全麻苏醒期喉痉挛一例

糖糖不次糖 · 发表于 2021-6-11 20:51:54

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2021-6-11 20:50 上传

病例介绍

✎ 病历摘要

患者男，46岁，67kg。因“右侧甲状腺肿块性质待查”拟行“右侧甲状腺次全切除术”。既往体健，否认药物及食物过敏史。术前查体：血压110/80mmHg，心率61次/分，呼吸19次/分；甲状腺肿大Ⅰ度，未压迫气管；心电图提示：窦性心动过缓，完全性右束支传导阻滞，心率58次/分；实验室检查未见异常。耳鼻喉科医师会诊：咽喉部未见异常。

选择全身麻醉，诱导用药：咪达唑仑4mg、舒芬太尼20ug，维库溴铵6mg、依托咪酯20mg，顺利插入ID7.0mm气管导管，术中维持七氟烷吸入，瑞芬太尼及丙泊酚泵注维持。术中送标本病理切片，在等待回报结果的过程中减浅麻醉准备苏醒，停止瑞芬太尼泵注后改用舒芬太尼静注。病理切片回报：甲状腺乳头状癌，遂行甲状腺癌根治术。手术历时3个余小时，麻醉维持期生命体征平稳。术毕，停泵注瑞芬太尼后未用舒芬太尼，患者吞咽反射恢复，潮气量350ml，频率14次/分，呼之能睁眼，烦躁不安，充分吸痰后拔除气管导管。拔除气管导管后即刻患者出现吸气困难，血氧饱和度进行性下降。立即寻求帮助，同时予面罩加压给氧，加压给氧困难；置入口咽通气道，加压给氧困难未改善；拟立即气管插管，声门暴露困难，气管导管不能插入声门。3分钟后患者血氧饱和度不能测出，立即给予静脉注射丙泊酚40mg、地塞米松20mg，环甲膜穿刺不成功。再次尝试面罩加压给氧失败后试图气管插管，插管时未见咽喉部有水肿，声门呈紧闭状态，尝试两次气管插管均未成功。4分钟后面罩加压给氧成功，患者血氧饱和度逐渐上升。此时检查切口无渗血及肿胀。行血气分析：PH 7.245、PCO2 49.8mmHg、PO2 89.9 mmHg、BE -5.4mmHg。平稳后观察30分钟，患者完全清醒，生命体征正常，返回病房。术后第二天回访患者，患者自述咽喉部不适，嘱其雾化吸入，余无特殊。

疑问

1.患者拔管后是否发生了喉痉挛？

2.该如何处理这类患者?

3.此病例的经验与教训有哪些？

病例讨论

【疑问1】患者拔管后是否发生了喉痉挛？

战友精彩点评

✎麻黄碱：

感觉应该是喉痉挛，首先此病人做的是甲状腺癌根治手术，手术部位在喉部位置，再者病人清醒后又给予充分吸痰刺激，由此引发喉痉挛。

✎研磨时光：

术前无困难插管，术毕拔管出现吸气困难，无血肿压迫，术中未发现气管软化考虑喉痉挛！

✎glmc0311562：

很多同伴都说可能发生了喉痉挛。如果真的是喉痉挛，为啥环甲膜穿刺没成功呢？除非穿刺的针头没进气管。深麻醉下拔管，说得容易，做起来并不轻松，如果没有肌松监测，拔管之前怎么判断呼吸肌肉有力？做甲状腺手术，气管塌陷也是拔管后呼吸困难的原因之一。此病例环甲膜穿刺不成功，本人不太怀疑喉痉挛。喉痉挛属于上呼吸道梗阻，病人若有自主呼吸的动作，”三凹征“（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间肌）极有可能很明显。喉部的肌肉包括了舌根，舌根后坠，面罩加压也是通不了气的，但是可以把病人的头扭到一边（左边或者右边），舌根跟气管口、口唇部不在一条直线上，也就是舌根没再挡住气管开口，通气也能改善。

