复苏指南要点

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以下文章来源于重症医学，作者边毓尧

复苏指南要点

中国石油中心医院EICU  边毓尧

重症行者翻译组

关键点

最近更新的复苏指南强调了生存链中早期环节的重要性，旨在提高早期识别、早期心肺复苏和除颤。

在紧急医疗调度员或远程通信员的支持下授权非专业救援人员，并通过派遣志愿者和自动体外除颤器吸引社区，被认为是改善心脏骤停结果的关键。

心脏骤停后复苏的持续证据评估过程由复苏社区的新证据或请求触发，并为临床医生提供更及时和相关的指导。

许多指南审查确定了我们复苏实践关键要素的重大知识差距，并鼓励进行新的研究

目的

本综述旨在概述复苏指南中最重要的更新，并对即将进行的综述中考虑的新主题提供一些见解。最近的复苏指南的最新更新强调了旨在提高早期识别、早期心肺复苏（CPR）和除颤的生存链中早期环节的重要性。在紧急医疗调度员或远程通信员的支持下为非专业救援人员提供支持，并通过派遣志愿者和自动体外除颤器参与社区活动被认为是改善心脏骤停结果的关键。正在探索新的心肺复苏策略，如被动吹气和平视心肺复苏，但缺乏高度确定性的证据。对存活率的日益关注也突显出需要更多基于证据的指导，以帮助心脏骤停后进行必要的随访和康复。在心脏骤停复苏领域进行的许多系统性和范围界定审查确定了我们复苏实践的关键要素的重大知识差距。迫切需要解决这些差距，以进一步提高所有情况下心脏骤停的存活率。

总结

心脏骤停后复苏的持续证据评估过程是由复苏领域的新证据或请求触发的，并为临床医生提供更及时和相关的指导。

引言

本综述将涵盖一些最近的复苏指南要点，并希望对有争议的主题和综述提供一些见解，这些主题和综述导致了新的实践或发现了我们复苏实践关键要素的重要知识差距。我们将这些主题分为四个领域：早期、高质量心肺复苏（CPR）、新型心肺复苏策略、改善复苏系统和复苏后护理。

早期高质量心肺复苏

最近几次的国际复苏指南强调了早期、高质量的心肺复苏对挽救心脏骤停后额外生命的重要性。在院外环境中，这通常意味着依赖非专业救援人员，用于识别心脏骤停，提醒紧急医疗服务（EMS）并启动心肺复苏。尽管心肺复苏的教育和培训在全世界都很常见，但大多数人永远不需要实施救生心肺复苏。即使是专业救援人员也面临复苏几率较低的情况，这反过来会增加心肺复苏效果不佳和患者预后较差的风险。优化非专业和专业救援人员的教育和培训仍然是复苏研究的首要任务。

自2015年国际复苏联络委员会（ILCOR）就科学和治疗建议达成共识以来，人们越来越关注紧急医疗调度和远程通信员在心脏骤停中的作用。最近ILCOR领导的一项系统性审查表明，紧急医疗调度改善了EMS系统内的结果。不仅电话辅助心肺复苏优于未经训练的呼叫者什么也不做的情况，接受电话辅助心肺复苏的心脏骤停患者的预后与接受过训练的旁观者心肺复苏的患者相当。

最新的指导方针继续强调了远程通信者的重要作用。视频通信是应急调度领域的创新之一。尽管最近的一项系统评价确定了这种做法的科学证据有限，但它已成为持续证据评估过程中监测的途径之一，ILCOR 正在积极鼓励进一步的研究。为进一步加强应急服务与社区之间的合作已作出重大努力。最近，ILCOR领导的一项系统性评价确定了七项针对公民响应者项目的研究，并发现这些项目提高了元分析中的生存率——这导致强烈建议支持短信或移动定位系统项目来吸引志愿者。针对新技术的新指南也越来越多地被开发出来，例如使用人工智能提高远程通信者对心脏骤停的识别，以及无人机提供紧急医疗帮助，例如自动体外除颤器。虽然这些新的创新方法可能还没有准备好广泛实施，但它们非常有意义，因为任何可能缩除颤时间的干预措施都有可能提高存活率，每分钟可以节省10%的时间。

最近的范围审查探讨了描述和评估高质量 CPR 的文献。胸部按压指标，如胸部按压频率、深度和确保完全回弹，作为单独的指标和组合进行了评估。审查确定了 22 项临床试验，但没有新信息令人信服地改变了当前对高质量胸外按压的关注。我们还继续专注于尽量减少胸外按压的暂停，尽管临床证据仍然难以捉摸。不可能进行随机对照试验来比较较短和较长的按压暂停。目前的指南继续受到间接证据的影响，评估集束化干预措施的前后研究以及受混杂因素困扰的队列研究后发现，与长时间复苏相比，最容易复苏的具有可电击心律的患者往往有更多的停顿。

心肺复苏新策略

新的方法旨在优化心肺复苏期间的血流动力学和组织氧合，允许更大的心脑循环，并最终提高生存率。大多数新的心肺复苏策略在实施到临床实践之前已经在临床前动物模型中开发和评估。

