病例讨论｜PCNL术后在PACU发生低氧血症的原因分析

糖糖不次糖 · 发表于 2023-3-28 10:05:43

本帖最后由糖糖不次糖于 2023-3-28 10:12 编辑

以下文章来源于vision麻醉眼界，作者黄萍

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病例提供

黄萍 上海交通大学医学院附属仁济医院

01病例讨论

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苏殿三教授

上海交通大学医学院附属仁济医院

02病例摘要

患者，男性，65岁，身高159cm，体重60kg，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ级

主诉：体检发现右肾结石

现病史：因“右侧腰背部疼痛”于2022年10月在我院全麻下行经尿道膀胱钬激光碎石术+右侧经皮肾穿刺造瘘术。

既往史：否认基础疾病病史，否认药物过敏史，否认其他手术麻醉史。

辅助检查

输尿管肾脏平扫（入院当日）：右肾造瘘及右侧上尿路置管术后改变，右侧肾盂肾盏及肾盂-输尿管交界处（PUJ）管壁炎性增厚毛糙，右肾周积液合并少量积血可能，双肾小结石及囊肿可能；前列腺增大伴少许小钙化灶

心电图：正常

胸部CT：双肺散在少许斑点灶，右肺中叶条索灶，双肺下叶胸膜下间质性改变（图1）

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图1 入院胸部CT影像

心脏超声：射血分数（EF）63%，轻度二尖瓣反流，升主动脉增宽

实验室检查：血常规：正常；凝血功能：正常；心功能指标：正常；尿常规：尿镜检白细胞：8~10/HP（正常值：0~5/HP），镜检红细胞：10~15/HP（正常值：0~3/HP），尿潜血：3+（正常值：－），尿蛋白质：1+（正常值：－）

入院拟全麻下行经皮肾镜右肾结石钬激光碎石术

03手术麻醉经过

14:25

患者进入手术室，生命体征提示：心率（HR）88次/分，无创血压（NBP）168/88mmHg，脉搏血氧饱和度（SpO2）100%。

14:35

开放外周静脉，桡动脉穿刺，进行有创动脉监测。麻醉诱导药物为：甲强龙40mg、咪达唑仑2.5mg、依托咪酯14mg、舒芬太尼20μg、地佐辛5mg、罗库溴铵50mg，药物充分起效后置入7.5#加强型气管导管。

14:45 ~16:30

机械通气参数设置为：潮气量（VT）480ml、频率12次/分、吸入氧浓度（FiO2）60%、呼气末正压（PEEP）5cmH2O，术中气道峰压维持在25~26cmH2O。麻醉维持选择静吸复合（丙泊酚泵注、瑞芬太尼泵注、七氟醚吸入、右美托咪定40μg静脉滴注）。由于病情需要，术者多次进行经皮隧道置管。

手术麻醉小结

手术麻醉顺利（总时长120分钟），手术体位先为截石位，后改为俯卧位。入量共计晶体液750ml（抗生素250ml）+胶体液500ml，失血量较少，术毕才开始导尿。全麻诱导后进行动脉血气分析，结果见表。

表围术期血气分析结果（点击查看高清大图）

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16:30

患者带管送入麻醉恢复室（PACU），接呼吸机[采用双气道正压通气（Bipap）模式，FiO2为50%，PEEP为5cmH2O]。连接监护仪，生命体征提示：HR 60次/分，NBP 140/80mmHg，SpO2 90%。此时患者出现体动，麻醉科医师尝试拔管，但是SpO2持续在92%~93%及以下水平，放弃拔管。给予患者充分镇静，SpO2改善至95%~97%，之后又出现SpO2降低的情况。

04深入思考

问题1：此时患者发生SpO2偏低的原因是什么？

黄萍：手术患者在围术期发生低氧血症是患者因素与医源性因素在内的多种因素共同作用的结果，也是术后常见并发症之一。常见原因包括：①FiO2过低：例如机械通气参数设置错误导致供氧浓度低、中心供氧源或输氧管道故障、呼吸环路泄露等；②肺泡通气不足：急慢性呼吸系统疾病、中枢性呼吸动力削弱、呼吸肌功能障碍、支气管痉挛、肥胖、胃胀气、胸腹部包扎过紧等；③弥散功能障碍：肺不张、肺炎、肺水肿、肺栓塞等影响肺泡表面气体交换过程的病理状态以及肺泡通气/灌注比例失调等；④气道梗阻：误吸、舌后坠、喉痉挛、气管导管梗阻、填塞物、牵张器压迫等；⑤氧耗增加：感染、恶性高热等高代谢疾病状态等；⑥解剖分流量增加：心脏右向左分流、贫血、Hb携氧能力下降、Hb-氧离曲线左移等。

