椎管内麻醉穿刺异感一例

糖糖不次糖

以下文章来源于醉心于麻，作者张麻麻

病例：一例37+2W合并妊娠期糖尿病的产妇，因羊膜早破感染发烧38°，急诊行二次剖宫产术。

选择什么麻醉方式较好？

基于椎管内麻醉考虑：有感染的危险因素（菌血症，糖尿病）。基于全麻考虑：产妇饱胃的反流误吸，相对非孕期的困难气道，全麻药物带来的相对急迫的胎儿娩出。与产科沟通围术期积极应用抗生素控制感染后，选择腰硬联合麻醉。

此处思考：相对于硬膜外置管的麻醉方式，单纯蛛网膜下腔麻醉是否更好？

硬膜外针穿刺过程中发生2次左侧臀部麻木，持续2S，发生了什么情况？

穿刺针偏离中线，如症状短暂，通常不会有远期神经并发症，如果症状持续，预示潜在神经损伤。重新调整方向，蛛网膜下腔给药完成后置硬膜外导管。

是否需要给糖皮质激素预防神经损伤？

有经验和文献认为小剂量糖皮质激素可以预防可能发生的神经损伤，但证据有限。本例患者没有持续性神经症状，无神经损伤的潜在证据，且合并菌血症，发烧和糖尿病等危险因素，不适合预防性激素治疗。

如果可以给糖皮质激素，什么途径比较好？什么药物比较好？

任何剂型的糖皮质激素都可能有脊髓的毒性或潜在毒性，加上保存剂内可能有颗粒物质，不推荐用于蛛网膜下腔给药。硬膜外用药应选择制剂内无颗粒、无脊神经或局部血管刺激性的制剂如甲泼尼龙（40mg）、地塞米松（5mg～10mg）或倍他米松，可发挥一定的镇痛作用，至于硬膜外给药还是静脉给药哪个效果更好，缺乏对比证据。硬膜外或蛛网膜下腔使用糖皮质激素的副作用有脑出血、脑膜炎、脊髓圆锥综合征、感觉异常等。

如果发生神经损伤怎么处理？

2017年椎管内麻醉并发症防治专家共识指出，出现神经损伤，应该立即静脉给予大剂量的类固醇激素（氢化可的松300mg/d,持续3天），严重损伤者立即静脉给予甲泼尼龙30mh/kg,45min后静注5.4mg/(kg.min),持续24h,同时给予神经营养药物。硬膜外血肿或脓肿等神经占位性损伤应立即请外壳会诊明确诊断，尽早实施手术接触神经压迫。

2017年糖皮质激素专家共识指出，急性神经损伤8h之内或脊髓手术中，给予甲泼尼龙30mg/kg～40mg/kg（静滴30min以上），可有效抑制过氧化反应并改善神经功能，预防性用药也是脊柱外科手术的常规。

糖皮质激素药物之间如何换算？

7.5mg地塞米松=40mg甲泼尼龙=200mg氢化可的松（皮质醇）

糖皮质激素药物药理特性比较 ？

类别	药物	等效剂量（mg）	糖皮质作用（比值）	盐皮质作用（比值）	抗炎强度（比值）	生物半衰期（h）	对HPA轴的抑制强度（比值）	对HPA轴的抑制时间（d）	与胎儿肺部受体亲合力（2℃）
短效	氢化可的松	20	1	1	1	8～12	1	1.25～1.50	100
	可的松	25	0.8	0.8	0.8		4	1.25～1.50
中效	泼尼松	5	4	0.8	4	18～36	4		5
	泼尼松龙	5	4	0.8	4		5	1.25～1.50	220
	甲基泼尼松龙	4	5	0.5	5			1.25～1.50	1190
	曲安奈德	4	5	0	5			2.25	190
长效	倍他米松	0.6	25～35	0	25～35	36～54	50	3.25	710
	地塞米松	0.75	20～30	0	20～30		50	2.75	540

糖皮质激素药物的用药原则是什么？

急性疾病使用短效或中效药，疾病慢性期才使用长效药。使用5d～7d以上的患者应注意HPA轴的抑制和可能发生的副作用，需补维生素D和钙制剂（VD>400IU/d，Ca 1500mg/d，双磷酸盐1.5mg/d×3月）

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