✎Wangbuguo：

根据你的描述喉痉挛可能性大，首先有吸气性呼吸困难，其次使用丙泊酚加深麻醉后呼吸困难症状迅速缓解。如果是喉头水肿导致的呼吸困难使用20mg地塞米松不会快速缓解。所以考虑发生喉痉挛。如果病人出现喉鸣和三凹征可以进一步确定喉痉挛。

✎Radientg：

甲状腺手术后发生呼吸困难应考虑喉痉挛和气管塌陷。本病例最后可拔管返回病房可排除气管塌陷。拔管前刺激可能是其诱发喉痉挛的主要因素。术前有无上呼吸道感染及吸烟史可能是潜在的其他因素。

✎lr654321：

通常发生喉痉挛有：1.拔管时麻醉深度不够。其很少发生于完全清醒或外科麻醉期的病人。2.分泌物或呕吐物激惹喉头引起等。本例拨管即发生吸气性呼吸困难可能：1.浅麻醉下吸痰刺激、置入口咽通气道、长时间颈部手术刺激导管喉水肿、术中喉返神经损伤致声带麻痹、切口包扎过紧、低钙血症、气管短时间塌陷……2.麻药代谢不完全、呼吸抑制、肌力未完全恢复等。

✎杏林仙：

从临床表现“患者吸气费力，血氧饱和度进行性下降。……后来的通气困难”看，患者拔管后发生的应该是喉痉挛。原因可能有：1）麻醉苏醒不完全，麻醉药和肌肉松弛药的残余作用导致呼吸性低氧，低氧诱发喉痉挛；2）甲状腺手术操作本身有可能对气管有一定的损伤性刺激。

✎刑望：

由于术中患者快切后回报“甲状腺乳头状癌”，在等待回报结果的过程中减浅麻醉准备苏醒，停止瑞芬太尼泵注后改用舒芬太尼静注维持镇痛，后继续手术一小时左右，停泵注后未用舒芬太尼，导致患者拔管时处于应激状态，拔管后即刻出现严重喉痉挛。病人苏醒后烦躁不安，也支持浅麻醉状态下拔管，喉头反射敏感，诱发喉痉挛。我觉得这一段话应该在病例描述中体现出来，因为这是“浅麻醉拔管”的关键原因，另外病人的体重我也觉得应该说一下，个人认为病人体重40公斤或者是80公斤那是两个不同的概念，用药量区别很大。

✎cqxdeer88：

喉痉挛常发生于浅麻醉状态下以及拔出气管导管后，尤其常见于小儿上气道手术后。例如扁桃腺切除术后发生率约为20%。一般认为，当麻醉深度过浅，不足以预防喉痉挛反射时，分泌物或血液刺激声带局部可引起喉痉挛，口咽通气道、直接喉镜、气管插管操作等直接刺激喉部均可诱发喉痉挛，浅麻醉下手术操作有时也可引起反射性喉痉挛。对于麻醉未完全清醒的病人，气管拔管后最容易发生喉痉挛。

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2021-6-11 20:51 上传

✍ 甲状腺手术麻醉管理特点

人甲状腺位于喉下部气管上部的前侧，分为左右两叶位于气管两侧，中间连接左右两叶甲状腺的狭长结构为甲状腺峡部。甲状腺毗邻气管、颈部大血管、颈椎、神经等。当甲状腺出现肿大及肿块达一定程度时，可能会对这些结构产生推移或（和）挤压，特别是影响到气管时，很可能导致通气障碍。

甲状腺手术前需通过体格检查、X线检查等明确是否存在气管的移位及狭窄，了解其程度，预估气管插管、手术中气道管理及术后通气可能出现的困难情况，为麻醉管理提供指导，如：当气管压迫时间较久，气管软骨环可能软化，术毕拔除气管导管可能出现气管塌陷，导致呼吸困难甚至窒息；而颈部组织密集，空间较小，一旦出现局部出血或积液，极易引起气管压迫窒息。均需备有气管插管、气管造口或气管切开等器械，能做到随时建立通气和紧急接触压迫的准备。

