术前麻醉评估和管理核心问题之心力衰竭

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要点

• 心力衰竭(HF)的发病率逐年增加 ,  达20%接受大型非心脏手术的患者合并HF。
• 需要对患者进行全面的术前评估 ,  以便进行充分的风险分级 。
• 心脏生物标志物[如脑利尿纳肽(BNP)]不作为常规检查 ,但对有症状的患者可能有用 。
• 疑似HF的患者应考虑做经胸超声心动图(TTE) , 以确定其严重程度和病因 。
• HF治疗最好在手术前3个月进行 。
• 对于复杂病例 ,  应在术前早期寻求HF专家的建议 。
  
  

引言

心力衰竭(HF)是一种异质性疾病 ,影响着英国90多万名患者的生活质量 ,  每年新增超过2.5万名患者 。在主要的心血管疾病中 , HF是唯一一种发病率稳步增加的疾病  (Braunwald ,2013) 。其发病率随着年龄的增长而持续增加 ,  美国60岁以上的人群中约有10%的男性和8%的女性患此病 (Roger 等 ,2012) 。HF的发病率和死亡率很高 ,其 5年生存率为50% , 比许多癌症的预后更差(Askoxy- lakis等 ,2010)。

20%接受大型非心脏手术的患者被诊断为 HF(Hammill 等 ,2008) 。长期以来 ,HF患者的围术期心源性发病率和死亡率明显高于非HF患者(Hernandez 等 ,2004)。HF患者的手术死亡率高达 63% ,30天再次住院的风险比无HF或冠心病的患者高51%(Hammil 等 ,2008)。

现有的术前风险分级模型包含HF并将其作为一项重要的危险因素。早在1977年 , Goldman及其同事就观察到 ,颈静脉压力升高和听诊时第三次心音的出现与围术期HF的增加有关(Goldman 等 , 1977) 。最近 ,Lee指数或修订后的心脏风险指数将HF病史作为预测术后心肌梗死 、肺水肿 、心室颤动、心搏骤停和完全性房室传导阻滞的6个变量之一 (Lee 等 , 1999) 。另请参阅第24章 。

定义、诊断和病理生理学

HF 是指因心脏结构或功能紊乱导致心脏无法维持足够的组织灌注 。HF在临床上被定义为一种综合征 ,  其诊断取决于 3 个标准∶症状(如呼吸困难、外周水肿)、体征(如颈静脉压升高 、肺部啰音)和射血分数(EF)的测量 。EF是每搏输出量除以舒张末期量 ,被认为是HF的一个重要预后指标。EF越低 ,生存率越低(Curtis 等 ,2003)。主要的HF试验纳人 EF≤35%的患者 ,  这一组被定义为收缩性 HF或 EF降低的 HF(HF-REF) , 临床治疗的有效性可以在这组患者中得到验证。如果EF正常(EF≥50%) , 则被定义为EF保留的HF(HF-PEF) ,通常这是一个排除性诊断标准 ,大多数患者有舒张功能受损的证据。往往年龄较大 、高血压 、肥胖的女性患者 ,既往心肌梗死的可能性较小。HF-PEF 患者的预后优于 HF-REF 患者(Yancy 等 ,2006)。目前 ,HF-REF 和 HF-PEF 的围术期管理相似 ,如何区分管理仍需要进 一 步的随机对照试验来验证(Mc- Murray 等 ,20l2)。

识别潜在病因对于正确治疗干预至关重要。心肌的病理学改变是引起收缩性心室功能障碍最常见的病因。但是 ,瓣膜和心包异常、心律失常或传导障碍 , 以及心室舒张功能障碍等也可导致HF(Felker 等 ,2000;McMurray 等 , 20l2)。

尽管这些病理学改变导致 HF 的原因各不相同 ,但总的结果是心排血量减少。例如 ,心肌梗死合并左心室收缩功能受损的患者 ,心肌细胞死亡导致重构不良 、心室扩张 、收缩功能下降。如果不加以治疗 , 由于一系列的生理和神经体液反应 ,心室会逐渐增大 ,心功能恶化。平均动脉压是心排血量和外周血管阻力的综合体现结果。因此 ,随着心排血量下降 ,平均动脉压也随之下降 ,  进而激活交感神经系统 ,释放儿茶酚胺。儿茶酚胺引起心率增快(增加心排血量)和外周血管阻力增加 ,从而保持平均动脉压并完成负反馈循环 。它还激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统。肾脏在低灌注时分泌肾素。肾素将血管紧张素原分解为血管紧张素I, 而血管紧张素I又被血管紧张素进一步分解 , 转化为血管紧张素 II。血管紧张素II作用于血管紧张素受体 , 引起血管收缩 ,刺激醛固酮和抗利尿激素分泌 ,从而促进盐和水的潴留。从短期来看 , 这维持了平均动脉压和心排血量 , 但从长期来看 ,交感神经体液激活的最终结果是引起病理生理学的恶性循环 ,导致心室持续性病理重构和心排血量下降。抑制这两种机制是目前治疗HF的基础。

