病例报道 | Ehlers-Danlos综合征伴重度脊柱侧凸行后路矫形术麻醉一例

糖糖不次糖 · 发表于 2023-5-9 11:05:05

本帖最后由糖糖不次糖于 2023-5-9 11:07 编辑

以下文章来源于临床麻醉学杂志，作者顾伟，顾小萍

Ehlers-Danlos综合征伴重度脊柱侧凸行后路矫形术麻醉一例

顾伟顾小萍

南京大学医学院附属鼓楼医院麻醉科

通信作者：顾小萍

患者，男，21岁，145 cm，34.5 kg，BMI 16.4 kg/m2，因“胸背部隆起不对称17年”入院，未曾就医，无家族史及手术史。患者背部呈严重侧后凸，Mallampati Ⅲ级，由于牵引头环限制，颈部活动度偏小（图1），全脊柱平扫CT+三维重建和MRI显示：胸腰椎严重侧凸、后凸畸形，cobb角度约180°，呈反“C”形（图2）。肺功能检查显示：最大通气量（maximal voluntary ventilation， MVV）47.95 L/min（实测值/预计值44.6%），用力肺活量（forced vital capacity， FVC）1.37 L（实测值/预计值39.4%），1 s末用力呼气容积（forced expiratory volume， FEV1）1.29 L（实测值/预计值40.5%），血气分析：PaO2 90 mmHg，PaCO2 43 mmHg，pH 7.40。超声心动图：二尖瓣、三尖瓣及主动脉瓣轻度反流，左室射血分数（left ventricular ejection fraction， LVEF）62%。患者皮肤延展性大于正常人，双侧上肢指关节活动度大，背伸可达90°，皮肤皱襞明显，口腔黏膜易出血，活化部分凝血活酶时间（APTT）40.6 s，皮肤组织的成纤维细胞培养表现为羟化酶活性明显降低。入院诊断：Ehlers-Danlos综合征（EDS）伴脊柱侧凸，重度以限制性为主的混合性通气功能障碍，拟在全麻下行“后路矫形胸腰椎融合术”。

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该患者Mallampati Ⅲ级且颈部活动度偏小，但考虑到若行清醒气管插管，过程中极易引起呛咳，存在导致EDS患者胸膜破裂的可能，且表面麻醉时环甲膜穿刺可造成组织损伤和出血，而EDS患者本身组织和血管松脆，不利于其安全性，故最终选择麻醉诱导后使用可视软镜经口腔引导气管插管。入室后监测ECG、HR、BP和SpO2，HR 75次/分、BP 125/70 mmHg、SpO2 100%、RR 15次/分，开放外周静脉血管通路。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.1 mg/kg、芬太尼6 μg/kg、丙泊酚1 mg/kg、维库溴铵0.15 mg/kg。首次插管未能窥见会厌及声门，后使用卵圆钳垫厚纱布轻柔将舌体牵出，再次使用软镜引导插管成功。采用肺保护性通气策略，压力控制模式通气，由于患者胸廓畸形且在俯卧位下呼吸活动进一步受限，为保证足够的分钟通气量和避免肺不张，故设定相对略高的气道压20 cmH2O（VT可达300 ml），RR 12～14次/分，氧流量2 L/min，FiO2 60%，维持PETCO2 35～45 mmHg，给予呼气末正压（ positive end expiration pressure， PEEP）3～5 cmH2O，间断予以吸气峰压（peak inspiratory pressure， PIP）不超过25 cmH2O的膨肺。完成气管插管后，使用直接置管法行桡动脉穿刺置管测定MAP，HR 88次/分、MAP 93 mmHg。由于患者胸椎后凸畸形左侧更明显，导致平卧时颈部向右侧偏斜，故选择在超声引导下左侧颈部行颈内静脉穿刺，成功开放中心静脉。监测并维持BIS 40～60，每搏量变异度（stroke volume variation， SVV）≤12％，CVP 10～12 mmHg。麻醉维持：静脉输注丙泊酚4～12 μg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.2 μg·kg-1·min-1，右美托咪定0.2 μg·kg-1·h-1，顺式阿曲库铵5 μg·kg-1·min-1。术中MAP波动幅度维持在基础值的20%以内。术中维持直肠温度35.5～37.0 ℃。