正压通气 (PPV) 和氧合在心脏骤停初始处理中的作用仍有争议。PPV 可能通过增加胸内压和减少静脉回流到心脏来潜在地减少脑和心肌灌注。被动通气可能通过辅助恒定流量吹入氧气 (CFIO) 获得优势，要么通过适配的带袖套的气管插管，即 Boussignac 管，要么通过口咽气道和标准面罩与非循环呼吸器储气罐的组合。目前关于这一新策略的证据来自两项随机对照试验 (RCT)，分别招募了 95 和 944 名院外心脏骤停患者，其中 Boussignac 管用于被动供氧。没有观察到任何生存结果的差异。对全州 EMS 数据库的回顾性分析观察到，在具有可电击节律的患者亚组中，使用 CFIO 的存活率更高。需要进一步的高质量研究来为 CPR 期间这种新的通气策略提供更多证据。

人们对抬头 CPR 越来越感兴趣。该技术已被建议作为一种替代 CPR 方法，通过促进静脉从大脑返回来潜在地改善脑灌注。最近，ILCOR 解决了由众多动物研究和一些 EMS 采用该策略所促成的这一新策略。据报道，与仰卧位相比，向上倾斜 30° 的猪在 CPR 期间保持平均动脉压同时降低了颅内压和改善了脑灌注。在随后的动物研究中，之前的结果被重复，只抬高了头部和胸部。人类数据可从一项观察性研究中获得，该研究跟踪了在 2322 次连续的院外心脏骤停中临床引入集束式平抬头CPR 策略（即反向头低脚高位 20°）之前、期间和之后的复苏成功率发现这种新方法是可行的，并且在实施期间复苏率上升，随后被复苏的患者数量持续翻倍（相对风险 [RR] 1.90 [95% 置信区间 (CI) 1.61–2.26] 与标准相比） CPR)。抬头 CPR 可能具有提高生存率的潜力，但证据的确定性仍然很低，因为它与机械 CPR、 主动减压和使用阻抗阈值装置一起被评估。

在 CPR 期间，静脉 (IV) 通路的放置可能具有挑战性，而骨内 (IO) 通路可能更快且成功率更高，这事其越来越受欢迎。然而，最近的证据削弱了对 IO 访问的热情，当前的指南提示首先尝试 IV 通路。如果尝试 IV 不成功或 IV 不可行，则应考虑 IO 。这些更新的建议基于最近的系统评价，包括六项观察性研究和两项 RCT，评估了特定药物在与通路相关的亚组中的作用。观察性研究的汇总结果支持静脉通路，但 ROSC 和长期生存的证据质量非常低。两项 RCT 的亚组分析证实，通路途径和研究药物对结果的影响没有统计学意义的相互作用。目前的证据表明在 CPR 期间给药途径的潜在重要性，揭示了关于 IV 与 IO 访问有效性的重大知识差距。

改善复苏系统

EMS 系统的组织旨在快速响应心脏骤停的受害者，并优先提供旁观者心肺复苏术和自动体外除颤器使用。如果没有实现自主循环 (ROSC) 的恢复，EMS 团队将面临终止复苏或通过正在进行的 CPR 开始转运的决定。尽管先进的生命支持指南提供了一种基于证据的复苏方法，但它们为 EMS 团队提供的指导很少，涉及哪些患者可能从转运中受益，或者实际上何时应该开始转运。

观察性研究表明，在从现场抢救到救护车的过程中经常出现中断，对心肺复苏的质量产生不利影响，这可能会影响生存。此外，人体模型研究一致表明，心肺复苏的质量在运输过程中降低。少数人体研究报告了运输过程中心肺复苏的质量，但这些研究的结果相互矛盾。其中最大的一项研究强调，在救护车运输过程中，可以提供高质量的心肺复苏，压缩分数为0.95。然而，参与本研究的EMS系统都将重点放在高质量心肺复苏上。来自同一EMS系统的大量二次分析表明，当患者被运送而不是现场复苏时，结果可能会更糟。

人们提倡使用心肺复苏反馈装置来缓解心肺复苏质量差的问题，包括在运输过程中。然而，目前几乎没有强有力的证据表明在这种情况下患者的预后有所改善。心肺复苏反馈装置的价值仍不确定。有证据表明，反馈装置可以提高心肺复苏的质量，在系统层面上，它们可以提高EMS人员的工作效率，但这些改进通常与患者结局的改善无关。两个小型试验表明，使用声音点击器反馈装置可以改善结果，但ILCOR认为这些研究的证据确定性很低。ILCOR进一步建议，反馈设备应仅在全系统性能的情况下使用，并与汇报相结合，以推动EMS系统的持续改进，而不是用于个别患者护理。

