妇科与普外科腹腔镜手术术后顽固性呕吐情况对比（个人总结）

风凌海夜寒

                                 妇科与普外科腹腔镜手术术后顽固性呕吐情况对比（个人总结）


近年来，腹腔镜手术越来越多的应用在妇科及普外科中。无论是妇科的异位妊娠破裂或者是普外科的肠穿孔等等，亦或者是择期手术，例如妇科的子宫肌瘤切除术或者是普外科的胆囊切除等手术，基本上都能在腔镜下开展。确实，腹腔镜技术的提升在很大程度上提高了患者的满意度，因为住院周期缩短，而且术后疼痛感相比于开腹手术而言轻微许多，病人也能更早的下床活动。但是，腹腔镜手术的缺点也是显而易见的，最直接也最常见的就是术后呕吐。在我们麻醉专业的一些论坛里，有很多老师都积极地讨论过腔镜手术后病人的恶心、呕吐症状的问题（择期手术术后也有，但此文只讨论急腹症病人的术后情况），但是我最近在整理他们发言记录时意外发现了一个情况：妇科的急腹症腔镜手术，术后病人发生顽固性呕吐的几率要明显高于普外科的急腹症病人！今天鄙人在这里将自己的一些拙见记录下来，希望各位大神阅后指正。


                                             对比一：补液时间节点的不同

一般来说发生急腹症的病人，刚开始的临床表现并不十分明显（特别是前期出血量少的病人），所以，这种情况下，两个科室的大夫一般都会选择先观察，对病人的补液量也不会太多，这是他们的处理方式中相同的地方。等到病人出血量增多以后，病人腹痛、呕吐症状明显了，此时他们开始加大补液量，准备手术，这也是他们相同的地方。但是，在这里我们应该注意到第一个问题，那就是出血量增加以后，他们增加的速度是完全不对等的。异位妊娠破裂的病人，你等到她症状十分明显时出血量往往是已经达到了1000毫升以上；但是小肠穿孔的病人他们症状加重时往往不会像妇科疾病那样出血量有那么的多，因为肠液的渗出和血液的刺激在它们量较少的时候就已经出现了很明显的腹膜刺激征，但是妇科的病人她们出现的时候血液往往已经从盆腔蔓延到了腹腔，所以出血量比较大、范围较广。因此，在症状明显需要加快补液这个时间节点上，普外科的医生就会比妇科的医生更为提前，这也为病人麻醉、手术提前扩充了血容量，手术开始后病人液体需求平衡的时间也会相应的提前，病人术后的一系列并发症就会相应减少或减轻。


                                            对比二：术中抽吸积血时间、速度及体位变换的影响

众所周知，腹腔镜手术的顺利进行离不开一个良好的气腹空间。充足的二氧化碳气体充盈在病人的腹腔中，合适的气腹压力值保证着手术大夫以一个十分满意的心态去操作每一个进程，这是做腹腔镜手术必备的条件。二氧化碳气体的加入确实贡献了很多，但是我们病人术后发生顽固性呕吐最大程度的原因也是因为它。因为二氧化碳溶于血液或者经腹膜吸收之后，相应地会引起病人血液中酸性物质或者是代谢产物中酸性物质过多，导致高碳酸血症；而且二氧化碳也会直接造成脑部血管扩张，进而引起颅内压增高，造成术后严重呕吐。那有的人会说，术中腹腔里面的出血虽然有二氧化碳气体的溶入，但是我们术后及时的用吸引器吸走了啊，为什么术后还是会出现严重的症状呢？别急，这个问题就是我要说的这第二个点：术中抽血的时间、速度及体位变化对术后呕吐的影响（个人认为这个是最直接也是最重要的一个点）。

普外科的肠破裂的病人与妇科异位妊娠破裂的病人，我们假设现在有两个这样的病人，他们在术中镜头进去之后都发现了腹腔里面大量的出血，大约有1500毫升左右吧。接下来肯定是要抓紧时间找出出血点止血，这一点是相同的。不同的是，两个科室在止血速度上一般是不能划等号的。论坛里面有很多麻醉老师都提到过，在他们医院里面，相同资历相同职称的医师，普外科医生的腔镜操作水平一般都要比妇科医生高出一个档次。这也就间接地造成了吸引积血时间的很大差异。因为术中二氧化碳气体是直接存在于腹腔中的且压力值较高，所以妇科手术二氧化碳溶于血液的时间大大增加，相同面积里面她们的气体含量绝对比普外科病人要高得多；另外，因为妇科病人术中体位的变化次数多，即使相同情况下最后积血吸引的差不多了，但是妇科的病人肠间隙里残存的积血量往往要比普外科病人的多。你术中在麻醉师或者巡回护士的帮助下，可以反复多次的头低位、头高位来吸引积血，但是术后病人返回病房后往往是平躺休息的，这个时间你怎么再去调整角度呢？残存腹腔的积血只能靠病人自身慢慢吸收，自然的就让病人呕吐的症状一直严重，一直持续。我这里有近期两个很明显能作为参考病例的病人，刚好也都是我负责麻醉的，大家可以参考一下：