为避免术中唤醒时患者因组织脆性增加引起脏器和血管损伤，未做唤醒试验，持续以体感诱发电位（somatosensory evoked potentials， SEP）和运动诱发电位（motor evoked potentials， MEP）监测神经功能，术中波幅变化均未达到预警标准。术中输血前常规给予地塞米松10 mg。手术开始后5.5 h时，BP由120/85 mmHg迅速下降至60/45 mmHg，最低时50/35 mmHg，同时HR由70次/分上升至140次/分，给予去氧肾上腺素500 μg无效，改为推注去甲肾上腺素20 μg两次，BP稍有回升后又再次下降，再次给药效果仍不明显。观察到患者双侧上肢皮肤出现皮疹及潮红肿胀，考虑为血制品输注引起的过敏性休克，立即给予肾上腺素20 μg、氢化可的松100 mg、异丙嗪25 mg和葡萄糖酸钙1 g等抗过敏治疗，随后BP逐渐回升，再次静注肾上腺素10 μg、去甲肾上腺素10 μg，BP恢复至正常水平并趋于平稳，BP小于基础值20%以上持续约10 min。术中出血量4 000 ml，尿量3 000 ml，输注悬浮红细胞2 000 ml，新鲜冰冻血浆1 000 ml，普通冰冻血浆1 125 ml，冷沉淀17 U，人血白蛋白20 g，人纤维蛋白原1 g，氨甲环酸3 g持续静滴，晶体液3 050 ml，胶体液1 500 ml，入超1 567 ml。术中血栓弹力图（TEG）检测均在正常范围内。手术时间6.5 h，麻醉时间8 h。术毕患者入麻醉重症监护室（anesthesia intensive care unit， AICU）继续监护，术后镇痛泵配方：芬太尼0.7 mg、昂丹司琼8 mg、地塞米松10 mg加生理盐水至100 ml，背景量2 ml/h，负荷剂量2～3 ml，锁定时间10 min。停药后约1 h患者苏醒，脱机带管观察患者自主呼吸情况，维持PETCO2 38～42 mmHg，RR 15次/分，SpO2 98%～100%，双肺听诊未闻及哮鸣音和湿啰音，漏气试验结果阴性。30 min后拔除气管导管，患者意识清楚，无明显不适主诉，双上肢皮疹及红肿消退。桡动脉穿刺处出现裂口，有少许血液外渗，遂拔除套管针按压止血，余无特殊，术后随访未见异常。

讨论 EDS的典型病理改变为胶原蛋白合成障碍，临床表现以皮肤弹性化过强、关节移动度过大、组织脆性大、容易损伤出血等为主，本例患者属于Ⅵ型EDS，除了上述特征表现还合并有明显的脊柱侧凸。Ⅵ型EDS是由于赖氨酸羟化酶（PLOD）的基因突变导致组织中PLOD含量下降并使其活性丧失［1］，PLOD的缺失导致结缔组织中胶原结构和含量异常。本例患者从临床特征表现到皮肤活检均符合EDS诊断。术前麻醉方案要点应根据EDS的特点针对性制定：EDS患者组织松脆，常伴凝血功能异常，出血倾向性大，麻醉过程中需尽可能避免体表及内脏组织损伤，例如气管插管应避免使用喉镜、光棒及暴力手法在咽喉及气道部位操作，而选择可视软镜引导下插管，避免口咽和喉部的组织损伤发生血肿的可能，导管放置深度应适中，防止过深触碰隆突引起出血和血肿，气囊压力不可过高，以免造成气管壁的损伤。由于血管松脆易破损出血，各种穿刺尽可能一次性完成，建议超声引导。EDS患者往往合并心血管畸形，如主动脉狭窄、二尖瓣脱垂、夹层主动脉瘤、动静脉瘘及其他先天性心脏畸形等，术前应根据超声心动图结果仔细评估应对。外科手术方面，EDS患者易发生组织裂开大出血等，甚至发生危及生命的内脏、血管或气管破裂引起器官衰竭、休克、或张力性气胸等［2］，且该类脊柱手术出血量较大，故维持血流动力学和内环境稳定对麻醉科医师是主要的挑战。术中务必做好处理急性大失血的准备，采取保护性通气策略，降低肺部损伤，及时调整改善凝血功能以减少相关并发症的发生。