为快速明确该病例的诊断，麻醉科医师立即进行了以下处置：①肺部听诊：肺部可闻及少许湿性啰音，未闻及哮鸣音；②观察呼吸机参数：此时气道峰压为35cmH2O，术中气道峰压波动在25~26cmH2O；③回顾既往病史：既往病史无特殊，患者入室SpO2为100%；④立即进行动脉血气分析（表）。针对动脉血气分析结果，给予相应的处理举措是：提高FiO2达到100%，增加PEEP 5~8cmH2O，立即进行床旁肺部超声检查，静脉注射托拉塞米5mg。

05知识点链接

床旁肺部超声相关知识点

麻醉科医师进行床旁肺部超声检查时，探头应垂直于胸壁，双肺都需要检查。

胸膜线 在肋骨深面约0.5cm处可见一条随呼吸运动来回滑动的高回声线，此为胸模线，正常肺可出现。

肺滑动征 壁层和脏层胸膜的相对运动形成了肺滑动征，是一种在胸膜线处可见的，与呼吸同步的闪烁移动声影（图2）。此征象表明肺随呼吸运动相对于胸壁在滑动。肺滑动征在肺过度膨胀和肺气肿等症候时变得不明显，而对气胸、完全肺不张、胸膜纤维化以及呼吸暂停等症候时则完全消失不见。在实时超声模式下，发现肺滑动征是除外气胸的证据。

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图2 肺滑动征超声图像

A线　A线表现为等距离排列的多条回声，其强度依次递减，也称之为水平线，正常肺可出现（图3）。

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图3 A线超声图像

B线　偶尔可见到自胸膜发出并与胸膜垂直的彗星尾征，向远场延伸，称之为B线，也称为垂直线，肺实变、肺水肿渗出时可出现（图4）。

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图4 B线超声图像

肺点肺点是局灶性气胸的特殊超声征象，B超和M超都能检测到肺点。呼气阶段呈平流征（B超下A线伴随肺滑动征消失、M超下呈平行线），而吸气阶段呈正常模式（B超下肺滑动征或病态的彗星尾征、M超下的沙砾模式），二者临界点称为肺点。B超下观察到胸膜线消失+胸模线随心跳搏动+B线消失可诊断为气胸。

P征象 B超下特有的解剖边界环绕的相对无回声区是积液，可诊断为胸腔积液。该患者在PACU的床旁超声提示：右下肺疑似有液性暗区，胸腔积液诊断可能（图5）。

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图5 该病例PACU床旁超声图像

问题2：随后麻醉科医师进行了第二次与第三次动脉血气分析（表），如何进一步处理？

苏殿三教授：术者提出将患者送入CT室明确诊断，考虑到转运途中风险较高，麻醉科医师拒绝，要求拍摄床旁胸部平片。

06ICU治疗经过

18:13

患者带管进入重症监护病房（ICU），距离手术结束3.5小时后床旁胸部平片检查完成。

20:00

床旁胸部平片提示“胸腔积液可能”（图6）。

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图6 ICU床旁胸部平片影像

20:30

B超引导下胸腔穿刺，引流出淡血性液体2,000ml。

术后第一日01:00

拔除气道导管，观察后当天下午转回普通病房。

术后第二日

复查胸部CT（双肺散在少许斑点灶、条索影，双肺下叶胸膜下间质性病变，与术前检查相似）与动脉血气分析。

术后第四日

顺利出院，后门诊复查胸部平片，心肺未见明显异常。

胸部平片诊断要点

气胸胸部平片基本特征是无肺纹理区，透亮度增高，并注意肋膈角的变化（图7）；应善于利用反白显示，更好地区分床旁拍摄胸部平片带来的背景影响问题（图8）。

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图７

气胸引流患者站立位胸部平片

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图８气胸引流患者站立位胸部平片反白显示

胸腔积液 胸腔积液的典型表现是片状阴影，肋膈角变钝（少量积液时）或消失（大量积液时），膈面模糊或显示不清。胸腔积液与气胸往往都有明确的边界，可以依据平片中透亮度的差异鉴别单纯的胸腔积气/积液或两者并存的情况。

