日间手术患者的镇痛管理

糖糖不次糖 · 发表于 2022-9-10 23:37:35

本帖最后由糖糖不次糖于 2022-9-10 23:39 编辑

以下文章来源于胸科麻谭，作者谢首昱

日间手术镇痛管理

日间手术

日间手术，是指患者在入院前做完术前检查、麻醉评估，然后预约入院日期。在入院当日住院，当日手术，24-48小时内出院的一种手术模式。

日间手术后良好的镇痛，不但有助于预防循环和呼吸系统并发症的发生、改善预后，提高患者满意度，也是保证日间手术顺利开展的必要条件。

加速康复外科（ERAS）

加速康复外科（ERAS）始于上世纪90年代初出现的，日间手术便是顺应ERAS理念，日间手术需要充分的术后镇痛。术后镇痛应在意识清醒、可随意行走及营养良好情况下达到无痛，患者才能及时离院。因此围术期疼痛管理中，传统的阿片类药物自控镇痛（PCA）和椎管内镇痛技术虽然效果确切，但不良反应也时有发生，且需要医师及时进行干预，并不适用于日间手术患者，而单一药物或方法可能不足以满足镇痛要求。

因此，日间手术患者更倾向于使用多模式镇痛方法，联合使用口服（或贴剂型）阿片类和非阿片类镇痛药，联合实施神经阻滞、局部浸润等，并采用不同给药途径以缓解疼痛、减少阿片类药物的副作用，同时在围术期做好患者及家属的宣教工作，便于患者及家属在出院后能更好地处理术后疼痛。

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一，日间手术术后镇痛和常规手术有何不同？

二，日间手术后疼痛管理的SOP

三，日间术前心理干预，超前镇痛及多模式镇痛的重要性

四，患者出院后的自主镇痛及随访

五，多模式镇痛药选择和实施技术

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我院的日间手术主要是肺结节手术。参考以往经验，患者在手术后延迟出院的主要原因是疼痛和恶心呕吐，疼痛多见于术后24h（特别是未拔胸管之前），若实施充分的镇痛可以缩短住院时间及改善预后。术后疼痛可影响呼吸功能（呼吸及咳嗽伴随的疼痛导致肺活量下降、低氧血症、痰液潴留和肺不张），心率增快、心肌耗氧量增加及心肌缺血等心血管效应和疼痛导致活动受限易引发下肢深静脉血栓、加重胃排空延迟导致的恶心、呕吐等一系列不良反应。

通过以往对术后疼痛易感因素的分析。包括如下因素：患者过度担忧可能出现疼痛、患者多为年轻人、女性以及对手术预后的过多考虑也是重要原因。另一方面，过度焦虑和恐惧可能会导致失眠，进一步加重疼痛。日间手术中，持续的术后疼痛是慢性疼痛的重要因素，充分且及时的镇痛可减少慢性疼痛的发生，从而改善日间手术患者的预后。

日间手术后疼痛管理的SOP

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以麻醉科牵头建立日间疼痛应急处理小组。麻醉科护士对每位患者进行随访，成人可采用视觉疼痛模拟评分（VAS）进行疼痛评估，也采用数字评分法（NRS）。把评分大于4分的患者纳入应急处理流程。

日间手术后，疼痛随术后逐日递减，若不采用镇痛措施疼痛发生率较高，且以日间手术后第1个24h内发生为最多，故需要积极处理术后早期疼痛，可减少出院后中重度疼痛的发生。

鉴于日间手术的特点，其术后镇痛的方法应是创伤小、不良反应轻微并方便患者自主实施的，有利于患者早期康复和活动。

日间术前心理干预，超前镇痛及多模式镇痛的重要性

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查阅自我调节的理论相关论文，充分做好患者术前宣教和心理准备能减轻术后疼痛，并在术后患者有出现疼痛征象时即予处理。

许多专家也认为，择期手术进行心理教育护理对患者术后恢复、减轻术后疼痛是有益的。需要告知患者，疼痛强度随手术类型而异，即使同一组外科医师实施相同的手术也会由于患者个体差异而感受不同程度的疼痛，让患者做好术后的心理准备，不要和同期的患者比较疼痛程度。在术前评估时可让患者阅读宣传资料或结合视频讲解，使患者了解有关手术和疼痛的信息。

建议根据手术类型、患者年龄和性别，可在术前进行术后疼痛的强度及持续时间等方面的评估，来采用超前镇痛来减轻术后疼痛，还需要在术中及术后等围手术期采取综合干预措施来缓解疼痛。

