麻醉视角丨李歆跃：围产期神经系统并发症

糖糖不次糖 · 发表于 2023-3-13 14:07:56

本帖最后由糖糖不次糖于 2023-3-13 14:15 编辑

以下文章来源于围术期医学论坛，作者李歆跃

与全麻相比，虽然椎管内麻醉减少了产妇的并发症和死亡率，但也伴随着一系列区域麻醉的并发症。一些并发症可能比较轻且为自限性，而一些并发症会导致永久性的神经损伤甚至死亡，需要麻醉医生格外注意。

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2023-3-13 14:07 上传

李歆跃

首都医科大学附属北京友谊医院

在美国，每年约有4万产妇在围产期发生下肢神经系统损伤，神经损伤影响了产妇的活动和情绪。在已经结案索赔的106例医疗纠纷中，有54%是神经系统损伤的病例，且患者都接受过椎管内麻醉。

外周神经麻痹

外周神经麻痹多由产科自身因素导致，绝大部分神经损伤发生在胎儿娩出时期，产时神经的挤压或拉长、相关初产和第二产程延长是危险因素，麻醉会掩盖伤害信号最终可能会发展为神经损伤。

常见的受损神经、损伤方式及损伤表现

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研究指出，产妇神经损伤的危险因素主要为初产妇、第二产程延长，其他因素为神经系统疾病史、背痛；孕周≥41；宫口开5 cm后椎管内置管；神经系统术后；使用产钳；身材矮小；新生儿体重≥3.5 kg等。

一篇产后下肢神经损伤的研究发现，在24例发生产后下肢神经损伤的产妇中，有4例是择期剖宫产手术，未有过截石位。因此损伤的发生不仅仅是机械性损伤，更多的是神经灌注不足导致。轻度神经灌注不足导致传导暂时中断，中度神经灌注不足导致神经内水肿和压力升高，而重度神经灌注不足则易导致神经脱髓鞘，直到轴突再生。

产妇下肢神经损伤的康复时间

一项纳入16例肢神经损伤产妇的研究指出，64%下肢神经损伤的患者完全恢复，平均时间为5±2.5周，其中1例患者在1年内恢复，4例患者1年内仍有轻微症状。另一项纳入10 569例单胎阴道分娩产妇的研究指出，31例患者存在神经损伤（0.3%），71%患者为初产妇，69.2%的患者在六周内康复，1例在3.5年后康复。
保护措施
①避免长时间截石位。
②避免过多屈髋，过度外展外旋。
③使用低浓度的麻醉剂，减少运动阻滞。
④损伤后应行肌电图检查可使用加巴喷丁。
⑤应关注产妇情绪变化。

中枢神经损伤

中枢神经损伤与外周神经损伤不同，可能是双侧的，从远端开始且合并自主神经功能障碍。表现为上运动神经元症状，比如痉挛和反射亢进。与外周神经损伤不同，中枢神经损伤更有可能是和椎管内麻醉有关，主要包括神经损伤、血管损伤、感染、缺血。

颅内静脉血栓（CVT）

CVT是指因高凝状态或感染引起的血管内皮损伤导致的静脉内血栓形成，以颅内压增高和神经功能障碍为主要表现的血管病变，主要发生在产褥期。CVT是妊娠及产褥期罕见而严重的并发症，国外统计发生率为1.0~4.5/万例。我国尚无具体统计数字。CVT多为急性起病，以头痛头晕呕吐为首发症状，继而迅速出现神经功能障碍或癫痫发作。早期症状与硬脊膜穿破后头疼相似易误诊。CVT是孕妇较少见的危重并发症，可致死。

穿刺损伤和导管损伤

大多数成人的脊髓在L1~2逐渐变细，形成脊髓圆锥，在远端形成马尾。脊髓圆锥综合征主要表现为双侧运动和感觉丧失，鞍区麻木，肠和膀胱功能丧失，通常不表现为神经根疼痛，脊髓圆锥最常见的原因是直接针刺损伤。马尾神经综合征表现为单侧的、渐进性、神经根疼痛，并最终导致肠道或膀胱功能丧失。

一篇纳入7例发生脊髓圆锥损伤的病例报道发现，所有患者都在插入针的过程中出现了明显的疼痛，普遍认为穿刺部位是L2~3。6例患者出现足下垂，3例患者发生尿失禁。磁共振显示正常长度的脊髓，圆锥内有空洞，临床症状和扎针时出现的症状同侧。所有病例均有一侧下运动神经元分布的感觉和运动障碍，通常伴有单侧圆锥MRI改变，伴同侧脊髓置针后疼痛。

