对于左束支传导阻滞患者，如何抽丝剥茧诊断心肌缺血/梗死？

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以下文章来源于麻醉心视界，作者麻醉心视界

病例简介

患者 80 多岁，有心房颤动、高血压和高脂血症病史，因突发胸痛和呼吸急促到基层医院就诊。在前几周，患者有间歇性胸痛，休息后缓解，但现在持续存在。患者无冠状动脉疾病（CAD）病史。体格检查有明显的心动过速、3/6 收缩期中期射血杂音和明显的足部水肿。获得心电图（ECG）（如下图）。问题：除了左束支传导阻滞（LBBB），还有哪些显著的发现？下一步的管理是什么？

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心电图解读

该心电图显示正常窦性心律、左心房扩大和 LBBB。aVR 中有 5 mmST 段抬高（STE），在存在弥漫性 ST 段压低（STD）的情况下表明左主干或多支 CAD。除 V1 外，所有胸前导联和侧导联均发现严重 STD。根据 Sgarbossa 标准，在存在 LBBB 的情况下，V2 至 V3 中的 STD 一致且前外侧导联中的 STD 明显不一致，表明发生急性心肌梗死 (AMI)。III 导联有 STE，STE与前一个 S 波的比率超过-25%，根据 Smith修改的 Sgarbossa 标准表明 AMI。

转归

该患者被转入三级医院，进行了紧急冠状动脉造影显示：严重的多发性血管病。左主干远端严重钙化，95%狭窄，累及前降支和回旋动脉开口。对角支狭窄 95%，回旋支远端完全闭塞，右冠状动脉近端次全慢性闭塞并伴有桥接侧支。放置IABP。重复肌钙蛋白水平测量显著升高。超声心动图结果显示：上前壁运动和间隔壁弥漫性运动功能减退和中度主动脉瓣狭窄。一天后进行了 2 支冠状动脉搭桥手术以及主动脉瓣置换术。

事先存在左束支传导阻滞会导致一些医生很难去诊断心电图心肌缺血或心肌梗死。那么对于这类患者我们怎么做到抽丝剥茧、柳暗花明呢？

了解左束支传导阻滞

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诊断：
QRS：增宽（完全性≥0.12s，不完全性0.10~0.12s)。
①在左侧胸部导联向上。形状粗钝、分裂（M型）或有切迹。Q波（septal Q）缺失。
②在右侧胸部导联（V1、V2)呈QR波或rS波。S波增宽。

ST-T：
①左侧胸部导联（V5、V6)，ST段下降、T波倒置。
②在右侧胸部导联（V1、V2），ST段抬高，T波增高

LBBB下诊断AMI
在存在 LBBB 的情况下诊断 AMI 可能很困难。为了在存在 LBBB 的情况下诊断 STE 心肌梗死，Sgarbossa 等人创建了一个评分系统。该评分系统着眼于 3 项心电图标准：
①一致的 ST 段抬高 1 毫米或更多（5 分）；
② V1、V2 或 V3 导联 ST 压低 1 mm 或更多（3 分）；
③和不一致的 ST 抬高 5 毫米以上（2 分）。

需要 3 分或以上才能表明AMI。Smithetal修改了第三个标准来测量 STE 与 S 波深度的比率。用 STE 代替绝对ST 抬高测量超过 25% 的先前 S 波增加了诊断 AMI 的特异性和敏感性，允许更及时的干预。

另一个最近开发的标准，但据我们所知尚未验证巴塞罗那算法。如果存在与任何导联的 QRS一致的 ST 偏差 1 毫米或更多或与 QRS 不一致的 ST 偏差 1 毫米或更多，则心电图结果与 STE 心肌梗死等效 R 波或 S 波的最大电压为 6 mm 或更小。与之前的 ECG 规则相比，该算法对 LBBB 患者的 AMI 诊断具有高灵敏度、负预测值和特异性。

原发性 T 波改变，例如新的一致 T 波倒置，可能表明在正确的情况下缺血。具有 LBBB 的侧导联中的 Q 波表明先前的前部梗塞。但是，如果发现 LBBB 时出现异常 Q 波，则它是 ST段的形态和轮廓在文献中很少受到关注。我们观察到，LBBB 近水平 ST 段偏移（无论是抬高还是压低）可能提示原发性病变，例如缺血或损伤。在上面病例中，aVR 征却在LBBB 存在的情况下诊断出心肌缺血或梗死。

aVR导联的重要性

aVR导联从右肩方向观察心脏，对应着右室流出道和室间隔基底部的电活动，蕴藏着大量的信息，对心律失常和心肌缺血的诊断均有重大价值。

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阳晨

感谢分享     对于新人来说，心电图太难了

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Naci...

内容简单了点
常规是心电图发现了左束支传导阻滞，就请心内科会诊
一会诊就建议做冠脉造影............