第一个：患者陈某国，76岁，平素有高血压、冠心病等病史，患者上午十点左右突发腹痛，考虑十二指肠溃疡穿孔，入院后医师术前及时补液，然后急诊手术。入室后患者血压168/110mmhg，心率122次/分，痛苦面容，全麻诱导后患者血压降至120/75mmhg，心率92次/分，手术开始。术中共计吸引出血量860ml，历时42分钟手术结束。考虑到患者为老年男性，极易发生术后皮下气肿，在手术结束后静脉用药没有立即停止，而是继续泵入五分钟，直至人工鼓肺觉满意度良好之后，停药等待病人苏醒。约2分钟后病人意识完全恢复，肌力良好，各项指令性动作均能自主完成，遂拔除气管导管，转送至病房。当日夜间九点十分左右回访病人，患者生命体征十分平稳，未发生严重恶心、呕吐、头痛、肩痛等症状，且已自主排气，进食无压力。第二天外科交班，手术视频播放过程中我们截取术中吸引积血时间为10分钟，时间较短，且吸引过程中患者体位几乎无改变，积血吸引较为彻底；

第二个：患者王某娟，34岁，曾行一次剖宫产术，平素血压正常，心电图无异常表现，近期无感冒、咳嗽等症状。患者于26日上午突发腹痛，难以忍受，遂来我院妇产科就诊。当值医生行穿刺检查后判断出血量较小，予以观察。夜间十一点左右患者疼痛加重且意识淡漠，眼睑苍白，伴剧烈呕吐，呕吐物中不含胆汁，于是急诊腔镜下探查，确定为妊娠黄体破裂，镜下可见盆腔腹腔有较多暗红色血液及血块，出血控制以后开始吸引积血。主刀医生在此过程中多次要求变换体位，前后共有六次，将各个位置（包括肝区、腹膜下、肠间隙等等）吸引干净，最后仍不满意，接生理盐水冲洗后继续吸引，而且，在此过程中，因器械安装不合适出现多次腹内压骤降等情况，每次发现后都立即充气充盈，历时2小时10分钟手术结束。考虑患者入室时剧烈呕吐，我在停药十分钟前为其静脉滴注了一支昂丹司琼，同时手控鼓肺，2分钟后患者苏醒，生命体征良好，肌力恢复正常，各项指令动作均能自主完成，遂拔除气管插管，转送至病房。回病房后15分钟当值医生电话告知患者发生剧烈呕吐，持续两分钟左右才能缓解，再次应用相关止吐药物（胃复安、格拉司琼）无任何改善。我当即建议甲泼尼龙琥珀酸钠40毫克加入100毫升生理盐水中静脉滴入，患者半小时后症状缓解，但是凌晨两点左右再次发作。考虑到术中医师的操作及手术时长，已能确定为二氧化碳溶血过多导致，只能多增加患者液体摄入量保持正常尿量，靠其自身代谢机制调节了。第二天交班，手术视频播放过程中截取术中吸引积血时长为1小时，时间过长（因为最后统计患者出血量一共为500毫升，正常情况下根本不需要如此长的时间来吸引），且吸引过程中患者体位多次改变，吸引后患者腹腔里面仍有少量积血未引出。

上面这两个病例是我最近遇到的非常有代表性的两个病例，通过这两个手术的过程我们能很明显的对比出来，为什么普外科的急腹症病人腔镜手术后呕吐发生率低。时间真的是很重要的一个因素。正如我前面提到的，气腹压力是必须的，我们也理解这是你手术所必须的条件，但是你一定要提高自己的业务能力吧！手术时间越短，二氧化碳接触腹腔内积血的时间也越短，术后病人神经中枢受到的刺激就会越低；相反的，你手术不熟练，操作不得当，术中多次变换体位，我举一个不恰当的例子，就比如你把墨水倒进一杯水里，你越晃动它是不是溶解的越快！同样的道理，妇科手术医生们的手术过程真的就是这样，应该引起重视。很多老师看到这里会说这些只是个例，没有大数据支撑，呵呵，据我在这两年的观察发现，腔镜手术术后发生剧烈恶心呕吐的，妇科病人占九成左右，而且不只我们医院，省医、郑大一附院也存在这种情况，只不过他们有更好的术后处理措施，我们接触不到而已。