日间手术的术后镇痛应尽可能提前实施。术后疼痛是多种因素综合作用的结果，必须采用个体化的多模式镇痛。临床上常采用不同给药途径给予阿片类药物、对乙酰氨基酚及其复合制剂、非甾体类抗炎药（NSAID）/环氧化酶-2（COX-2）抑制剂、局部麻醉药、其他非阿片类镇痛药，在围术期不同时间段使用，以达到最大收益及最小副作用。

患者出院后的自主镇痛及随访

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日间手术的术后疼痛不仅要在医院进行，而且需要扩展至出院后。文献表明，尽管日间手术后镇痛处理良好，但有约30%患者在出院后感到中到重度的疼痛并干扰睡眠。因此，给予患者合适的居家疼痛处理方法就显得尤为要。通常是给予口服止痛药，但这需要患者有良好的依从性（避免患者对止痛药有误解，不愿服用或害怕疼痛而过量服药）。

目前已经有一些方法在其他医院启用并能指导患方使用，可提高镇痛的有效性和安全性，比如局部涂敷麻醉剂、经鼻内、粘膜和透皮给予镇痛药。

日间手术患者出院后，应对其进行术后随访时，通常采用电话询问或微信（我院谭强主任的术后机器人）的方式。需要专业的镇痛团队，包括医生和护士，采用标准的评估方法对患者进行随访和评估，以指导居家镇痛的实施。如患者疼痛无法缓解，建议及时到麻醉科门诊就诊。

多模式镇痛药物选择和实施技术

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实施多模式镇痛需要各种不同的药物及其组合才能减轻术后疼痛。

术中使用中枢的阿片类药物（如吗啡、芬太尼），作用外周的镇痛药（如对乙酰氨基酚或帕瑞昔布钠）同时作为阿片类药物的辅助用药用于多模式镇痛及非阿片类镇痛药（包括糖皮质激素、N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂、α2肾上腺素能受体激动剂和钙通道阻滞剂等等），划皮前使用局部麻醉药（如罗哌卡因实施椎旁阻滞）。

术后口服解热镇痛药，非阿片类药物具有麻醉与镇痛药节检效应，可以减少术后疼痛和阿片类药物副作用（如恶心，呕吐），缩短住院时间，因此它可作为术后口服止痛药。

（1）对乙酰氨基酚：对于轻度疼痛可仅使用对乙酰氨基酚。日间手术患者有轻-中度疼痛时需联合使用NSAIDs和阿片类药物，如氨酚羟考酮（商品名泰勒宁）镇痛。过量的对乙酰氨基酚有肝毒性，特别是肝功能不全的患者。

（2）非选择性NSAIDs与COX-2抑制剂。NSAIDs是日间手术后的基础镇痛用药，包括双氯芬酸钠、酮洛酸和布洛芬。NSAIDs适用于轻至中度的术后疼痛，其起效时间可从15～30min不等，可以作为多模式镇痛的组成部分用于治疗中-重度疼痛。NSAIDs有胃肠、血流动力学及肾脏等方面的不良反应。COX-2抑制剂比非选择性NSAIDs具有更少的副作用。有塞来昔布、依托考昔和帕瑞昔布。术前给予COX-2抑制剂明显减少患者术后疼痛，增加满意度，但COX-2抑制剂有心血管不良反应。

术后神经阻滞，包括使用罗哌卡因进行椎旁神经阻滞、肋间神经阻滞或前锯肌阻滞可缓解术后疼痛。

口服钙通道阻滞剂：由于胸科手术难免损伤病变部位（肋间神经）及周围的神经末梢，造成局部神经的压迫和炎症反应，因此手术后疼痛存在神经痛的成分，故而某些神经病理性疼痛药物如钙通道阻断剂有特殊的疗效。代表性药物有普瑞巴林和加巴喷丁，于术前1～2h口服普瑞巴林150～300mg或加巴喷丁600mg，可显著减轻疼痛评分、延长需要补救镇痛药的时间，普瑞巴林优于加巴喷丁。

日间手术可显著缩短住院时间、减少患方住院费用，并且节约医疗成本、提高医院效率，医患双方获益。因此，日间手术需要完善的术后镇痛，包括多模式镇痛采用药物和患者自主镇痛。

由于患者个体差异及心理预期的差别，因此需要个体化的多模式镇痛方法，通过出院后随访（电话，微信及机器人）及时了解疼痛治疗效果并给出相应处理。良好的疼痛应急小组需要团队合作，这不仅包括医疗团队，也包括护理团队及患者（包括家属）。

END

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