前线经验 | 我们给新冠肺炎患者做无痛纤支镜

xyz-cn99 · 发表于 2020-3-11 09:07:52

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2020-3-11 09:06 上传

作者：武汉市第一医院麻醉科王加芳

如果你说给新冠肺炎患者做气管插管已经很危险，插管小分队都被叫成了“插管敢死队”。但比起插管，给新冠肺炎患者做无痛纤支镜，我更紧张！

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3月2日，我院呼吸科陈菁主任找到我科，想跟麻醉科合作开展新冠肺炎患者的无痛纤支镜检查。说实话，我刚听到这消息时，心里是直打鼓，脑子里马上涌出十万个问号，什么？！新冠病人还要做纤支镜？还要做无痛？隔离病房有纤支镜室吗？有防护设备吗？做无痛风险太大了，病人呛咳怎么办？这能安全吗？……
但我也知道，既然他们呼吸科决定要做，肯定是经过慎重考虑后才下的决定。目前新冠肺炎患者使用抗生素有很大的争议，通过纤支镜，我们可以取到下呼吸道的标本，明确病毒含量，有无继发感染，有无痰栓堵塞，可以观察气道上皮局部炎症反应情况等。如果不做纤支镜，这些只能靠临床医生的推测。
我们麻醉科与呼吸科一直保持着良好的合作关系，无痛纤支镜是我院常规开展的诊疗项目，2019年我们成功完成了1169例无痛纤支镜下的检查和各种治疗，大大提高了患者检查的舒适度和安全性，受到了患者的广泛好评。目前我院80%以上的纤支镜诊疗术，都是在无痛下完成了，之所以能有这么高的无痛率，跟两个科室之间的良好地沟通和默契地配合密不可分。

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2020-3-11 09:06 上传

疫情发生前纤支镜室场景

很快，麻醉科的陈治军主任和呼吸科陈菁主任组织了科间的讨论，临时支气管镜室的位置，所需的仪器设备，防护物资，麻醉药品，复苏区域，标本送检流程……甚至接送病人的流程，大家都一一详细讨论，落实到人。
这其中，医务人员的防护是最最重要的。其实如果是普通的肺炎，这种患者做纤支镜的检查和灌洗，在临床是很常规的诊疗项目。但是它是新型冠状病毒肺炎，具有很强的传染性，无痛纤支镜检查过程中，患者或多或少肯定会呛咳，呛咳以后产生气溶胶怎么办?含病毒的气溶胶可是有一定传染性的。可能正是这些原因，限制了纤支镜在新冠肺炎患者中的使用，至少，目前我们还没有看到给非插管新冠肺炎患者做无痛纤支镜的报道。
一开始，陈治军主任建议做喉罩全麻下的纤支镜，因为插管患者的防护相对来说好做些，而且我们可以使用肌松剂，保证患者检查过程中肯定不会呛咳。但与呼吸科讨论后，他们的意见是，做插管或插喉罩的全麻，患者的接受度较差，术后的不确定因素太多，病房的管理也有点麻烦，还是建议我们做常规的不插管的静脉麻醉下的无痛纤支镜。可是静脉麻醉，患者的呛咳是不可避免的，我们该怎么防护呢？突然，我想到了前段时间，新青年麻醉论坛上的一篇报道，有人用塑料薄膜改造成防护罩，平时手术室做经皮肾镜手术、关节镜手术时也会用到这种薄膜。

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赶紧联系了设备科，找来了这种平时用于各种内镜手术的防护套。打开一看，正好可以把病人的头部完全罩住，而且留有一细长的通道（平时用来引流冲洗液到废液桶），正好纤支镜可以从这个通道下去，测试了一下，密闭效果非常好，完美！

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2020-3-11 09:06 上传

再加上医院配发有正压头套，所以即使在常压的环境下，这样的保护应该是没什么大问题了，患者即使有一点呛咳，基本可以保证呛咳的分泌物都停留在保护罩里，不会大范围污染环境。我赶紧把这个想法告诉大家，得到了大家的一致认可，就这么干了！

3月6日，经过一天的紧张准备，我们搬来了纤支镜、呼吸机、监护仪、消毒机，临时纤支镜室初见雏形。

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这个临时纤支镜室设在外科大楼里，我院被征收为危重症新冠肺炎患者的定点医院后，外科大楼被整栋腾空，整栋楼变成了隔离病区，最多的时候里面住了将近1100名新冠病人。

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为了安全起见，陈主任要我把喉罩，鼻咽通气道，全麻插管的设备都备在了临时纤支镜室，万一病人呼吸不好，我们可以随时马上插管，保证检查患者的安全。一切准备妥当已经是晚上七点多，赶紧去访视病人，简单沟通了一下，患者都很配合，交待了注意事项，安慰了病人，要他们一定不要紧张，做检查没有任何痛苦，“睡一觉就做完了”……回到家，已是晚上九点，匆匆洗了澡准备早点休息，但一晚上都没怎么睡好，心里还是各种忐忑，脑海里一遍又一遍想象明天要做的流程。

