知识更新 | 特殊情况下的心脏骤停应对指南

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发表于 2021-12-5 21:38:59 | 只看该作者回帖奖励

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以下文章来源于浙大杭州市一重症，作者浙大杭州市一重症

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2021-12-5 21:37 上传

翻译/编辑：刁孟元

摘要

综述的目的
欧洲复苏委员会心肺复苏指南优先考虑胸部按压和除颤等治疗方法，已知这些方法对心脏来源的心脏骤停非常有效。这一综述强调了在特殊情况下修改这种方法的必要性。

最近发现
心脏骤停可能可逆的原因分为4个Hs和4个Ts(缺氧、低血容量、高钾血症/其他电解质紊乱、低体温、血栓形成、填塞、张力性气胸、药物中毒)。救治现场超声在病因识别和靶向治疗方面有其作用。时间关键的干预措施如果及早实施，甚至可以防止心脏骤停。应考虑采用体外CPR (eCPR)或机械CPR来缩短逆转诱发原因所需的时间。在大多数情况下，可用于指导治疗的证据质量很低。一些主题(肺栓塞、eCPR、溺水、怀孕和阿片类中毒)被纳入了最近的ILCOR综述和证据更新，但大多数建议是基于个人系统综述、证据更新和专家共识。

总结
可逆性原因引起的心脏骤停发生率较低。如果没有对心脏骤停的潜在原因进行及时治疗的改进方法，很难实现自主循环的恢复和神经系统完整的生存。
关键词：高级生命支持，心脏骤停，特殊情况

前言

无论潜在原因如何，成人和儿科患者的心脏骤停管理通常遵循结构化和标准化的方法。医疗专业人员在治疗停搏前后的情况时遵循ABCDE方法，在心脏停搏时采用通用的高级生命支持(ALS)算法，在恢复自主循环后采用复苏后治疗算法，并扩展到ICU治疗和预后策略。高质量的胸部按压、通气和可电击节律下的早期除颤是最重要的和与预后相关的复苏干预措施。像ALS这样的补充策略支持这些基本措施，但不应降低它们的质量。在大多数病例中，通用的ALS治疗方法对于心脏源性心搏停止的治疗效果最高。心脏骤停在特殊情况下发生的频率较低。

可逆原因的处理是ALS不可缺少的一部分，这些原因被称为4Hs和4Ts:(1)缺氧；(2)低血容量；(3)高钾血症、低钾血症和其他电解质障碍；(4)低温；(5)血栓形成；(6)填塞(心脏)；(7)张力性气胸；(8)药物中毒。

在一些特殊情况下，需要调整复苏策略。主要的调整包括优先治疗特定的可逆原因或修改ALS算法。有针对性的时间关键干预措施，如果在停搏前后早期应用，甚至可以防止心脏骤停。

优先考虑可逆转的具体原因

一旦在处理心脏骤停时，其潜在原因可能是可逆的，这变得明显或高度可疑，必须立即采取行动，处理各自的问题。CPR的基本措施有助于建立人工循环和通气的桥梁，以支持重要器官，总体目标是实现良好的神经预后。

缺氧
窒息后的缺氧，通常伴有高碳化，是大多数心脏骤停的非心脏原因。纯低氧血症引起的心脏骤停并不常见。无脉性电活动(PEA)是完全气道阻塞后最常见的节律，在5 ~ 10分钟时出现。没有严重神经损伤的生存率很少见(0.4-2.7%)。

由于窒息可能是可逆的，所以在处理心脏骤停患者时最优先考虑的是治疗潜在的原因。应提供最高可行氧浓度的有效通气。标准的ALS算法包括气道管理策略是要遵循的。

低血容量
血管内容量减少(失血后)和严重血管扩张(过敏反应、脓毒症)可出现低血容量导致心脏骤停。失血引起的低血容量是创伤性心脏骤停(TCA)死亡的主要原因。在创伤中，失血可能很明显，而胃肠道出血、脾脏破裂出血或主动脉夹层出血可能是一个更大的诊断挑战。在胸部按压中断最小的情况下进行超声检查可以被认为是低血容量心脏骤停的额外诊断工具。