麻醉诱导后由于EDS患者存在咽腔软组织塌陷拥堆［3］，影响软镜视野，且脊柱畸形，头颈部活动度受限，无法十分有效地托起下颌，故本例患者气管插管时采用将舌体牵拉引出口腔的方法以扩大软镜视野，顺利完成插管。由于患者以限制性通气功能障碍为主，且俯卧位时胸腹部活动更加受限，容易造成气道压力升高，为防止气管和胸膜破损，术中采取了保护性肺通气策略。允许PaCO2在一定范围内升高，本例患者在气道压力20 cmH2O时能够维持PaCO2在45 mmHg以内，满足分钟通气量的需求。同时间断地给予较高的PIP并且维持一定的时间（30 s～1 min）实施肺开放，使萎陷的肺泡重新复张从而改善氧合，本例患者的PIP控制在25 cmH2O以内，未出现低氧现象。本例患者术前APTT延长，且有出血倾向，为降低血管破裂血肿形成的可能性，桡动脉穿刺避免使用穿通法而使用了直接置管法；颈内静脉穿刺采用了超声引导。脊柱手术俯卧位时患者胸腹部受压明显，静脉回流受阻，机械正压通气下回心血量进一步减少，心输出量降低［4］，容易导致低血压和脊髓缺血，因此，严格的血流动力学监控至关重要，建议采用目标导向的液体管理联合血管活性药物的应用，维持术中BP变化幅度维持在术前基础值的20%以内，既防止低血压导致的脊髓缺血，又减少创面渗血和松脆的内脏组织出血的可能。另外，俯卧位时患者头部均偏向体侧，转角过大时可造成颈部静脉回流受阻，颅内压增高，脑灌注降低，从而导致患者术后神经认知功能紊乱；部分患者还会出现术后视力下降，多与术中低血压、贫血、长时间俯卧位眼球压迫等因素有关，因此需要注意妥善摆放体位，避免头部转角过大和眼球直接受压，减少HR、BP降低的幅度和时间等。

术中在分离肌肉暴露椎板和置钉完毕时通常需进行唤醒试验（wake-up test）以及时发现脊髓功能损伤［5］，要求患者在手术进行过程中苏醒并配合医师完成指令性活动脚趾的动作，但本例患者组织及血管脆性高，为了最大程度上避免因不自主体动、呛咳等引发的体表、气管、肺脏、胸膜、血管的损伤出血以及唤醒时血压升高导致的手术野大量渗血等不良事件的发生，本例患者术中未做唤醒试验，而是通过严密监测SEP和MEP来观察神经功能情况。然而该患者仍由于包括毛细血管在内的全身血管脆性增加，且侧后凸cobb角度极大，术中截骨矫形过程中出血量多达4 000 ml，超过患者全身血容量的1.5倍，因此术中输注了大量血制品以维持正常血容量和凝血功能。患者输血过程中发生了过敏性休克，且同时又合并大量出血导致的低血容量，故处理时一方面进行积极的抗过敏治疗，另一方面暂停输血，给予适量胶体液补充容量并联合血管活性药维持BP，使患者安全度过休克期。术中及时有效补充新鲜冰冻血浆、冷沉淀、人纤维蛋白原、氨甲环酸等不同血制品使得两次TEG结果均在正常范围，有效抑制患者术中及术后进一步出血的倾向，但术毕发现患者桡动脉穿刺处裂口形成并伴有渗血，这可能也与组织血管脆性增加有关。

另外，对于EDS患者术后镇痛尽可能避免使用干扰凝血功能的药物，包括各类非甾体抗炎药，阿片类药物证实有较好的镇痛效果，故本例患者术后以芬太尼联合昂丹司琼和地塞米松进行镇痛，起到了良好的镇痛和止吐效果。

综上所述，对于EDS合并脊柱侧凸患者，术前应仔细评估患者全身状况，应充分考虑到患者存在全身组织、血管和内脏松脆，并具有出血倾向，麻醉操作过程中尽量避免导致多种组织脏器损伤的因素，术中目标导向的容量管理和肺保护通气策略，及时应对大量出血状况，调整改善凝血功能。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2023.03.025

排版发布 | 程孟微

责任编辑 | 张伟

内容审核 | 万茹

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