无创呼吸机：从模式选择到参数设置，看这篇就够了！

雨宝

无创正压通气（NIPPV）是指不需要侵入性或有创性的气管插管或气管切开，只是通过鼻罩、口鼻罩、全面罩或头罩等方式将患者与呼吸机相连接进行正压辅助通气的技术。本文根据专家共识 [1]总结无创正压通气临床应用相关推荐内容。

NIPPV 的模式
NIPPV 是一种正压通气方式，可在一定程度上开放塌陷的上气道、提高肺通气容积、改善通气与通气/血流比值、改善氧合及二氧化碳潴留等。临床常用 NIPPV 模式有持续气道正压（CPAP）、双水平气道正压（BIPAP）以及保证平均容量的压力支持（AVAPS）等。
1. 持续气道正压（CPAP）
CPAP 是指在患者自主呼吸条件下，在整个呼吸周期中，呼吸机持续给予同一水平的正压支持，辅助患者完成全部的呼吸运动。吸气时，正压有利于克服气道阻力，减少呼吸肌做功；呼气时，气道内正压可防止小气道陷闭，增加功能残气量，改善氧合。
此外，CPAP 产生的胸腔正压，可减少回心血量（前负荷），对于急性心源性肺水肿患者的综合效应是有益的，但对于已存在明显心排量降低的患者，过高的 CPAP 则可能有害。

2. 双水平气道正压（BIPAP）
BIPAP 是时间切换-压力控制的机械通气模式，可分别调节吸气相气道正压（IPAP）和呼气相气道正压（EPAP），是 CPAP 模式的扩展。
根据吸-呼相转换机制，BIPAP 可分为自主呼吸（S）通气辅助模式、时间控制（T）模式和自主呼吸通气辅助结合时间控制（S/T）模式等。
S 模式由患者通过超过一定阈值的吸气流速或吸气负压信号触发呼吸机按预置的 IPAP 辅助通气，当气体流速或压力降到预置的阈值时，转换为呼气相，按预置的 EPAP 通气；
T 模式相当于控制呼吸模式，呼吸机按预置的时间常数（或频率）进行吸-呼相转换；
S/T 模式由患者自主呼吸频率和机控呼吸频率共同控制吸-呼相转换，机控频率设置通常慢于患者自主呼吸频率但高于最低安全频率，呼吸机按患者自主频率触发呼吸机辅助呼吸，当自主呼吸频率过慢或呼吸停止、吸气流速或负压不够，不能触发呼吸机时，呼吸机按照机控频率工作。
BIPAP（S/T）模式可保留患者自主呼吸并使其与呼吸机有较好配合。采用小吸气流量触发预置的 IPAP 可避免吸气相内压力下降过快，减少患者吸气做功，增加肺泡通气量；但过低的吸气流量触发易于被非呼吸因素误触发，导致人机不协调。EPAP 可防止呼气相小气道过早闭合，促进人工气道内 CO2 排出。

3. 平均容量的压力支持（AVAPS）
AVAPS 是一种混合通气模式，其基本原理仍然是压力支持。为达到预定的通气潮气量，吸气压设置在一个范围区间而不是一个固定值。呼吸机根据测量到的通气容积，自动调节 IPAP，以达到预定的通气潮气量。
通常情况下，提高 CPAP 和 EPAP 水平，有助于改善缺氧和维持上呼吸道开放；增加 IPAP 与 EPAP 的差值或增加通气容积，有助于改善肺泡通气，增加 CO2 排出，减少患者吸气做功。

NIPPV 的适应证及禁忌证
1. 适应证：NIPPV 主要适用于轻至中度呼吸衰竭的早期救治；也可用于有创-无创通气序贯治疗，辅助撤机。
其参考指征为：
① 患者状况：神志清醒；能自主清除气道分泌物；呼吸急促（频率 > 25 次/min），辅助呼吸肌参与呼吸运动。
② 血气指标：海平面呼吸室内空气时，动脉血氧分压（PaO2）< 60 mmHg 伴或不伴二氧化碳分压（PaCO2）> 45 mmHg。

2. 禁忌证：
绝对禁忌证：心脏骤停或呼吸骤停（微弱），此时需要立即心肺复苏、气管插管等生命支持。
相对禁忌证：
① 意识障碍；
② 无法自主清除气道分泌物，有误吸的风险；
③ 严重上消化道出血；
④ 血流动力学不稳定；
⑤ 上气道梗阻；
⑥ 未经引流的气胸或纵隔气肿；
⑦ 无法佩戴面罩的情况如面部创伤或畸形；
⑧ 患者不配合。
相对禁忌证者应用 NIPPV，需综合考虑患者情况、权衡利弊后再做决策，否则增加 NIPPV 治疗失败或可能导致患者损伤的风险。

通气模式选择及参数设置
NIPPV 的通气模式以辅助通气模式为主。对于Ⅱ型呼吸衰竭，目前常用 BIPAP（S/T）或 AVAPS 模式；而对于Ⅰ型呼吸衰竭，CPAP 和 BIPAP 均有较多的应用。
关于通气参数的设定，需要按照患者实际情况决定。NIPPV 的吸气压力从低压开始，在 20~30 min 内逐渐增加压力，根据患者的感觉能够耐受的最高压力。采用此法调节后，常用的通气参数见表 1。

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