本帖最后由 糖糖不次糖 于 2024-4-3 11:26 编辑
以下文章来源于临床麻醉学杂志,作者王文洋,胡瑶琴,等
先天性心脏病患儿合并主动脉缩窄一例
王文洋1 过梅1 刘喜旺2 王东披1 金悦1 胡瑶琴1 1浙江大学医学院附属儿童医院麻醉科 国家儿童健康与疾病临床医学研究中心 2浙江大学医学院附属儿童医院心脏外科 通信作者:胡瑶琴 基金项目:浙江省自然科学基金(LY19H150005)
患儿,女,10月龄,70 cm,7 kg, ASA Ⅱ级。因“发现心脏杂音1月余”入院。患儿1个月前因发育缓慢,于门诊就诊,听诊发现心脏杂音,B超提示:先天性心脏病、动脉导管未闭、室间隔缺损、肺动脉高压。无特殊处理,等待手术。近1个月来,患儿体质可,无反复上呼吸道感染,哭吵后无气促发绀史,无胸闷,病情无明显变化。既往史:足月,顺产,出生体重3.3 kg,无出生抢救史。查体:HR 110次/分,上肢BP 110/73 mmHg,SpO2 100%,身材矮小,体重偏轻,发育迟缓,胸骨左缘3~4肋间可闻及Ⅲ/6级粗糙收缩期杂音。因患儿哭吵无法合作,未能测量四肢血压和经皮血氧饱和度。实验室检查:Hb 100 g/L,ALT 20 U/L,肌酐17 μmol/L,肌酸激酶-MB活性23 U/L,血气分析未做。其余未见明显异常。心脏超声提示:主动脉弓部及弓降部内径分别为5.1、6.6 mm,动脉导管未闭(内径7.6 mm,峰值流速3.0 m/s),室间隔缺损(肺瓣下内径6.1 mm,峰值流速3.7 m/s),主动脉流速增快(2.9 m/s),肺动脉高压(约59 mmHg),左心室射血分数72%。ECG:窦性心动过速。胸部X线片:肺纹理增多,心影饱满。术前诊断:先天性心脏病;动脉导管未闭;室间隔缺损;肺动脉高压。拟在全身麻醉下行“心肺转流下直视下室间隔缺损修补和动脉导管未闭结扎术”。
患儿术前留置上肢外周静脉,入室后未开放其他静脉通路,监测上肢BP 100/56 mmHg(哭吵),HR 125次/分,上肢SpO2 100%。麻醉诱导:芬太尼30 μg、罗库溴铵5 mg、咪达唑仑1 mg、依托咪酯2 mg,2 min后气管插管:插入ID 3.5号带囊气管导管,深度12 cm。经胸部听诊,双肺呼吸清及对称,予以嘴角处固定气管导管。容量控制机械通气:VT 65 ml,RR 24次/分。FiO2 35%,总流量2 L/min,吸入1%七氟醚维持麻醉深度。超声引导下左桡动脉穿刺置管,行有创动脉血压(arterial blood pressure, ABP)连续监测,麻醉5 min后ABP 110/42 mmHg,诊断患儿高血压,加深麻醉进行控制性降压,七氟醚吸入浓度调整至3%,15 min后ABP 108/41 mmHg,仍未明显下降。排除麻醉深度不足、动脉换能器故障等相关因素,考虑心脏可能存在血管畸形。测量下肢无创血压67/24 mmHg,再次测量仍未变化,考虑患儿主动脉缩窄(coarctation of aorta, CoA)可能,和心脏外科医师联系,进行右股动脉穿刺置管,下肢ABP 66/26 mmHg(上肢ABP 106/35 mmHg)。经胸和食管超声检查确诊该患儿合并卵圆孔未闭、CoA(图1)。确诊后心脏外科医师和患儿家属沟通,增加了CoA矫治手术。在心肺转流下直视下行卵圆孔未闭修补、室间隔缺损修补、动脉导管切断缝合、CoA矫治和主动脉瓣缩窄成形术。吸入2%~3%七氟醚、静脉推注芬太尼30 μg/h、罗库溴铵5 mg/h维持麻醉深度。心肺转流时间2.5 h,主动脉阻断、心脏停搏时间1.7 h,主动脉开放后给予血管活性药物维持循环稳定:多巴胺5 μg·kg-1·min-1、多巴酚丁胺5 μg·kg-1·min-1、肾上腺素0.05 μg·kg-1·min-1。术中液体出入量:复方乳酸钠 100 ml,血浆40 ml,出血量20 ml,尿量30 ml,心肺转流术中液体量-40 ml,超滤量650 ml。术前上肢ABP 104~117/33~50 mmHg,下肢ABP 61~67/27~35 mmHg,术后上下肢ABP 80~90/44~52 mmHg,上下肢ABP差值小于10 mmHg,上下肢SpO2 100%,术毕到心脏重症监护室继续强心、抗感染、抗心肌炎症反应、利尿、降肺动脉高压等治疗。术后第2天拔除气管导管,第4天转普通病房,第7天恢复出院。半年后随诊患儿生长发育正常。复查心脏超声:功能二叶式主动脉瓣,主动脉瓣口流速增快,三尖瓣轻度反流,主动脉瓣轻度反流(主动脉峰值流速2.2 m/s,肺动脉峰值流速1.0 m/s),未做心电图、胸部X线片。
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