有人体模型、动物和人体研究强调，如果使用机械式心肺复苏（mCPR）装置，可以提高解救和救护车运输期间的心肺复苏质量。然而，mCPR的大规模随机对照试验未能证明患者预后有任何改善。有人建议，如果一个团队在应用过程中没有进行充分的演练，那么使用mCPR设备可能会延长应用时间，并可能因此导致延迟除颤。此外，设备应用的最佳时机存在不确定性。ILCOR建议，MCPR不应常规使用，应保留用于特殊情况，如长时间复苏或运输过程中，但目前没有发表的研究表明在这种情况下患者预后有所改善。

ECMO心肺复苏（ECPR）是mCPR可能有益的一种特殊情况。尽管世界各地有少数中心报告在部署专业团队进行院外ECPR后取得了成功，但通常在EMS工作的系统内进行，以促进早期院内ECPR的快速转移。最常见的是，ECPR针对的是有目击者的到倒地、快速旁观者心肺复苏、难治性室颤和相对较短心跳停止时间的患者。早期数据表明，接受ECPR的患者的预后可能会有所改善，但这仍然是一项专业干预措施，目前尚不清楚广泛采用ECPR是否会导致更普遍的预后改善。

复苏后治疗

近年来，人们越来越认识到探索生存的重要性。作为临床医生，我们不仅希望我们的患者存活下来，我们还希望他们能够很好地存活下来。因此，复苏后护理不会在重症医学科结束，甚至不会在医院结束。

在系统层面，目前的指南建议患者入住心脏骤停中心。本建议基于一项系统综述，该综述确定了17项异质性太大而无法进行元分析的研究。虽然在所有研究中，入住心脏骤停中心的积极影响并不明显，但总体而言，改善预后的确定性证据较低。被认为与心脏骤停中心的任何益处相关的高质量护理要素尚未明确定义。立即经皮冠状动脉介入治疗（PCI）被认为是这一难题的重要组成部分，但最近的随机对照试验表明，大多数存活的心脏骤停患者可以等到他们在初始重症监护阶段存活下来。低温使用的差异被认为是心脏骤停中心和非心脏骤停中心之间的另一个区别。尽管对某些心脏骤停人群有效，但在系统回顾了最新的随机对照试验后，不再进行广泛的“一刀切”式的推荐。

那么什么定义了高质量的复苏后治疗呢？任何潜在脑损伤患者重症医学的关键要素是血流动力学管理、通气策略和氧气剂量。目前的指南建议以血流动力学目标为目标（尽管没有足够的证据推荐特定目标），并滴定氧气以达到常氧和通气以实现正常碳酸血症。ILCOR 持续监测复苏后血流动力学目标的证据，最近的证据更新仅确定了两个解决该问题的试点 RCT。第一项 RCT 比较了低正常 (65–75mmHg) 与高正常 (80–100mmHg) 平均动脉压 (MAP)，第二项 RCT 比较了 MAP 65mmHg 策略与 MAP 85–100mmHg 和 SvO2> 75% 策略。这些都不是研究观察到脑损伤标志物或有利存活率的任何差异。观察性研究的价值有限，因为它们通常被低血压作为严重疾病本身的标志而严重混淆。

最近结束的大型多中心 RCT (NCT03114033) 正在评估允许性高碳酸血症可能通过改善心脏骤停后脑血流来改善功能结果的想法。最近由 ILCOR 领导的系统评价确定了两项试点 RCT，第一项比较低正常 (4.5–4.7 kPa) 与高正常 (5.8–6.0 kPa) PaCO2，第二项比较中度高碳酸血症 (PaCO2 6.7–7.3 kPa) 与高碳酸血症 (PaCO2 6.7–7.3 kPa) 正常碳酸血症（PaCO2 4.7–6.0 kPa）。虽然将低碳酸血症与正常碳酸血症进行比较的研究发现，高碳酸血症（脑损伤的生物标志物）的 NSE 值显着降低，但在两项试点 RCT 中的任何一项中，生存率均无显着差异。

低氧血症和高氧血症都可能造成伤害，低氧血症可能通过加重脑损伤而导致脑损伤，高氧血症可能增加氧化应激并加重再灌注损伤。最近由ILCOR领导的一项系统性综述确定了五项小型和中型随机对照试验，包括总共364名患者，这些患者通常没有显示出更保守的氧气策略在统计学上的显著益处，但一项随机对照试验的亚组分析除外，该分析发现积极避免高氧血症的患者生存率更好。复苏后血流动力学、通气和氧合这三个领域都受到密切关注，因此随着即将到来的试验得出结论，指南可能会更新（血流动力学：NCT03141099，通气：，氧合：NCT03138005，NCT03141099）。

随着对心脏骤停存活率的研究越来越多，对住院评估和筛查以及心脏骤停后随访的指导需求也越来越大。未来的指南将需要解决存活率的关键方面，以确保临床医生对如何识别和解决心脏骤停幸存者常见的残余认知、情绪和身体问题以及疲劳有指导。

结论

本综述强调了持续的证据评估过程的重要性，该过程不仅可以解决新出现的证据，还可以解决当前存在重大知识差距的复苏实践，以鼓励新的研究。

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