神经重症患者的精准液体管理和脑保护

糖糖不次糖

输液是颅脑创伤、严重脑出血和脑梗死等神经重症患者急性和亚急性期必不可少的治疗。液体容量的状态是决定脑灌注和氧合的主要决定因素之一，而且神经重症患者可能需要渗透性治疗控制颅内压，严重的意识障碍患者感染发生率高，更加重了液体管理的复杂性。如果液体容量不足，将导致脏器灌注不足，尤其是脑灌注不足，容易导致并加重继发性脑缺血，导致预后不良 ；而过量的液体治疗将造成心肺功能更大的负荷，容易导致并加重心功能不全和肺渗出，并加重感染，导致严重的并发症。

目前随着我国经济社会的发展，尤其是中心城市老龄化的进展，老年神经重症的患者也越来越多，而老年患者的心肺功能储备差，免疫力抵抗力差，脑血管硬化，诊治过程中更易并发心肺功能不全和继发性脑缺血 ；老年患者的感染率也更高 ；使得病情和液体管理变得更加复杂。重视液体管理策略，朝精准液体管理方向努力对于神经重症患者的治疗中显得尤其重要。

1 人体的有效血容量和体液分布

液体的体质量约占人体总体质量的 60%，液体体重占比随着年龄的增长而下降 ；婴幼儿可以高达80%，而老年人可以下降至 50% 左右。在 60% 体重占比中，细胞内液占 40%，细胞外液 20% ；而细胞外液中，组织间隙液体占 15%，而血容量占 5%。这说明在正常生理状态下，血容量在人体液体总量中仅占 1/12。组织间隙液体量约为正常血容量的 3倍，这决定了体液体内分布的异常将严重影响全身系统有效血容量。

在严重脑损伤的病理生理状态下，尤其是严重的水盐电解质紊乱或感染炎症的状态下，液体的分布将极大的改变全身系统有效血容量，也将影响脑血流灌注而导致影响脑功能。对于神经危重症患者，包括急性中重度颅脑损伤和严重脑卒中患者，急性期需要甘露醇、甘油果糖等脱水渗透性治疗控制颅内压；存在不同程度的感染和全身炎症反应综合征，尤其是严重脓毒血症时，输入的部分液体通过毛细血管的组织间隙渗漏，液体存在异常分布，炎症的严重程度与体液异常分布的程度显著相关。高热、气管切开、呼吸机的使用、植物神经功能紊乱时的交感过兴奋发作等也将导致体液通过呼吸道和体表大量隐性丢失。这些液体异常的分布和丢失目前无法做到精准的测量，显著增加液体精准管理的困难和可能影响患者的预后。

临床上，目前在国内神经重症管理中更多倾向于限制液体的策略，以减少肺
水肿和心功能不全等并发症，但在缺乏严格有效血容量的监测下，可能导致严重的继发脑血缺血并发症（图 1）。该例左侧基底节脑出血患者入院时神志清楚，经过 12 d 的保守治疗后，在没有血肿扩大的情况下，因为过度液体负平衡导致的严重继发脑缺血后形成脑疝而需要开颅去骨瓣减压。

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