✍ 临床思路

该患者甲状腺手术，病人拔管后出现拔除气管导管后即刻吸气困难，血氧饱和度进行性下降。为甲状腺手术甲状腺手术后呼吸困难和窒息的临床典型表现。

甲状腺手术后呼吸困难和窒息多发生在术后48小时内，常见于手术切口内出血或敷料包扎过紧而压迫气管、气管塌陷、喉头水肿、呼吸道分泌物堵塞、双侧喉返神经急性损伤、喉痉挛。该病例查看伤口无肿胀及出血，暂不考虑手术切口内出血或敷料包扎过紧而压迫气管引起呼吸困难；术前检查示患者甲状腺肿大Ⅰ度，未压迫气管，可排除术后气管塌陷可能；重新气管插管时未见咽喉部有水肿，喉头水肿暂不考虑；充分吸引后，再拔除气管导管，呼吸道分泌物堵塞待排；双侧喉返神经急性损伤，临床表现为喘鸣及呼吸窘迫，是否有损伤可通过术中观察手术操作或询问术者获得信息。故根据临床表现，考虑该患者为喉痉挛。

●知识点——喉部解剖学基础

上呼吸道包括口、鼻、咽喉、气管和主支气管。口腔和咽腔也是上消化道的一部分。喉是一个发声器官，其解剖位置相当于第3至第6颈椎水平。喉部的一部分能在一定程度上起到防止内容物反流至气道的保护瓣，防止误吸。喉是由韧带和肌肉共同组成的软骨结构，由9个软骨组成：甲状软骨、环装软骨、会厌软骨、成对的杓状软骨、小角软骨和楔状软骨。会厌是纤维软骨，被覆粘膜，当会厌壁接触舌咽表面时，会厌反射性遮盖气道。甲状软骨保护着形成声带的喉弹性圆锥。

上呼吸道神经支配来源于脑神经的分支。咽顶、扁桃体及软腭上表面由舌咽神经支配（第IX脑神经），会厌以下呼吸道的感觉由迷走神经支配（第X对脑神经）。迷走神经的喉上支支配会厌与声带之间的喉感觉声带以下的气管部分由迷走神经的另一支喉返神经支配。

除环甲肌运动由喉上神经的分支喉外侧神经（运动神经）支配外，喉部所有肌肉均由喉返神经支配。单侧喉返神经麻痹会使同侧声带麻痹。而如果喉上神经完好，急性的双侧喉返神经麻痹会由于会使得环甲肌持续紧张而导致喘鸣及呼吸窘迫。

✍ 喉痉挛

喉痉挛是喉上神经感受刺激介导，导致喉部肌肉强有力的收缩，声门肌痉挛所致真声带或真、假声带反射性关闭，即使在喉上神经介导的感受刺激解除，强烈的声门关闭反射仍持续。痉挛的诱因包括吸入麻醉气体、异物、咽部分泌物或气管内导管对喉部声门、声门上组织的刺激；骨膜的刺激、腹膜的刺激、以及直肠扩张的刺激也会成为诱因。

喉痉挛为上呼吸道梗阻，临床表现因梗阻的程度和呼吸力量的不同而不同，发生时主要表现为吸气性呼吸困难：吸气用力增加，气管拖曳，严重时可出现“三凹征”；吸气时发出高调的喉鸣音，但气道完全梗阻时没有声音，胸腹矛盾运动。