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3月7日，早八点，科室团队的成员碰头，简单汇报了患者的病情，交流了一下注意事项，准备进舱。考虑到防护服和正压头套可能会给临床操作带来不便，陈治军主任决定，每次做麻醉的时候，派两名麻醉医生进舱，这样一人专门管理患者的呼吸，另外一人帮忙抽药给药，两人分工合作，保证检查顺利进行。今天，他和我一起进舱，有领导保驾护航，自己心里平静了不少。

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2020-3-11 09:06 上传

到纤支镜室，准备好呼吸机、监护仪，抽好所需的麻醉药品。我们科做无痛纤支镜常用的药主要有：丙泊酚、依托咪酯、右美托咪定、舒芬太尼、瑞芬太尼等。会根据不同患者的具体情况，搭配使用。比如患者心脏功能不好，我们可能会用丙泊酚和依托咪酯的混合液镇静，我个人一般都会给患者0.5ug/kg左右的右美托咪定辅助镇静，检查过程中我们会根据患者的呛咳情况，追加一点瑞芬等。右美托咪定、舒芬太尼、瑞芬太尼等药物，我们一般都会稀释到很低的浓度再给药，减少对患者呼吸的抑制。麻醉药物的使用，除了“无痛”，就是要能有效抑制患者的呛咳反射，为纤支镜检查提供良好的操作环境。当然除了我们给的静脉药，内镜医生通过纤支镜给局麻药进行气道表面麻醉也非常非常重要，一个经验丰富的内镜医生，良好的气道表面麻醉，是检查能平稳顺利完成的保证，对于“无痛纤支镜”检查来说，团队合作显得尤为重要！

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2020-3-11 09:06 上传

第一位患者，是位72岁的老年男性患者，重型新冠肺炎。昨天晚上去访视他的时候，双鼻导管吸氧，氧流量3L/min,氧饱和度才88%-90%。老先生在床上不活动还好，只要一下床活动就不行，下床上个厕所都喘气。这是今天需要重点关注的病人。入室后改为面罩吸氧，氧合慢慢升到了96%，随着麻醉药的慢慢注入，患者很快失去意识，戴上保护罩，跟预想的一样，保护效果不错。整个检查过程非常顺利，患者几乎没有任何呛咳，术中氧合一直比较稳定，术后苏醒的质量很好，患者自我感觉呼吸顺畅多了，大家悬着的心终于放了下来。

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新来新猪肉 · 发表于 2020-3-12 00:13:11

非常佩服你们，你们是最棒的

南朝四百八十寺 · 发表于 2020-3-16 07:46:45

厉害，佩服！

白色忘川 · 发表于 2020-3-16 19:33:54

！麻醉医生会要求隔离14天吗？

白色忘川 · 发表于 2020-3-16 23:04:59

为什么我看不到图片？

醉大夫 · 发表于 2020-3-17 07:21:22

为确诊的新冠患者做纤支镜，有多大的受益？有待商榷

liyongsheng2233 · 发表于 2020-3-17 11:32:15

感觉充分的气道表面麻醉更关键

ccclbcmz · 发表于 2020-3-17 22:22:30

向前线的战友致敬！
我带上护目镜就头晕，何况你们要带几个小时，还要加一层塑料膜，在极度危险的环境工作，绝对是身体和意志的考验！
感谢插管敢死队，你们为麻醉界挣得荣誉！

飚飙 · 发表于 2020-3-19 07:44:32

好经验，复工了不知道会不会做纤支镜，感觉心里突突的

小麻香 · 发表于 2020-3-19 13:14:50

佩服逆行而上！

Zw5671 · 发表于 2020-3-25 19:11:15

老师能否详细介绍一下麻醉诱导过程和麻醉用药剂量呢？另外，检查过程遇到病人低血氧你们是如何纠正的？

tsilinwoo008 · 发表于 2020-3-26 18:15:50

飚飙发表于 2020-3-19 07:44
好经验，复工了不知道会不会做纤支镜，感觉心里突突的

看看我下面的留言。

丹江口 · 发表于 2020-3-28 16:32:41

真佩服你们，逆行而上。非常时期，风险好高。还有呀术前看了病人应该不能回家了吧？

hh326 · 发表于 2020-3-31 14:22:45

麻醉科医生的有谋有勇，为你们点赞！

lihongxin3732 · 发表于 2020-4-6 10:39:48

tsilinwoo008 发表于 2020-3-26 17:57
虽然你们已经取得一些成功经验，但我个人认为麻醉科医生应该坚持自己的观点和决策，不应过于受相关科室的干 ...

很有创意，可以画一个示意图吗?

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