转载-心血管麻醉相关问题思考

柳叶刀刀 · 发表于 2021-8-10 22:09:42

本帖最后由柳叶刀刀于 2021-8-10 22:11 编辑

转载来源：《麻醉·眼界》杂志官网： 心血管麻醉相关问题思考
我国心血管手术整体呈现较好的增长趋势，但仍不可避免地存在“两极化”现象，且心血管手术后患者的预后，特别是远期预后，似乎并未呈现较为乐观的局势，这其中，麻醉科医生起到什么作用？更好地进行心血管手术麻醉管理的细节之处在哪里？

国内心血管外科手术现状
两极化现象正在形成

《2017中国心外科手术和体外循环数据白皮书》显示：2017年，全国708家医院共开展230,772例心血管手术，与2016年相比，心血管手术增加12,105例（增长5.54%）。2017年，我国心血管手术患者向高水平区域心血管中心流动趋势更明显：2017年，在全国708家医院中，心血管手术量超过1,000例的49家医院完成全国总手术量的56%，较2016年增加近3%；手术量低于100例的385家医院仅占全国手术量的6.5%，较去年下降0.3%。由此可见，手术量较少医院的心脏外科已呈萎缩趋势，不同医院的心血管外科手术规模“两极化”现象正在形成。

2017年，单中心心脏手术量排名前十的医院如图1。除首都医科大学附属北京安贞医院与空军军医大学西京医院心血管手术量略有减少，其他医院手术量均有增加，武汉亚洲心脏病医院增长最为明显，位次升至第三。排名前十医院名录与2016年相同，仅次序有所更替。

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图1 2017年度中国心外科手术TOP10

依照区域划分我国不同地区2017年心血管外科手术量、体外循环数量分布如图2所示。华东、华中、华北、华南地区手术量较多，而西南、西北、东北地区手术量较少。

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图2 依照区域划分我国不同地区2017年心脏手术量、体外循环数量

从手术质量来看，全国范围内以冠状动脉旁路移植术（CABG）为例，纳入调查的医院在2017年共完成CABG 45,455例，其中死亡率最低为0.7%、最高为5.8%，并发症发生率最低为3.8%、最高为10.1%。由此可见，国内心血管手术患者预后并不容乐观。这其中，麻醉科医生和外科医生发挥的作用，值得我们深思。

阿片类药物的合理使用
为什么好了伤疤还在痛？

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在我国，心血管手术是所有类型手术中阿片类药物应用最多的。固有观点认为，心血管手术麻醉管理中大剂量应用阿片类药物可以收到较好的获益。但随着医疗技术和认知水平的提高，阿片类药物副作用逐渐显现，麻醉科医生不得不重新审视阿片类药物在心血管手术麻醉中的地位。

　阿片类药物耐受　

阿片类药物在心血管手术麻醉中利大于弊，还是弊大于利？J.A. Jeevendra Martyn等人于2019年在《新英格兰医学杂志》发文探讨重症患者阿片类药物的耐药性问题。研究者指出，阿片类药物一直是疼痛控制和镇静的主要药物，但阿片类药物的应用也会产生很多不良反应。长期使用阿片类药物会导致药物耐受，使得患者对阿片类药物的敏感性降低，从而需要更大剂量的阿片类药物才能达到相同的镇痛效果。此外，阿片类药物应用也可能导致患者出现严重的药物依赖及戒断反应。

　肠道菌群失调和认知功能障碍　

阿片类药物会造成胃肠道功能紊乱是不容置疑的。而胃肠道功能紊乱与认知功能障碍又存在什么联系？G BRogers等人提出，肠道菌群失调与神经认知功能缺陷有关。越来越多的证据表明，胃肠道菌群会影响神经系统发育，且肠道菌群是精神疾病的直接媒介。因而，我们可以这样认为，阿片类药物会导致胃肠道功能紊乱，继而对神经认知功能产生不良影响。

　反思与展望　

长期以来，阿片类药物成为心血管手术麻醉的代名词。但基于阿片类药物使用的诸多不良反应，我们不得不重新衡量大剂量阿片类药物在心血管手术麻醉管理中的使用。目前，已有多种镇痛方案指导围术期的疼痛管理，倡导节俭阿片类药物，如个体化多模式镇痛、加速康复外科（ERAS）理念的实践。但这些方案是否可以最终取代大剂量阿片类药物在心血管手术麻醉管理中的应用，是否可以实现精准镇痛评价和有效的围术期疼痛管理，还需进一步研究。

循环管理是重要内容
透过现象看本质

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循环管理是麻醉管理的重要内容，也常被认为是麻醉科医生的看家本领，但是麻醉科医生真的擅长循环管理吗？

　循环管理的本质　

如何维持血流动力学稳定以及如何做好循环管理？透过现象看本质，这不仅仅与压力、容量、组织灌注的管理有关，更是精细至血管阻力、血流量、血流速等细节管理。围术期循环管理与维护离不开两方面内容：①明确影响血流动力学稳定的因素，掌握混合静脉血氧饱和度（SvO2）与其决定因素（心输出量、心率、氧饱和度、摄氧量），氧供（DO2）与其决定因素（心输出量、心率、动脉血氧分压）之间的逻辑关系；②正确使用血管活性药物，了解肾上腺能受体的分布及其生理功能。

　血管活性药物的使用　

掌握好血管活性药物应用是每位麻醉科医生的基本技能。实际临床工作中，如何选择合适的血管活性药物、用药时机、用药剂量，对患者预后转归具有重要意义。血管活性药物通过作用于心血管的相关肾上腺能受体，起到调节循环系统的作用。心血管肾上腺能受体分布及生理功能分为以下几种：α1受体存在于血管平滑肌神经元的突触后膜，激活后主要引起小血管收缩；β1受体存在于心肌，激活后增加心率和心肌收缩力，并加快房室结传导；β2受体存在于支气管、子宫及胃肠道平滑肌，激活引起支气管、子宫及胃肠道平滑肌的松弛，引起血管扩张、肾素分泌、脂肪水解、糖原分解、钾离子进入细胞内；DA1受体存在于肾脏和肠系膜，激活后引起肾脏和肠系膜血管扩张，具有利钠效应。

　统一标准合理性　

正常成年人安静时心输出量为4～6L/min，心指数为2.5~4L/（min·m2）。临床上通常把心输出量＜3.0L/min或心指数＜2.0L/（min·m2）称为低心排血量。近期有文献报道，30～60岁健康的中国成年人正常CI范围为1.49～4.69L/（min·m2），且较以往报道，老年人的心指数随着年龄增长有所下降，下降速度约为每年3.5～8ml/（min·m2）。

人体的容量可以量化吗？继续用以往统一标准进行循环管理是否合理？循环应该“管理”还是“维护”？是否需要制定新的标准或个体化标准进行循环管理？今后，让我们带着这些问题进行循环管理，才能真正改善心血管外科手术患者的预

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