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硬膜外置管损伤

“硬膜外导管损伤神经根可能是由于管子太硬”或者“置入过长缠绕神经根”，看似在硬膜外腔的管子可能置入椎间孔或者椎旁间隙。有种罕见的情况，硬膜外置管后，管子和脊髓Adamkiewicz动脉在同一个椎间孔内，如果硬膜外管太硬以致压迫动脉，就可能影响脊髓的血液供应，这可能是脊髓前动脉综合征的原因之一。临床报道显示，如果能在永久性损伤发生前退出管子，问题能够快速、完全解决。

穿刺位置不准确

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腰椎间隙以往经常参照T线定位，一项关于100例接受脊椎磁共振成像扫描的患者研究，评估了麻醉医生正确识别明显的腰椎间隙的能力。研究发现，19%的患者脊髓终止于L1以下，51%患者的定位是错误的，比预想的高1个节段。

孕妇侧卧位时，如果从上侧髂嵴向下画垂直线，而不是用两侧髂嵴连线的Tuflier连线法，定位椎间隙可能出错。妊娠足月的孕妇，臀部可能会比肩膀宽得多，结果导致骨盆向头侧倾斜，因而定位椎间隙时可能偏高。

短暂神经综合征

在椎管内麻醉恢复期时，臀股腿等处感觉异常或敏感，多以灼烧感，持续固定、痉挛性、放射性疼痛为主要症状。

原发性脊髓疾病

对于存在隐匿性脊柱裂、神经管缺陷以及脊髓栓系的患者，如果强行进行椎管内麻醉，就会造成广泛的脊髓损伤。

脊髓栓系综合征

脊髓栓系综合征（TCs）为脊髓、脊椎等结构的先天性发育异常。为脊髓圆锥位置下移并被栓系在椎管内，并伴发其他畸形，从而产生一系列神经功能障碍的综合征。TCs的临床主要表现为下肢感觉、运动功能障碍、大小便失禁等神经损害的症候群。MRI所示可见脊髓圆锥低位（L2以下），终丝增粗，腰椎椎管扩张。

脊柱裂

脊柱裂又称椎管闭合不全，是一种常见的先天畸形，是由于胚胎发育过程中，椎管闭合不全而引起。

显性脊柱裂：分为脊膜膨出型、脊髓脊膜膨出型、脊髓膨出型。

隐性脊柱裂：只有椎管的缺损，而没有椎管内容物的膨出，可无症状。分为：单侧型、浮棘型吻棘型、完全脊椎裂型和混合型。

硬膜外血肿

发生硬膜外血肿的风险因素

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产科麻醉和围产期学会的严重并发症资料库项目（SCORE）和多中心围术期结局小组（MPOG）。他们对麻醉相关并发症进行了分类和统计，证实了产科患者硬膜外血肿的发生率一直很低。在SCORE登记中，每251 463例产科患者中有1例发生。在MPOG登记中，79 837例产科患者中有0例发生，而62 450例非产科患者中就有7例发生。但是，虽然发生率极低，但其后果对于麻醉医生和患者都是十分可怕的，硬膜外血肿诊治的关键在于及时发现和迅速果断处理，避免脊髓不可逆性损害。

血小板减少症

2021年发布的产科麻醉与围产期学会共识提出多达12%的产科患者符合妊娠期血小板减少症的诊断标准。

通过系统回顾，在没有其他危险因素的情况下，继发于妊娠性血小板减少、免疫性血小板减少和妊娠高血压疾病的产科患者发生血小板减少有关脊髓硬膜外血肿的风险可能非常低。最终，决定是否行椎管内麻醉，还需权衡患者其他合并症、产科因素、气道方面、全麻风险及患者的偏好。

神经感染

其他罕见的椎管内麻醉并发症就是感染，包括硬膜外脓肿、脑膜炎，约168 391例中发生1例。危险因素包括导尿时间长、无菌技术差、多次尝试，以及免疫功能受损。

脑膜炎可能被误诊为硬膜穿刺后头痛。在2007年至2017年的一项观察性研究中，14例脑膜炎病例中有4例被误认为是硬脑膜穿破后头痛。

总结

围产期神经并发症是复杂的，可能对产妇围产期造成显著的负面影响。外周神经麻痹最常见的原因是产科因素，中枢神经系统损伤通常与麻醉因素有关，并强调规范操作的重要性，我们在临床中应多注意产妇的凝血异常和抗凝药物的使用，以及无菌操作。

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整理：刘家甫

编校：仇俊鑫

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