                                                   对比三：术中气腹压力的变化

根据观察发现，普外科医生经过培训后，对相关器械的掌握程度及熟练度都要碾压同级别的妇科医生，所以他们的手术中很少会出现因为漏气导致腹内压骤降骤升的情况。而我们都知道，气腹压力的变化会直接影响二氧化碳溶于血的总量。因为气体对于压力的变化很敏感，曾经有一篇文章专门指出，术中气腹压力变化次数过多，术后病人动脉二氧化碳分压值明显高于普通病人；且术后皮下气肿发生率也要高于正常气腹压的病人。所以，保证术中正常的气腹压力，是预防术后顽固性呕吐措施中十分重要的一环！




补救措施：（因为涉及一些药物应用，本人不想打免费广告，在这里就不列举了，感兴趣的朋友可以私信我）


   以上就是本人近期通过观察两个科室手术，总结出的一些想法和观点，其中难免有很多不足和错误之处，希望各位大神和老师们帮忙指出，小可不胜感激，谢谢。

丹江口

楼主非常用心呀，我想请教一下你针对这种手术如何使用止吐药，时机的选择；如果已经吐了用什么好。

ww2306

术后呕吐其实真的很难受。

独自寻欢

楼主有心了，观察很仔细。确实从我的观察来看，妇产科的操作水平跟普外科差的不止一个段位。不过楼主有没有考虑到另一个因素，就是术后呕吐的高危因素，如：女性，非吸烟者等。

pinkarlchan

楼主真是心系，惭愧惭愧，好想多学习

后浪

外科手术医生水平我们无法决定。
现实好残酷。普通止吐药对于这些不起作用。能起作用的药物医保不让用。用了就罚款。面对一个月四五千块的收入。想想，吐就吐吧。

溜溜鱼

学习了,很用心的文案,平常忽略了鼓肺这一步，

mzkyzy

总结的很好，对临床很用帮助，谢谢，辛苦了！

wukai841030

您们还能用止吐药，我们医 院现在止吐 都不能用了，医保扣费

风凌海夜寒

独自寻欢 发表于 2020-10-31 23:31
楼主有心了，观察很仔细。确实从我的观察来看，妇产科的操作水平跟普外科差的不止一个段位。不过楼主有没有 ...

女性在PONV指南中确实是高危因素，但是综合大量临床病例分析之后，我发现性别差异在它的发生机制里差别不大。唯一有区别的一点是女性在腹腔镜术后出现顽固性呕吐的几率要比男性高得多；但是出现一般性呕吐、易缓解呕吐的几率与男性无差别。

风凌海夜寒

wukai841030 发表于 2020-11-25 20:40
您们还能用止吐药，我们医 院现在止吐 都不能用了，医保扣费

昂丹我们这里也禁止了，格拉司琼好像也准备禁了，唉，当麻醉医生真难

风凌海夜寒

mzkyzy 发表于 2020-11-17 15:36
总结的很好，对临床很用帮助，谢谢，辛苦了！

惭愧惭愧，我也只是刚学习麻醉，还有很多不懂的地方，请老师们多多批评指正

风凌海夜寒

溜溜鱼 发表于 2020-11-14 17:25
学习了,很用心的文案,平常忽略了鼓肺这一步，

惭愧惭愧，这也只是我个人的理解，说的不对的地方请多包涵

风凌海夜寒

ww2306 发表于 2020-10-30 15:49
术后呕吐其实真的很难受。

确实是，我因为这个专门去买疼痛学的书籍去看，自己也尝试着去更换不同的镇痛方法，刚开始不太成功，但现在熟练了，慢慢还是摸索出了一些，等以后成熟了我准备再写一篇经验，到时候希望大神们还要帮我指正啊

风凌海夜寒

丹江口 发表于 2020-10-30 09:08
楼主非常用心呀，我想请教一下你针对这种手术如何使用止吐药，时机的选择；如果已经吐了用什么好。

可以私信，这些方法只是我个人的总结，书上没有的，只是一些经验用药而已。