肺水肿 　一般X线征象为肺纹理、肺门影增粗模糊，出现间隔线（Kerley线）、套袖征、蝶翼征、胸膜增厚、胸腔积液等，初期表现为间质性肺水肿，后期可进展为肺泡性肺水肿（图9）。Kerley A线：系外周和中心淋巴组织的交通支液体潴留所致，表现为自周围向肺门延伸的细长线条影，长度约5~6cm，多见于上肺野，常见于急性左心功能衰竭；Kerley B线：小叶间隔水肿所致，表现为肋膈角区近胸膜处长约2~3cm，宽约1~3mm的水平横线，多见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄与慢性左心功能衰竭；Kerley C线：系相互交织成网格状的线状阴影，多见于中下肺野，常见于肺静脉压明显增高，但不如Kerley A线和Kerley B线常见。

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图9 肺泡性肺水肿的站立位胸部平片

综上，麻醉科医师阅读胸部平片时需结合病史。气胸诊断较为简单，着重观察肺纹理，反白显示观察肺纹理较为清晰；胸腔积液的典型表现为片状阴影，肋膈角变钝（少量积液时）或消失（大量积液时），膈面模糊或显示不清；术后患者床旁胸部平片提示“局限性片状增密影伴有清晰边界”，可首先考虑胸腔积液的诊断；牢记肺水肿不是一种疾病，而是一种病理状态。

问题3：该患者出现大量胸腔积液的原因是什么？

黄萍：药物、手术、放疗等医源性因素均可引起渗出或漏出性胸腔积液，经皮肾镜碎石取石术（PCNL）术后后胸腔积液并不少见，一般由胸膜损伤造成，国外学者报道的发病率高达15%，部分患者在PCNL术后发生胸腔积液也可无胸膜损伤。
该患者考虑发生了合并胸膜损伤的胸腔积液，原因是：①在术中，术者反复经皮置管，有损伤胸膜的可能；②术后患者呼吸情况不稳定；③ICU治疗时床旁胸腔引流2,000ml；④术中肋缘下的穿刺路径与胸膜损伤有关，如果经肩胛线和腋后线路径穿刺相对比较安全。

为了验证假设，笔者查阅了文献：卢建朴等人发表的“经皮肾镜碎石术中出现大量胸腔积液致心跳骤停一例”的病例报道就提示了，多次肾中盏穿刺导致胸膜损伤，大量液体进入导致胸腔内压迫肺组织及气管；当患者由俯卧位转为仰卧位进行复苏时，大量灌洗液压迫心脏导致心跳骤停的情况，需要引起广大麻醉科医师的重视。Abhishek Bhat等人整理了PCNL肋上缘入路后发生肾盂胸膜瘘的两个病例并发表观点，肾盂胸膜瘘是PCNL术后少见的并发症，临床表现经常延迟，因此难以诊断，需要引起临床医师的重视（BMJ Case Rep，2021）。

问题4：为何该患者在术中没有发生低氧血症？

苏殿三教授：该患者术中长时间处于俯卧位，而且机械通气设置了PEEP为5cmH2O，而且胸腔积液引起低氧血症的疾病发展过程较为缓慢，因此，患者在术中未发生，而是在PACU发生了低氧血症。希望通过该病例，帮助大家了解到床旁肺部超声诊断、正确阅读胸部平片对麻醉科医师的重要性。

07思维导图

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jordan015 · 发表于 2023-3-29 10:41:50

为啥要用7.5加强管呢？

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最美麻醉 · 发表于 2023-3-31 23:33:24

jordan015 发表于 2023-03-29 10:41
为啥要用7.5加强管呢？

男性用7.5加强管没错吧

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最美麻醉 · 发表于 2023-3-31 23:36:38

俯卧位潮气量用8ml/kg，f 12是不是有欠合理？用6ml/kg f14是不是好点呢？

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dhuping · 发表于 2023-4-1 11:09:50

学习了，若没有肺超，遇到这样的情况又如何做出正确的判断呢

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王小海88888 · 发表于 2023-4-6 21:42:59

如果是基层医院，要对这个病例做出明确的诊断，还是比较困难喔

Naci... · 发表于 2023-4-10 10:33:31

患者带管送入麻醉恢复室（PACU），接呼吸机[采用双气道正压通气（Bipap）模式，FiO2为50%，PEEP为5cmH2O]。连接监护仪，生命体征提示：HR 60次/分，NBP 140/80mmHg，SpO2 90%。

进恢复室时，SPO2只为90%，说明术中就有下降了，为什么不及时查血气呢？

zyunsheng · 发表于 2023-4-25 15:30:37

PACU医师经验足，如果是缺乏经验的医师可能就将气管导管拔了，往往就有可能加重患者的缺氧，甚至心跳骤停，麻醉医生对肺超看得不多，以后遇到低氧情况应该多看看肺超

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