管通过自动调节管径来保证脑血流的平稳，当脑血管已经扩张到极限时，进一步降低血压，血管丧失扩张的能力，会出现脑血流不足，脑灌注不足；当脑血管收缩达到一定极限时，进一步增高血压，脑血管会随着血压的升高而扩张，这是都是在脑血管自动调节机制完整的情况下实现的。对于颅脑损伤、颅内肿瘤等引起脑血管自动调节机制破坏的患者，血压的波动会直接影响脑灌注压。上述曲线是针对大规模人群统计出来的，针对个人应个体化的思考，即使是同一个人，在不同生理状态下，脑血管自动调节的范围及曲线也是变化。

登录/注册后可看大图

1260fcf3bc02fa7d24c05f4ea341b6b1.png (234.81 KB, 下载次数: 25)

下载附件

2020-7-20 17:12 上传

幕上肿瘤手术过程中需要时刻关注手术进程。对于颅内状况脆弱的患者，循环易波动，血压易增高，颅内的容积增大，颅内压急剧升高，灌注压下降，甚至脑膨出，对于这类患者更要警惕循环的剧烈波动。在循环易波动的关键时刻采用适当的措施避免循环过度抑制或过度兴奋，维持循环的平稳。

5. 容量管理

登录/注册后可看大图

03feb1010830b5285203b7b81f29b59b.png (128.9 KB, 下载次数: 24)

下载附件

2020-7-20 17:12 上传

对于颅内占位引起颅内压升高的患者，术前会有颅内压增高引起的恶心呕吐、纳差等表现，且神经外科频繁用甘露醇进行脱水，加上术前常规禁食禁水，以及麻醉诱导药物所致的血管过度扩张，这些因素都会使麻醉过程中出现严重的容量不足。可通过补液来改善容量不足，但补液量的控制十分关键，容量稍微过多，对于颅内适应性不好的患者，颅内容积的轻微改变即可引起颅内压的急剧增高，因此对于这类患者的容量管理十分棘手。颅内占位患者常存在不同程度的容量不足状态，适当的容量补充有利于保证循环稳定，重要脏器及脑组织灌注、氧合，但会加重脑水肿，使ICP增高，甚至引起脑肿胀。限制容量的补充虽然会减轻脑水肿，降低ICP，保证术中脑松弛度，但过度限制会造成循环不稳定，重要脏器灌注、氧合受损。因此容量补充及容量限制需要找到一个平衡点，在保证循环稳定的基础上，适度的限制容量，目标导向液体治疗可很好的满足这一点。对颅内状况差的患者，适合个体化的容量治疗，可采取一定的容量监测手段。

登录/注册后可看大图

ef9efcfb92570b7d8830c7a97877fc6f.png (186.07 KB, 下载次数: 23)

下载附件

2020-7-20 17:12 上传

登录/注册后可看大图

对于颅内状况差的患者，液体治疗的窗口很窄，补液多和补液少均不好，这类患者适合采用目标导向性液体治疗，实时监测围术期血流动力学指标进行个性化补液，预防围术期容量不足或过量，减少并发症的发生。

6. 液体选择
脑的毛细血管存在紧密连接，离子是不能自由通过的，只有水能自由通过，因而避免选择低渗的液体，醋酸钠林格氏液目前是比较理想的选择。甘露醇是目前治疗颅内压增高首选的药物，利用血脑屏障，其较高的渗透压可把细胞间隙的水转移到血管内，来达到脱水降低颅内压的作用。长期应用甘露醇，可能对肾功能造成影响，对于这类高危的患者应少选淀粉类的胶体。

7. 麻醉药物

登录/注册后可看大图

72c7b6c909053827d6d9a1ee9a1aabd4.png (190.62 KB, 下载次数: 21)

下载附件

2020-7-20 17:12 上传

对于颅高压的患者，静脉药物及吸入药物均可应用，但各有特点。吸入药物总体来说是扩张脑血管的，但低浓度（<1MAC）时作用不明显，静脉药物不会扩张脑血管。对于颅内适应性特差的患者，静脉药物可能更好。术中使用电生理监测时，由于吸入麻醉药影响运动诱发电位的波幅和潜伏期，推荐使用TIVA。

三、术中紧急事件的处理
1. 术中脑膨出

登录/注册后可看大图

657f877a3eb7fea5d7d512a44520105c.png (120.57 KB, 下载次数: 51)

下载附件

2020-7-20 17:12 上传

登录/注册后可看大图

057a6c40d53ebbeab812eb15c59e4902.png (112.86 KB, 下载次数: 21)

下载附件

2020-7-20 17:12 上传

术中脑膨出最主要的原因是手术原因，在切除肿瘤的过程中阻断较大的回流静脉，静脉回流受阻会导致脑肿胀。术中出现脑膨出后，在排查原因的同时要第一时间内处理脑肿胀、降低脑张力，可采取甘露醇脱水，短时间的过度通气，头高位，除外颈静脉扭曲，必要时调整头架，上完头架、摆好体位之后，一定要关注气管插管、气管回路、气道情况以及颈静脉的情况；在这种紧急情况下，即使吸入麻醉药扩张脑血管的浓度不在1MAC以上，但毕竟存在扩张脑血管的作用，可考虑改用静脉麻醉药；此外，加深麻醉可降低脑代谢、脑血流，适当的释放脑脊液也可以减轻脑肿胀。

2. 术中脑出血

登录/注册后可看大图

0cdc6f46f46aeef7ee034313666bcadf.png (169.74 KB, 下载次数: 26)

下载附件

2020-7-20 17:12 上传

上图所示的几种肿瘤，术中应警惕大出血。

登录/注册后可看大图

feb6b5392ffd07b932cb8d571a8f23e8.png (204.69 KB, 下载次数: 30)

下载附件

2020-7-20 17:12 上传

神经外科患者术中大出血的情况并不罕见。对于术前预计大出血的患者，术前评估及准备十分重要。除了充分评估占位情况外，术前还应与外科医生充分沟通，预计手术时长以及出血情况，术前备好血液制品；此外，还应了解患者的既往史，对于合并高血压、心脑血管疾病的患者，出血风险大大增加，应对这类患者术中低血压的耐受程度进行充分评估。对存在大出血风险的患者，术前做好准备如开放中心静脉、有创动脉压监测、容量监测、血气凝血功能、BIS、体温等。术前还做好血液保护的策略，适度的扩容、血液稀释；允许性低血压，评估患者心脑血管情况，能否在低血压限度时保证重要脏器的灌注。对于良性的脑膜瘤，可采取血液回收。对于这类患者的麻醉管理关注点在于组织灌注情况、细胞氧供、凝血功能、内环境稳定，以及整个出血过程中麻醉深度的管理。

登录/注册后可看大图

Naci... · 发表于 2020-10-11 10:33:33

好东东，赞一下，收藏了

		自动登录	找回密码
密码			会员注册

[神经外科麻醉] 珠江视界 | 刘晓媛博士：神经外科幕上肿瘤手术的围术期管理

马上注册，享用更多功能，让你轻松玩转论坛

浏览过的版块

个人中心