基础知识 | 术中心动过缓，盘点可能发生哪些自主反射？

糖糖不次糖 · 发表于 2022-6-11 17:29:34

本帖最后由糖糖不次糖于 2022-6-11 17:31 编辑

以下文章来源于梧桐医，作者梧桐医学编辑组

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『心率』是最基础的生命体征之一，是再平常不过的术中监测。它的正常使得麻醉医生得以安心，同时它的波动也会带动着麻醉医生的心动过速。

心率慢，我们担心的不是心动过缓本身，而是可能随之而来的心肌缺血、心跳骤停等灾难性后果。

对于心动过缓，除了术前已经存在的因素以外，『术中的刺激与反射』是一类值得谨慎对待和深入思考的原因。

谈到反射，可能最耳熟能详的是眼心反射、胆心反射之类的迷走反射，事实上，在各类手术中会出现很多种神经反射。我们今天就来盘点一下术中常见的心率减慢的画面及应对方法，深化对刺激与反射的认识。

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脑干手术

我们知道，延髓是脑干的一部分，也是调节心血管活动最基本的中枢，在延髓以上的其它脑干部位，均有调节心血管活动的神经元。

脑干肿物若要切除，手术操作势必会直接触碰到位于该处的心血管中枢，干扰调节心血管活动的神经元及反射。

这种影响是不确定的，以血压和心率为例，血压可急剧升高也可迅速降低，心率亦然，所以就存在出现心率减慢的可能。

应对这种情况下的心动过缓，除了维持相对合适的麻醉深度外，更应该做的是『密切观察』，很多时候不处理也可很快恢复，但随时有可能随着刺激而再次出现心动过缓，此时就需要与外科医生『及时沟通』，嘱外科医生轻柔、减慢甚至暂时停止操作，必要时予以阿托品。

眼耳鼻手术

眼、耳、鼻都是非常重要的高级感觉器官，十分敏感，各处均存在非常丰富的感受器、神经末梢。以眼心反射为例，内眼操作引起心率减慢是一个非常典型的迷走反射。同样地，内耳、鼻腔、鼻窦手术中，操作的刺激强度实际上是非常大的，同样存在较高的『迷走反射风险』。

喉与颈部操作

甲状腺手术中反复牵拉腺体及气管、神经等周围结构，也有可能诱发心率减慢。舌癌、颊癌术中行颈部淋巴结清扫，触碰、压迫颈动脉窦，可能引起反射性心率减慢和血压降低，这就是『压力感受性反射』或『降压反射』。

该反射平时可以作为终止心动过速的治疗方法，但反过来看，它也可能是诱发心动过缓的元凶，应当警惕。

此外，气管插管时暴力或反复操作，尤其是阿片类药物用得不够或还未完全起效之时进行插管，超强的刺激完全有可能引起心动过缓甚至心跳骤停。

因此，麻醉诱导一定要稳，气管插管时最好已达到一个好的插管条件，避免血流动力学参数剧烈波动。类似地，支撑喉手术也应当维持足够的麻醉深度。

颈部中心静脉穿刺，放导丝和置管的过程中，如果过深，可能会诱发心律失常和心脏停搏。

因为不管从哪个入路穿刺，导丝或导管尖端的目的地都是腔静脉接近右心房的位置，如果再深一点点，就可能进入右心房，直接导致心律失常。这也是为什么，任凭你技术再好，进行中心静脉置管必须要有『心电监护』。

置入导丝或导管时，一定要小心为上，因为上腔静脉距离右心房入口的距离有较大变异，尤其是儿童，置入深浅很难准确计算。

心脏手术

需要明确的是，血管内部也存在感受器，如果受到摩擦和牵拉，同样可能诱发来自于血管的迷走反射。

如PCI术中，导丝及导管反复摩擦动脉血管，不管是术中还是术后，都有可能突发心率减慢。在一些经股动脉穿刺的介入手术，结束时拔除鞘管，依然可能诱发迷走反射。

『静脉留置针』虽然置入比较表浅的血管，但是暴力意外拔出时，也可能出现反射，这种情况下一旦出现生命体征的剧烈波动，就会比较被动，需要迅速建立新的静脉通路。

胸部手术

胸科手术中，外科医生对于气管、食管和肺的牵拉，定时吸痰、改变体位等，都有可能刺激到位于该处的迷走神经，从而诱发迷走-迷走反射，因为位于该处的迷走神经末梢十分丰富。

腹部手术

腹部需要注意的是腹心反射，『胆心反射』就是其中之一。扩张肺、胃、肠、膀胱等空腔器官或挤压睾丸可引起心率减慢和外周血管舒张。上腹部突然受钝力压迫或受钝力打击也可引起心率减慢和血压下降，严重时甚至出现心脏停搏，这些反射活动统称为腹-心反射。

这属于内脏感受器引起的迷走反射。所以，对于胃肠、膀胱、子宫等等腹腔脏器的牵拉刺激，均有可能诱发迷走反射。

过床

过床可能是一个相当危险的时刻，之前我们已经深刻的讨论了这个问题：过床后心跳骤停，谁是压死骆驼的最后一根稻草？

过床前，你可能会选择追加药物，即使不追加，也可能由于体位变化致循环崩溃；其次呛管的刺激，留置针暴力拔出刺激血管，某些无需导尿的手术后胀大膀胱刺激盆腔丛等因素也是引反射的诱因，再加上病人本身的疾病，过床后立即心跳骤停完全有可能。

所以，过床后至少再把氧饱和度接上看看，不着急的话，袖带也先别拆，血压也再量一个看看，如此才相对稳妥一些。

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