患者评估

对患者术前进行风险分级的先决条件是 全面的临床病史和检查。有必要进一步询问患 者的并发症 ,这将提供重要的预后信息。临床危险因素 , 如年龄(Turrentine 等 ,2006) 、病因学 、纽约心脏协会功能分级(New York Heart Association class ,NYHA分级)(Argenziano等 , 1999;wechsler 和 Junod , 1989) 、EF (McEnroe等 , 1990)、血浆利尿钠肽浓度(Dernellis 和 Panaretou ,2006) , 以及包括肾功能障碍 、糖尿病、睡眠呼吸障碍和贫血在内的主要并发症与手术风险增加相关(Eagle等 ,l989;Goldman等 , l977;Lee等 , l999)。

患者的功能储备是一种评估患者手术风险的简单方法 。NYHA 功 能分级可追溯到1928 年 ,几乎所有的随机 HF 治疗试验中都选择其进行治疗效果评估 , 因此 ,其仍是 一个重要的预后指标。其将患者分为四级:NYHA  I 级代表无症状患者 ,NYHA Ⅱ级 、Ⅲ级 、N级分别为轻度、中度和重度症状患者。例如 ,在接受冠状动脉旁路移植术的患者中 ,有HF症状的患者比无 HF症状的患者的手术风险更高(Ar- genziano 等 ,l999;wechsler 和 Junod ,l989) 。

尽管 NYHA 评估与症状的严重程度和生 存率有明显的关系 ,  但在应用 NYHA 评估时确实存在一些问题 ,包括区分不同分级 NYHA 的主观性和准确性。6分钟步行试验和心肺运动试验(CPET)可以更客观地衡量HF患者的运动能力和症状。但是，这些数据是有限制的(Bagur 等 ,2011: sinclai 等 ,2011)。另一种功能储备的衡量方法 是代谢当量(MET) 。lMET是指可以满足休息时的代谢需求 。4MET相当于走上两层楼梯或一座小山,  而剧烈的运动则需要超过l0MET  (Fletcher等 ,2001) 。请参阅第1章 。

CPET 将标准运动测试和呼吸机气体交换测量相结合 。HF 和 VO2 峰值(运动时最大摄氧 量)或运动峰值时 VE/VCO2 斜率降低(分钟通 气与 CO2 产生量之间的关系)的患者预后较差  (Guazzi 等 ,20l2)。请参阅第6章 。血管紧张素转换酶抑制剂和 β 受体阻滞剂已经被证明可以改善 CPET 的表现(Guazzi和Arena ,2009)。VO2峰值<11mL O2/(kg.min)的 HF患者手术风险较高 (Guazzi 等 ,20l2) 。总的来说 , 术前CPET的益处尚未得到明确的评估 。当前还没有针对 CPET的随机对照试验 ,而且目前的研究规模较小且非盲法研究(Young 等 ,20l2)。但是 ,将来术前评估设置可能会纳入 VO2 峰值。

B 型利尿钠肽(BNP)和 N-末端前脑利尿钠肽(NT-proBNP)是左心室壁应激产生的 ,仍是HF强有力的预后标志物(Karthikeyan 等 , 2009) 。 同样 ,术前BNP也会给非心脏手术带 来风险 。在一项对 1638 名接受非心脏手术患 者的研究中 ,  血浆 BNP 升高的患者术后心脏死亡 、非致命性心肌梗死 、急性肺水肿和室性心动过速的发生率更高 。该组升高的BNP 优 于 Goldmann 多 因 素 临 床 指 数 (Dernellis 和 Panaretou ,2006) 。BNP与术后即刻的心血管 事件之间也存在很强的相互作用(Karthikeyan 等 ,2009) 。除术前测量外 ,术后 BNP 测定对死亡率和非致命性心肌梗死有进一步的预测价值(Rodseth 等 ,20l4)。

如果 NT-proBNP 正常(<300ng/L) ,则不太可能诊断为 HF 。但是 ,如果 NT-proBNP 显著 升高(见表 4.1) ,则可能发生急性 HF ,如果尚无证据 ,应通过超声心动图加以证实 。无症状患者不建议常规检测BNP 。但是 ,对于那些功能储备较差的患者 , 如 NYHA III级 、Ⅳ级或<4MET ,BNP可 能被认为有助于风险分级  (Kristensen等 ,20l4)。

TTE是术前评估已知或疑似的HF患者心功能最有效和最通用的检测手段 。TTE可以通过多种方法评估心功能 。详情请参阅第5章 。常规测量的参数包括左心室(LV)收缩和舒张功能 、瓣膜功能 、下腔静脉(IVC)直径和变形成像 。EF 降低与术后心脏并发症发生率增加相关(Cowie ,20l2:Rohde 等 ,2001)。左心室舒张功能可以通过二尖瓣流入脉冲波多普勒来评估 ,利用变形和应变来测 量窦性心律或多普勒组织成像(DTI)患者的E波和A波比值 。此外 , TTE 还提供了对原发性或继发性瓣膜功能障碍的有用评估 。IVC影像是临床评估液体超载的一个有用的辅助手段 。在吸气时 ,IVC应至少减少50%。IVC 直径增加的同时呼吸变异减少意味着右心房压力增加 。

总之 ,TTE有助于非心脏手术的术前风险分级 。对于高危患者 ,  应在手术前考虑TTE  (Kristensen等 ,20l4)。对于心脏超声效果不满意的患者 ,磁共振成像也是一种替代选择。

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