喉痉挛按其临床表现轻重可分为三度：1.轻度喉痉挛：吸气时声带紧张、声门裂变窄，发出高亢的喉鸣音。多发生于吸入刺激性麻醉药或静注氯.胺.酮时，刺激咽喉部引起，面罩加压给氧多能解除。2.中度喉痉挛：由于保护性反射，呼气时假声带也紧张，气流受阻而发出粗糙的喉鸣，吸气时可有三凹征。应立即托下颌并用面罩加压供氧。3.严重喉痉挛：咽喉部肌肉进入痉挛状态，声带、假声带和勺状会厌壁完全内收，使气道完全梗阻，无气体交换，出现“三凹征”及严重发绀，严重时可出现意识丧失，心跳微弱甚至骤停。除低氧血症外，某些喉痉挛患者对抗呼吸梗阻时用力吸气引起胸负压过大，即使年轻无基础疾病的健康患者也易导致“负压性肺水肿”的出现。

【疑问2】该如何处理此类患者？

战友精彩点评

✎dxs1825：

拔管前尽量避免再次气管内及口腔内吸痰，处理还是参照喉痉挛处理流程，次病人属于重度喉痉挛，镇静药静注不能缓解的话静注肌松药插管，深麻醉下拔管。

✎cqxdeer88：

紧急处理：l.面罩加压纯氧吸入。2.轻提下颌可缓解轻度喉痉挛。3.立即停止一切刺激和手术操作。4.立即请求他人协助处理。5.加深麻醉可缓解轻、中度喉痉挛，常用的方法为。静脉注射诱导剂量的20%或增加吸入麻醉药浓度。6.暴露并清除咽喉部分泌物，保持呼吸道通畅。7.对重度喉痉挛，紧急情况下可采用l6号以上粗针行环甲膜穿刺给氧或行高频通气。8.对重度喉痉挛亦可应用琥珀胆碱1.0～1.5mg/kg，静脉注射或4.0mg/kg肌肉注射后行气管插管。

✎研磨时光：

首先应紧急呼救，同时要加深麻醉！面罩加压给氧，你不加深麻醉任何操作和刺激都可能适得其反！病人越不配合越难处理。如上述方法还不能解决，该患者也不是困难插管，就要考虑肌松紧急插管了！

✎杏林仙：

处理策略：持续面罩纯氧加压通气，直到低氧被纠正；可同时给予氢化考的松、氨茶碱；必要时给予肾上腺素；也可以同时吸入七氟醚，等氧合改善后再停用七氟醚。如果病情持续恶化，可给予肌肉松弛药，并在氧合循环稳定的前提下建立气管内插管。并注意纠正出现的酸碱失衡和电解质紊乱。

我建议的苏醒期用药策略：1）提前10分钟停用七氟醚／丙泊酚，继续持续泵入瑞芬太尼0.2～0.3ug／kg／min直到手术结束。2）对正常成人，手术结束后继续调整瑞芬太尼泵入速度为0.1ug／kg／min直到患者完全苏醒（对指令有快速正确应答：点头、睁眼、抬头，握手有力，应和常人没有太大的区别）。3）病人苏醒后，调整瑞芬太尼泵入速度为0.05ug／kg／min，等病人自主呼吸恢复正常，呼气末二氧化碳分压不超过40mmHg时考虑拔出气管内导管，然后停用瑞芬太尼，给予1～5ug的芬太尼。4）拔管后继续吸氧观察5～10分钟。如没有异常情况，可送到恢复室／或继续观察30分钟～1个小时后送回病房。

✎yang1982li：

碰到过类似案例，给沙丁胺醇及静脉注射少量肾上腺素会有好处，待喉痉挛缓解后插管。

✎王文成：

如果我遇到了这种情况，首先停止一切刺激，然后轻抬下颏，面罩加压给氧。如果面罩给氧困难，可采用“小潮气量，快速高效通气”。这时也可以试着唤醒病人（因为拔管时病人能睁眼），让他呼吸，这样声门就会开放。还不行，就加深麻醉，给予小剂量丙泊酚或吸入七氟烷。还可以给予肌松药进行气管插管（不加深麻醉，不要进行气管插管）。