为了迅速恢复有效的血管内容量，使用温热血液制品和/或晶体进行容量治疗是最优先考虑的。与此同时，需要立即采取手术、内窥镜检查、血管内技术等干预措施来控制出血。在复苏的最初阶段，应使用任何立即可用的晶体溶液，如果有可能出血，早期输血和血管加压药可能是必要的。在外伤性失血性休克中，如果转移到接收医院的时间超过20分钟，院前输血新鲜血浆和包装的红细胞对存活有显著的好处。对于膈下器官出血的患者，应考虑立即主动脉阻断作为最后的手段，以争取时间最终控制出血。这可以通过在复苏开胸术中交叉夹闭降主动脉或复苏血管内球囊阻断主动脉(REBOA)来实现。

介质激活的血管舒张和毛细血管通透性增加是严重过敏反应中引起心脏骤停的主要因素。对速发型过敏反应的治疗建议强调立即使用肌内肾上腺素0.5 mg(成人)，如有必要可每5分钟重复使用一次。其他措施包括高流量氧疗和静脉注射晶体，并在可能的情况下移除过敏源。皮质类固醇和抗组胺仍然是二线治疗。

低/高钾血症和其他电解质紊乱
电解质异常，特别是高钾血症和低钾血症是最常见的电解质紊乱，与危及生命的心律失常有关，可能引起心脏骤停。钙和镁的疾病作为可逆的心脏骤停的原因很少发生。根据英国肾脏协会2020年高钾血症指南，高钾血症的定义是血清钾浓度大于5.5 mmol/l。

高钾血症的严重程度指导对治疗的反应。所有心律失常或心脏骤停患者都应考虑高钾性心搏骤停，特别是高危患者组(如肾衰竭、心力衰竭、糖尿病、横纹肌溶解)。高钾性心搏骤停的风险在多种危险因素存在时增加。之前有许多体征和症状，包括肢体无力、弛缓性麻痹、感觉异常和疑似高钾血症的典型心电图体征(I度传导阻滞、P波平坦或消失、高尖T波、ST段压低、QRS增宽、室性心动过速、心动过缓)。只要有条件，就应该使用床旁检测。

处理高钾性心搏骤停的首要任务是保护心脏，钾转移到细胞和从身体清除钾。静脉注射钙盐(氯盐或葡萄糖酸盐)可以防止进一步的心律失常，从而保护心脏。胰岛素/葡萄糖(10 U/25 g)和50 mmol碳酸氢钠将钾转移到细胞内。在难治性高钾性心脏骤停时，应考虑透析以清除体内的钾。

在低钾血症中，当务之急是恢复血清钾水平。在心脏骤停时，在10min内输注速率为2mmol /min，随后在5-10min为10mmol /min。镁的补充将有助于更快速地纠正低钾血症，因为镁缺乏在低钾血症患者中很常见。如果同时出现低钾血症和低镁血症，给予8 mmol硫酸镁，输注时间＞20min。应排除地高辛等有毒物质的存在。

体温过低
严重的低温降低了生命功能，直到发生心脏骤停。在核心温度超过28摄氏度时，由于初级体温过低而引起的心脏骤停是可能的，但不太常见。一些患者在核心体温低于24摄氏度时仍有微小的生命体征。所有体温过低的病人都应开始复苏，除非他们有不可逆损伤的迹象或冰冻的胸部不可压缩。体外复温被认为是治疗低温心脏骤停的金标准。所有无生命迹象的患者应转移到体外膜氧合(ECMO)中心，并在可能的情况下进行CPR。在医院，低温滞留患者ECLS复温后的低温预后预测(HOPE)或ICE评分应用于eCPR决策。计算HOPE的网站可以通过https://www.hypothermiascore.org访问。除血钾外，评分还包括年龄、性别、入院时核心体温、是否存在窒息和CPR持续时间。

恢复自主循环的体温过低的病人应该通过减少额外的暴露和保温来保护不受寒冷环境的影响。原来的Swiss分期或修改的Swiss分期系统可以用于院前现场分诊。对于所有意识水平下降和有心血管不稳定迹象(收缩压＜90mmhg或心律失常)的患者，应建议直接送往ECMO中心。

