病例分享丨一例原发性高血压患者的麻醉思考

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以下文章来源于麻醉课堂，作者20级专硕 刘祥峻      

在对高血压患者实施麻醉时，应根据患者的实际情况和手术需要，选择对循环功能影响轻微的麻醉方法与麻醉药物，并需要注意各种药物之间的相互作用。在围手术期，需要尽可能将血压的波动范围控制在患者手术前可耐受的程度，防止血压骤生与骤降。保持呼吸道畅通，保证各脏器充分供氧，维持循环血容量和水，电解质平衡，观察血液粘度的变化。尤其是老年高血压患者，血流动力学改变大多为低排高阻型，应防止血压过度降低，发生心、脑、肾等重要脏器供血不足，以及血液粘度增高导致血栓形成。

1病史回顾

现病史；患者，男，75岁，180cm,80kg，因“上腹部疼痛1天”入院，患 者1天前无明显诱因出现上腹部疼痛，疼痛剧烈，伴呕吐两次，呕吐物为胃内容物，吐后不缓解，遂于当地医院就诊，于2022-3-11转入我院治疗，急诊以“胆总管结石”收治入院。

既往史：高血压病史，年数不详，未服用药物；冠心病病史10年余（自诉体检示，无胸痛，未治疗）；双侧基底节区及放射冠区缺血梗死灶（无症状，外院头颅CT示）。
体格检查：神志清，体温36.8℃，脉搏90次/分，血压199/110mmHg。

诊断：1.胆总管结石；2.胆囊结石伴胆囊炎；3.冠状动脉性心脏病；4.高血压；5.脑梗死。

诊疗经过：因腹痛于当地医院就诊，血压较高，予以硝酸甘油控制血压，3-11入我院消化内科，予禁食、抗感染、护胃、补液对症治疗，腹痛缓解，口服硝苯地平控释片控制血压，病房血压140-160/90-105mmHg，3-15行ERCP胆管取石，3-17进行外科腹腔镜胆囊切除术。

2麻醉过程

术前评估

• 气道评估：Mallampati II级，头颈活动度正常；
• ECG：窦性心律，房性早搏，室性早搏，ST-T改变；
• 心脏彩超：EF45%，右房增大，主动脉退行性变伴轻度返流，二尖瓣轻度返流，三尖瓣中度返流左室舒张功能减低，肺动脉高压，心律不齐；
• 实验室检查：中性粒细胞8.93*10^9/L，肌酐77umol/L，血尿素6.3mmol/L，Hb159g/L，钾4.57mmol/L，总钙2.07mmol/L ，HCO3-20.2mmol/L，肌酸激酶31U/L，肌酸激酶同工酶1.34ng/ml，超敏肌钙蛋白8.13ng/L；
• ASA III级 、心功能I级、RCRI 0分 、活动当量＞4MET。
  
  

术中监测

• 心电图：同时监测V5和II导联，有条件的情况下，进行多导联ST段分析也很重要，因为高血压患者无论其是否有冠心病，发生缺血性心肌病的风险均增高；
• 血压：该患者的血压不稳定，有创动脉测压能够实时监测；
  
• 脉氧饱和度：监测外周动脉血流和氧饱和度；
  
• 呼末CO2：有助于维持正常的CO2浓度；
  
• 动脉血气分析：该患者长期禁食伴体液丢失，有助于判断患者酸碱平衡情况，并监测电解质。
  
  
  

麻醉目标

使患者对麻醉和手术刺激所致的血压波动最小化，以预防以下并发症：

• 心肌缺血，源自心动过速，或是不常见的病因-高血压或低血压；
• 低血压导致的脑灌注不足；
  
• 脑出血和高血压脑病；
  
• 肾灌注不足导致的肾衰竭。
  
  

围术期治疗重点

• 术前紧张焦虑：焦虑可致血压升高，可考虑药物镇静后到达手术室；
• 纠正水电解质紊乱、酸碱平衡：频繁呕吐可致酸碱失衡，碱中毒、禁食可致低血钾，应纠正以降低术中心律失常风险；
• 诱导后低血压：麻醉药物的血管扩张、心血管抑制，高血压长期血管收缩，以及及术前禁食均可致诱导后低血压，麻醉诱导前应该进行液体补充；
• 气管插管刺激：气管插管刺激喉部和气管的受体，致血压升高，在高血压患者中会更高，喉镜操作应尽可能在15s内完成；
• 减小血压波动：联合咽喉表麻及区域麻醉，能够避免交感神经紧张度的显著增加、手术刺激和插管、拔管过程中的血流动力学的显著变化；
• 苏醒后高血压：如果术后心动过速和高血压同时发生，充分镇痛的前提下，可考虑钙通道阻滞剂和β受体阻滞剂。
  
  

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提前输入一定量的液体

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75岁病人，腹痛一天并发呕吐，术前补液应该充分一些，800-1000ml为好，若体温偏高应适当增加；【咪达唑仑2mg，丙泊酚150mg/h+3%七氟烷+瑞芬0.3ug/kg.min维持麻醉】，感觉麻醉用药量也偏大。以上两个因素可能是术中血压难以维持的重要问题。感染也可能是低血压的原因之一。

麻醉那点事儿

顽固性低血压的治疗
在液体治疗的前提下：
儿茶酚胺类，去甲肾上腺素：0.05-0.5ug/kg/min，为一线血管升压药物；
血管升压素：0.01-0.1U/min，在生理条件下，加压素对血压的影响不大，可维持因酸血症导致血管低反应性的血管张力，在对儿茶酚胺耐药时仍有效，可联合去甲肾；
葡萄糖酸钙1-3g，增加心肌收缩力；
氢化可的松100mg，减轻细胞损伤，抗炎抗休克；
亚甲蓝：1.5-2mg/kg，输注20min-1h，若考虑血管麻痹，可予亚甲蓝拮抗一氧化氮，治疗血管麻痹综合征，并改善预后；

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低血压是不是麻醉深度过深，瑞芬太尼量太大了