✎glmc0311562：

口咽通气道，我个人也比较喜欢用，在诱导过程中病人呼吸不好或者面罩加压进不了气就可以用了；复苏过程考虑有舌根后坠也可以用，此物对咽喉部刺激极小，不太容易引起呕吐。复苏过程泵注右美托咪啶，对顺利拔管有好处。对于激素，氢化可的松比地塞米松起效快，对脑缺血缺氧的保护则是甲泼尼龙更好。

✎Wangbuguo：

喉痉挛的处理流程：①呼救，寻求上级医师的帮助。②面罩加压给氧，可以尝试双人最大努力通气。③加深麻醉后，继续尝试面罩加压通气。④加用肌松药，插管或面罩通气控制呼吸。⑤使用激素，避免负压性肺水肿的发生。面罩加压给氧无效后可以考虑使用口咽通气道，但是型号不合适的口咽通气道有可能加重喉痉挛或加重呼吸道梗阻。以上方法都无效后可以考虑有创方法：环甲膜穿刺或气管切开。此病人由于颈部手术，所以环甲膜穿刺存在困难。导致喉痉挛发生的常见原因：浅麻醉下拔管或吸痰；病人存在上呼吸道感染，气道存在高反应；咽喉部分泌物、呕吐物、血液等刺激物的存在。所以避免拔管后喉痉挛，应该在病人完全清醒后拔管或深麻醉状态下拔管，但颈部手术病人不推荐深麻醉下拔管。拔管前对咽喉部及气道进行充分吸引，但动作要轻柔，尽量减少对咽喉部的刺激。对存在呼吸道感染的病人，可以考虑深麻醉下拔管，减少气道刺激。拔管前可以考虑使用激素，预防气道水肿。

✎Radientg：

如想在清醒状态下拔管，因在深麻醉下吸引，拔管前不要给过分刺激。用力按压下颌角后穴位（忘记叫什么穴位）可有效缓解喉痉挛。如无及时缓解，给予镇静、镇痛、肌松后立即性紧急插管。

✎麻黄碱：

楼主的处理流程总体不错，能够及时面罩加压供氧，能够及时呼叫同事帮忙，能够加深麻醉及时考虑气管插管。我一般全麻术后都会留些肌松药物和镇静镇痛药物，以备急用。还有就是遇见这种情况可以在加深麻醉的情况下插入喉罩控制呼吸，喉罩可以减轻咽喉部的刺激。我曾经遇见过不少这样的病人，包括小儿、老人、青壮年等，有时加压面罩供氧就可缓解，有极个别病人也是需要加深麻醉控制呼吸的。总之喉痉挛重在预防，即便是遇见，一定及时诊断出来，及时治疗。

✍ 喉痉挛的预防与处理

喉痉挛发生时除低氧血症外，为避免负压性肺水肿的出现，麻醉医生应积极主动的预防和处理喉痉挛。

通常情况下，在拔管时为预防喉痉挛可以在深麻醉下拔管或让患者完全清醒后再拔管。（虽然极为少见喉痉挛在清醒患者也有可能发生。）应避免在浅麻醉下拔管。而颈部、口腔额面部手术，也应慎重考虑深麻醉下拔管的安全性。

出现喉痉挛后：寻求帮助；面罩给予纯氧正压通气；使用Larson手法，及按压位于下颌角和乳突之间的“喉痉挛切迹”，此法无创、简单，并无不良作用，可尝试给予；静脉给予利多卡因1-1.5mg/kg，削弱刺激效应和喉上神经敏感性；如严重喉痉挛引起声门完全关闭，面罩加压给氧往往无效，因为这样可能会扩张梨状隐窝并使得杓状会厌裂更紧密的粘合在一起，此时应使用丙泊酚或其他静脉药加深麻醉，这样可以削弱刺激效应和喉上神经活性中止喉痉挛发生；缺氧和高碳酸血症能减少突触后电位和脑干向喉上神经的输出削弱喉痉挛强度，喉痉挛会在出现缺氧和高碳酸血症后停止；如喉痉挛持续存在并出现低氧，需使用快速起效的肌肉松弛药物如琥珀酰胆碱0.25-0.5mg/kg，来松弛喉部肌肉，使喉部肌肉松弛获得呼吸控制。