与标准的BLS相比，在体温过低的患者中检测最小的生命迹象可能需要1分钟。ECG、EtCO2和超声为临床检查增加了信息。即使在长时间无血流或低血流时间后，持续CPR和eCPR复温也能产生良好的神经效果

血栓形成
这种可逆的病因包括肺栓塞和冠状动脉血栓形成。

肺栓塞引起心脏骤停在大多数情况下源于深静脉血栓形成。总体存活率很低。心脏骤停期间的急性肺栓塞的诊断具有挑战性。临床病史和评估可显示突然发作的呼吸困难、胸膜炎或胸膜下胸痛、咳嗽、咯血、单侧下肢肿胀及药物等诱因。如果在心脏骤停开始前能得到12导联心电图，就可能发现指示右心室应变的变化。心脏骤停通常表现为PEA。二氧化碳图可以帮助诊断急性肺栓塞的CPR。在进行高质量的胸外按压时，较低的ETCO2读数(约1.7 kPa或13 mmHg)支持诊断。

肺栓塞引起的心脏骤停的特殊治疗包括使用纤维蛋白溶解剂，外科栓塞切除术和经皮机械血栓切除术。当怀疑肺栓塞是心脏骤停的原因时，应给予溶栓药物。没有足够的证据推荐CPR期间溶栓的最佳药物和剂量策略。当使用溶栓药物时，应考虑在停止复苏尝试前至少持续心肺复苏60 - 90分钟。当常规CPR在可以实施的情况下失败时，应考虑将eCPR作为一种对选定的心脏骤停患者的抢救治疗。

成人心脏骤停最常见的原因是阻塞性冠状动脉疾病(CAD)。显著的冠脉狭窄通常在静息后心电图中出现可电击节律(VF/pVT)和ST段抬高时发生。由于在此类病例中冠状动脉造影的频率较低，有关冠心病在非可电击节律(PEA或停搏)中的作用的信息尚不充分。

在ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者中，一旦实现了自发循环(ROSC)，就需要优先立即再灌注。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)应在确诊后120分钟内进行。除非有任何禁忌症，否则如果预计会有更大的延迟，可以使用纤溶剂。所有其他疑似冠心病的患者都应进行简要评估，以排除非冠状动脉原因引起的心脏骤停。如果怀疑持续心肌缺血或患者血流动力学或电不稳定，应进行早期冠状动脉造影(＜120分钟)。

对于不能实现ROSC的患者，一般不建议常规使用冠状动脉造影。在仔细评估风险与收益比、可用资源和团队专业知识之后，它可能是个性化的。机械CPR (mCPR)可能有助于在运送患者或冠状动脉造影期间进行胸部按压。就像肺栓塞一样，当常规CPR无法实现ROSC时，eCPR应该被考虑作为选择性心脏骤停患者的抢救治疗。

填塞(心脏)
心包填塞可发生在胸部或上腹部穿透伤、心脏手术或心梗引起的心肌损伤后。心脏骤停是由充满液体的心包囊所产生的压力引起的。如果不立即缓解，死亡率会很高。

除了临床表现和患者病史外，救治时的超声(POCUS)可能有助于诊断。

必须立即对心包进行减压以保证生存。复苏开胸手术只有在团队有专业知识的情况下才能实施，前提是有足够的设备，环境允许(现场，接受医院)，以及时间不超过15分钟。在所有其他情况下，复苏开胸术是无效的，并使团队面临不必要的风险。

如果不能开胸，可以考虑超声引导下心包穿刺术治疗疑似外伤性或非外伤性心包填塞引起的心脏骤停。如果没有超声，非图像引导的心包穿刺也是一种选择。

张力性气胸
张力性气胸是胸腔内空气的累积，通过纵隔移位阻碍静脉回流，可导致心脏骤停。张力性气胸可能由创伤、严重哮喘和其他呼吸系统疾病引起，但也可能是侵入性手术(如中央静脉插管)后的医源性。正压通气可以将任何气胸转化为张力性气胸。

