病例讨论 | 慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者右半结肠切除术麻醉处理一例

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以下文章来源于临床麻醉学杂志，作者王国军,李春晶

慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者右半结肠切除术麻醉处理一例

王国军 李春晶

北京大学第一医院麻醉科

通信作者：李春晶

Email: [email protected]

患者，男，79岁，180 cm，70 kg，ASA Ⅲ级。因“下腹疼痛半年余，加重1个月”入院。1个月前肠镜检查升结肠见一肿物，活检提示腺癌；乙状结肠息肉活检示乙状结肠管状-绒毛状腺癌。既往肺结核60年。5个月前诊断为慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronic thromboembolic pulmonary hypertension， CTEPH），给予肺动脉导管定向溶栓术。术后每天服用利伐沙班10 mg。既往吸烟史、饮酒史50年。入院查体：双肺呼吸音弱，P2>A2，双下肢无水肿。术前动脉血气示：PaCO2 33.9 mmHg，PaO2 68.7 mmHg。ECG：不完全性右束支传导阻滞。超声心动图：肺动脉收缩压85.9 mmHg，室间隔D字征。肺功能：一秒用力呼气容积占预计值比例为 58.9%，一氧化碳弥散量占预计值33.4%，舒张试验阳性。术前因手术需要停用利伐沙班，桥接依诺肝素钠4 000 IU 皮下注射；每日2次雾化吸入异丙托溴铵500 μg及布地奈德1 mg。术前1 d晚9点口服艾司唑仑1 mg助眠。诊断“升结肠腺癌，乙状结肠管状-绒毛状腺癌”，拟于全身麻醉下行开放右半结肠切除术。

入室后给予NIBP、SpO2、ECG、BIS等监护。ECG监测可见频发房性早搏，BP 148/88 mmHg，RR 16～18次/分，吸空气SpO2 88%。面罩吸氧8 L/min，静脉注射舒芬太尼5 μg、泵注右美托咪定0.3 μg·kg-1·h-1后，行桡动脉穿刺置管术。动脉血气分析示PaCO2 36 mmHg，PaO2 54 mmHg。嘱患者缓慢深呼吸，待患者SpO2上升至100%后麻醉诱导。诱导使用丙泊酚0.5～1 μg/ml、瑞芬太尼1～2 ng/ml靶控静脉输注。意识消失后给予罗库溴铵50 mg，可视喉镜辅助下置入气管插管（ID=7.5 mm）。麻醉方式采用静-吸复合加区域阻滞（双侧腹横肌平面阻滞）。通气模式采用容量控制模式，VT 6 ml/kg，RR 12～14次/分，PEEP 5 cmH2O，FiO2 50%，维持SpO2 99%～100%。术中予持续泵注多巴酚丁胺0.5～5 μg·kg-1·h-1，硝酸异山梨酯2～4 mg/h和胺碘酮0.5～1 mg/min。根据血压、每搏变异度（stroke volume variation，SVV）、尿量等多项指标进行液体输注。术中心率波动在50～85次/分，动脉血压波动在110～170/ 40～80 mmHg，SVV波动在4%～6%，每小时尿量大于0.5 ml/kg。术中未见呼吸及循环相关不良事件。手术时间共计2.3 h，麻醉时间3.9 h。术中输注晶体液2 850 ml，出血100 ml，尿量450 ml，未给予胶体液及血液制品。术后进入ICU，并拔除气管插管，拔管后患者无不适主诉，复查动脉血气分析未见明显异常，超声心动图较术前未见明显变化。术后第1天转回普通病房， 术后第9天患者出院，术后第30天电话随访患者，无麻醉及手术相关并发症发生。

讨论

肺动脉高压患者根据其病因不同，可分为5类，其中3类肺动脉高压由于慢性阻塞性肺部疾病和长期低氧血症所致，4类肺动脉高压由于肺动脉阻塞导致。CTEPH是4类肺动脉高压的一种，人群发病率仅为0.001 9%～0.005 0%，存在再次栓塞（包括心脑血管栓塞）可能，需终生服用华法林或者新型口服抗凝药物^［1-2］。手术治疗风险极高，围术期死亡率可达普通患者4倍，非致死性心肌梗死、肺栓塞、心源性休克等围术期并发症发生率均高于一般人群^［3］。