●知识点——深麻醉与浅麻醉

通常情况下，拔除气管导管的时机应选择在患者深麻醉或完全清醒时。无论是哪种情况，患者拔除气管导管前都必须从肌肉松弛药物的作用中完全恢复，脱离呼吸机支持。应避免在浅麻醉下拔管，在浅麻醉下拔管可使喉痉挛风险增加。浅麻醉即是在深麻醉和苏醒期之间的状态，浅麻醉与深麻醉的明显区别通常体现在口咽吸引时，对吸引有反应者（如屏气、咳嗽、憋气）；而没有反应则属于深麻醉状态。表现为对言语反应迟钝、眼球偏斜、烦躁的患者也应考虑处于浅麻醉状态。

【疑问3】此病例的经验与教训有哪些？

1. 完善的麻醉前检查和访视、术中关注手术进程对术后早期紧急并发症的发生有指导意义。

2. 合理选择拔管时机，避免浅麻醉下拔管。

3. 拔管前尽可能的预先给氧，这将提供给患者出现停止通气或再次气管插管延长几分钟的宝贵时机。

4. 警惕每一位（包括年轻健康的）患者都可能出现严重通气障碍，并做好相应的药物及物品急救准备，特别是肌肉松弛药物的随取随用。

5. 随时做好寻求帮助的准备。

6. 喉痉挛发生时除低氧血症外，应负压性肺水肿的出现，积极处理喉痉挛。

病例提供：buyebo

病例整理：莫毅洁卜叶波

责任编辑：莫毅洁张建峰

图文编辑：张建峰

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ccclbcmz · 发表于 2021-6-11 22:20:16

此病例有以下看法
1，[体重67kg，潮气量350ml,],明显潮气量不足，有肌松恢复不良嫌疑。2，有吞咽动作，不能证明呛咳有力，即不能表明气管内痰液能够有效咳出。3，停用瑞芬后没有桥接药物，病人又烦躁表现，怀疑是瑞芬是痛阈降低导致的术后疼痛，而不是不耐受导管。
病人肌松及意识均恢复不够，并没有达到拔管标准；吸痰后没有膨肺步骤，必定会有不同程度肺不张出现；最主要是停用瑞芬没有桥接药物，导致剧烈疼痛而屏气、抑制呼吸，加上肺不张和肌松残余，就会出现这种结果。

纳爱斯1993 · 发表于 2021-6-13 16:41:15

患者烦躁不安的时候最好不要拔罐，可能药物未代谢完全，拔管不仅要呼吸还要意识能够配合才拔管

放手一博 · 发表于 2021-6-15 23:28:00

想学习下深麻醉下拔管，有相应具体流程吗？

mzkyzy · 发表于 2021-6-18 07:43:09

麻醉变浅，疼痛刺激，不当操作都是引起喉痉挛的诱因，关键是如何把控好麻醉深度而又不失时机的拔除气管导管。

向思曲 · 发表于 2021-6-22 17:13:26

喉痉挛情况下，在积极解除喉痉挛的同时如何预防负压性肺水肿的发生，谢谢

南山菊 · 发表于 2023-9-11 12:13:57

术毕，停泵注瑞芬太尼后未用舒芬太尼，患者吞咽反射恢复，潮气量350ml ，频率14次/分，呼之能睁眼，烦躁不安，充分吸痰后拔除气管导管。拔除气管导管后即刻患者出现吸气困难，血氧饱和度进行性下降。考虑为肌松剂代谢不完全，镇痛镇静不足，麻醉过浅，刺激过强所致，加点异丙酚镇静芬太尼镇痛，面罩加压纯氧通气常可以立即缓解

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