诊断依据患者的病史(之前的呼吸窘迫、胸痛、已知的肺部疾病)、临床表现(缺氧、单侧呼吸音听不见、皮下肺气肿、气管偏离和颈静脉扩张)和/或POCUS。在进行心肺复苏术时，其表现可能会有所改变，但当怀疑存在心脏骤停或严重低血压时，如果有专业知识，应立即进行开胸造口胸部减压。

在张力性气胸中，胸部减压能有效地治疗张力性气胸，并在所有干预措施中占有优先地位。最好是通过简单的切口和快速的分离进入第四肋间隙的胸膜腔。在复苏成功后，可进行胸腔引流。另外，也可以尝试胸腔穿刺术。在胸廓造口术中，针刺胸穿减压是一种快速的方法。由于大部分患者胸壁过厚，无论是标准的IV导管还是特殊的减压装置都可能无效。对于正常体质的患者，需要至少7厘米长的针才能到达胸膜间隙。腋前线第四或第五肋间隙穿刺入路减压是最可靠的穿刺部位。套管容易扭结和堵塞。心肺复苏术中任何针头减压的尝试都必须在有专业知识的情况下进行开胸造口术或留置胸管。在TCA的特定情况下，张力性气胸有时发生在双侧，可能会被误诊或治疗无效。因此，如果有有能力的高级复苏提供者，TCA患者需要进行双侧胸廓造口手术。

有毒的物质
中毒是较年轻人群OHCA的重要原因。意外中毒在儿童中比在成人中更常见。最相关的中毒物质类别是镇痛药、家用清洁用品、化妆品和个人护理产品、镇静剂、催眠药、抗精神病药和抗抑郁药。故意(即自杀)和意外农药中毒都是造成死亡的重要原因。不适当的药物剂量、药物相互作用和其他用药错误也会造成伤害。心脏骤停可由直接或间接由有毒物质引起的心血管或神经原因引起，包括大多数其余可逆原因。

对于由有毒药物引起的心脏骤停，应考虑采取具体的治疗措施，如解毒剂、去污和加强消除。这种毒素需要尽早鉴定。个人安全是最重要的。对于中毒病人的复苏有几种具体的预防措施。

可能需要持续复苏很长一段时间，特别是年轻患者，因为毒物可能在延长的复苏措施中代谢或排泄。对于严重中毒的患者，有许多替代方法可能有效，包括比标准方案和非标准药物治疗、eCPR和血液透析更高剂量的药物治疗。在一些特殊的患者群体中，这些特殊原因中的一个或多个应该优先考虑，即使这意味着在资源有限的情况下，基本生命支持措施的优先级较低。表1提供了概述。

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通用高级生命支持方法的改进

三次叠加电击
如果心脏手术后、在导管室或在救护车或HEMS运输过程中发生心脏骤停，对于已经监测的复苏病人，如除颤器显示VF/ pVT，应予一系列最多三次的叠加电击。该程序延迟胸外按压时间为1分钟，但由于具有很高的可能性ROSC。对于肾上腺素的使用，最初的三次叠加电击计为一次。因此，如果仍为难治性心律失常，应在第五次电击后使用肾上腺素。抗心律失常药物，胺碘酮或利多卡因，应在三次初始电击未能恢复自主节律后立即给予。

减少肾上腺素的剂量
对于心脏手术后心脏骤停和体温过低的患者，肾上腺素应用的剂量和间隔时间应加以调整。使用标准剂量可能会因其不良反应对病人造成进一步的伤害。在低体温时，应在核心温度低于30℃时停止用药，当核心温度达到30-35℃时，肾上腺素间隔增加一倍(6-10分钟)。

体外心肺复苏
对于许多因特殊情况发生心脏骤停的患者，体外心肺复苏术可能是一种选择。经过筛选的肺栓塞、冠状动脉血栓形成、体温过低、哮喘、溺水、中毒等患者可受益于eCPR。尽管它一直被认为是一种“拯救疗法”，但一些正在进行的临床研究的结果可能会为将来将这种方法用于常规治疗打开大门。

结论

特殊情况下的心脏骤停不如心脏源性的心脏骤停常见。在心肺复苏术中，如果不改变ALS的通用方法，对已确认或怀疑的可逆原因进行优先处理和立即治疗，就很难实现自发性循环的恢复和神经系统完整的存活。

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