有COVID-19病史的患者进行择期非心脏手术前的围手术期心血管考虑因素

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Rohatgi N, Smilowitz NR, Reejhsinghani R. Perioperative Cardiovascular Considerations Prior to Elective Noncardiac Surgery in Patients With a History of COVID-19. JAMA Surg. 2022 Mar 1;157(3):187-188. doi: 10.1001/jamasurg.2021.6953. PMID: 35019990.

有COVID-19病史的患者进行择期非心脏手术前的围手术期心血管考虑因素

患有心血管危险因素（例如，年龄、高血压、糖尿病、肥胖）和已确诊心血管疾病 (CVD) 的患者因 COVID-19的发病率和死亡率较高。COVID-19 的急性心血管并发症可能包括心肌损伤、急性冠状动脉综合征、心力衰竭、心律失常、自主神经功能障碍和血栓栓塞。目前尚不清楚 COVID-19 的这些心血管并发症是否会持续到疾病的急性期之后。先前的研究表明，      因非 COVID-19 肺炎住院可能与初次感染后长达 10 年的 CVD 风险增加有关。

许多COVID-19幸存者正在恢复常规医疗诊治，并被转诊接受择期手术。目前尚不清楚近期COVID-19病史是否需要额外的术前心脏评估。我们概述了对近期接受择期非心脏手术评估的COVID-19患者进行心脏风险评估的关键考虑因素。

在GlobalSurg-COVIDSurg合作开展的一项大型国际前瞻性观察性研究中，140 231例接受非心脏手术的患者中，2.2%的患者术前诊断为COVID-19。术前诊断为COVID-19的大多数患者年龄小于70岁，ASA 1或2级，修订的心脏风险指数为0或1，报告无症状COVID-19或在手术前症状消退。在COVID-19诊断后2周内进行的手术中，70.3%为急诊手术。在COVID-19确诊后7周内接受手术的患者，术后30天校正死亡率为3.6%至4.1%,但在COVID-19确诊后7周或更长时间接受手术的患者，术后30天校正死亡率仅为1.5%，与未确诊COVID-19的患者相似。术后死亡率与COVID-19诊断时间之间的相关性与年龄、ASA分级、大手术或小手术、急诊或择期手术或COVID-19症状状态（无症状、持续或已消退的呼吸道或非呼吸道症状）无关。在确诊COVID-19后7周或更长时间接受手术的患者中，与无症状患者（1.3%）或症状缓解患者（2.4%）相比，COVID-19症状持续患者的30天术后死亡率（6.0%）显著更高。不幸的是，这些分析中未报告围手术期心血管并发症和死亡原因。然而，与COVID-19诊断后7周或更长时间手术的患者（2.8%）或未确诊COVID-19的患者（2.7%）相比，在COVID-19诊断后7周内接受手术的患者（7.8%-8.8%）的术后肺部并发症发生率也更高。尽管我们无法在这些观察性分析中排除手术指征的混杂因素，但基于这些数据，建议在COVID-19诊断后至少推迟7周进行择期手术，对于症状持续的患者，推迟更长时间可能是合理的。

美国麻醉医师协会和麻醉患者安全基金会的专家共识单独声明建议在无症状或轻度后延迟择期手术应推迟4周或更长时间，不需要住院的中度患者应推迟6周或更长时间，需要住院的重症OVID-19患者、免疫力低下的患者和糖尿病患者应推迟8至10周或更长时间，而COVID-19的危重患者应推迟12周或更长时间。

围手术期心脏风险评估的基础包括仔细的病史和体格检查，优化心血管风险因素，确定功能能力，并使用风险预测工具和/或生物标志物进行综合风险评估，以指导额外的心脏评估。手术特定的风险应根据全麻需要、手术时间、预期失血量、预期血液动力学变化和手术专业知识来考虑。

COVID-19 后进行术前心血管筛查的最佳方法尚未明确。专家共识声明建议对患有 COVID-19 的大学生和专业运动员进行系统的心血管筛查，建议在返回比赛前进行 12 导联心电图、经胸超声心动图和高敏肌钙蛋白测量。如果初始测试异常，或如果怀疑心肌炎，则推迟 3 至 6 个月重返赛场。这些建议适用于合并症少且基线功能能力出色的年轻、健康的人群，可能不适用于接受非心脏手术的老年人或合并症的成年人。

术前心血管筛查必须个体化，包括基线心脏风险、COVID-19心血管并发症史、COVID-19疾病严重程度和恢复后的临床状态，并咨询CVD专家。在可行的情况下，应优化COVID-19相关心血管疾病，以降低围手术期心血管风险。在COVID-19患者中，心脏风险与持续的呼吸道症状、缺氧、肺功能异常或隐匿性血栓栓塞之间也可能存在相互作用。COVID-19最常见的急性期后后遗症是持续性呼吸困难（88%）、疲劳（45%）、胸痛（43%）和心悸（11%）。即使是轻度的COVID-19患者在急性期后也可能会有3个月或更长时间的身体机能减退和功能低下。这些COVID-19相关症状可能会使术前心血管风险评估复杂化。围手术期主要心血管不良事件风险低的无症状患者可以在COVID-19诊断后7周或更长时间进行非心脏手术，无需额外检查（表）。对于部分围手术期主要心血管不良事件风险升高的患者，尤其是有COVID-19心血管并发症病史的患者，可能需要进行额外的检查，以进一步围手术期风险分层，但必须咨询CVD专家后进行个体化。这些检查可能包括12导联心电图、肌钙蛋白、脑钠肽、心律失常的动态监测、经胸超声心动图或心脏缺血评价（如有指征），尽管支持这方面术前检查的数据有限。

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