本例患者除慢性血栓栓塞所致肺动脉高压以外，尚不能除外合并慢性阻塞性肺部疾病所致肺动脉高压（3类肺动脉高压），围术期管理应综合考虑两类肺动脉高压的不同管理策略。（1）监护：常规监护ECG、SpO2、无创血压外，还需进行高级监护如有创动脉血压、CVP、心脏指数、SVV等。桡动脉穿刺置管不仅可以进行连续有创血压监测，连接Flotrac监护仪器后可实时观测心脏指数与SVV，精确容量管理；但是在进行有创操作时需避免患者出现疼痛、焦虑等不适，以免加重肺动脉高压^［1］。（2）镇静：焦虑状态兴奋交感神经系统，收缩肺动脉血管，加重病情，术前可使用阿片类药物或苯二氮类药物缓解患者紧张情绪，但是需密切监测患者呼吸情况，以免出现低氧或高碳酸血症。进入手术室后可持续泵注右美托咪定，右美托咪定是一种选择性α2肾上腺素受体激动药，具有镇静作用，且呼吸抑制风险较小，右美托咪定还可降低麻醉诱导阶段使用阿片类药物所致呛咳风险，避免胸内压升高，回心血量减少，加重病情。麻醉诱导过程中需谨慎滴定给药，避免心血管严重抑制。（3）镇痛：疼痛可以兴奋交感系统，增加肺动脉血管阻力，局部炎性介质释放入血可进一步收缩支气管及肺动脉，加重肺动脉高压。采用多模式镇痛方案，麻醉诱导后进行双侧腹横肌平面阻滞，维持阶段持续输注超短效阿片类药物瑞芬太尼，根据手术需要加用舒芬太尼，术后应用PCA。（4）血流动力学管理：肺源性心脏病患者右心房、右心室扩大，多伴有心律失常表现；严重心律失常降低有效回心血量，如发展成恶性心律失常，可能导致循环衰竭。术中给予小剂量胺碘酮持续泵注，稳定心肌细胞膜，消除异常折返激动。吸入性一氧化氮可特异性舒张肺动脉血管，现已被应用于治疗肺动脉高压。考虑吸入性一氧化氮获取困难，使用硝酸异山梨酯作为替代，但是静脉药物舒张全身血管，需警惕低血压发生。肺动脉高压患者往往右心室收缩能力弱，术中需要使用正性肌力药物加强心肌收缩能力，多巴酚丁胺促进心室血管偶联，舒张外周血管，降低心脏后负荷。（5）通气管理：低氧血症及高碳酸血症、酸中毒等病理状态增加肺动脉阻力，加重肺动脉高压。术中需持续监测吸入氧浓度及呼末二氧化碳并采用肺保护通气策略。（6）液体管理：CTEPH患者右心长期后负荷较重，多合并右心功能不全，对前负荷变化敏感，血容量过多增加右心室负担，容易引起右心功能衰竭；但是低血容量会引起外周组织灌注不足，容易引发急性肾功能损伤、胃肠道缺血等器官功能障碍。因此液体管理是此类人群重点。术中监测患者心脏指数，每博变异度，中心静脉压等，进行目标导向性液体治疗。（7）抗血栓管理：CTEPH患者是血栓栓塞事件的高危风险人群。本例患者高龄为肿瘤患者，Caprini血栓风险因素评分为7分，属于极高危人群。术前及术后鼓励患者穿戴弹力防血栓袜，术后即刻应用气压式血液循环驱动器，并定期复查下肢血管超声，在除外下肢深静脉血栓的基础上鼓励患者早期下地活动。药物抗凝治疗方面包括术前应用治疗剂量低分子肝素桥接利伐沙班，术后在外科情况允许下及早恢复抗凝等。

CTEPH是一种少见疾病，围术期并发症及死亡率较高，多学科合作及全方位围术期管理尤为重要。此类患者的麻醉管理相较于普通肺动脉高压患者，除避免出现肺动脉高压危象及右心功能衰竭以外，还需预防血栓再栓塞事件。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2022.07.022

编辑|张文娟

审核|张伟

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孤麻

一直很恐惧合并有肺动脉栓塞的病人

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蕾吉

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