遇到急诊房颤如何处理？这篇说的够清楚！

糖糖不次糖 · 发表于 2021-8-16 23:43:11

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2021-8-16 23:41 上传

目前我国房颤患者超千万，而随着人口老龄化的趋势，房颤的发病率更会逐步增长，房颤的三大危害包括：症状影响生活质量，包括心悸、呼吸困难、心绞痛等；心功能不全——心衰；栓塞，以脑卒中为主。其中，房颤患者中风风险比普通人高出5倍，是其致残、致死的主要原因。

房颤的基本概念

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心房颤动（简称房颤）是临床常见的心律失常，随着年龄增长，房颤的发生率不断增加，75岁以上人群可达10%。

房颤时心房激动的频率达300～600次/分，心跳频率往往快而且不规则，有时候可达100～160次/分，不仅比正常人心跳快得多，而且绝对不整齐，心房失去有效的收缩功能，可导致卒中、心力衰竭等一系列不良临床后果。

一、房颤的分类

1. 阵发性房颤：

发作后可以 7 d 内能够自行终止的房颤，发作频率不固定。（一般为48小时，超过48小时自我转复的发生率很低，此时需考虑抗凝）

2. 持续性房颤：

持续时间超过 7 d 的房颤。

3. 长程持续性房颤：

持续时间超过12个月的房颤。

4. 永久性房颤：

患者已经适应房颤的存在，且与医生共同决定放弃恢复或维持窦性心律的一种房颤类型，此时心室率控制不再是治疗目标，这是一种状态而不是房颤自身的病理生理特征。

5. 首诊房颤（初发）

首次发现的房颤，不论其是否首次发作、有无症状、是何种类型、持续多长时间、有无并发症等。

二、房颤的治疗

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房颤的急诊处理流程

1、控制心室率

房颤发作时，控制快速心室率，消除急性血流动力学障碍，降低栓塞发生率，可提高患者生活质量。房颤控制心室率：

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控制心室率药物选择：

房颤急性发作时控制快速心室率，一般需使用经静脉的药物，因其起效快、作用肯定。药物主要包括4 大类：β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、洋地黄类和胺碘酮。

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急性心房颤动心室率控制药物用法及计量表

应用β受体阻滞剂有更好的心率控制结果（静息和活动时更低的心率），但活动耐量没有改善，甚至降低。
应用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（尤其是地尔硫䓬）的心率控制效果不如β受体阻滞剂（活动时心率降低少），但运动耐量可以增加或者不改变。

洋地黄类药物在急性心衰伴快速心室率房颤的患者可作为首选。
胺碘酮仅在其他药物不能使用或效果不佳时使用。胺碘酮在减慢心室率时有明确的转复窦性心律作用，所以在有血栓栓塞风险或没有充分抗凝的房颤患者，慎用胺碘酮控制心室率。

2、复律

即恢复窦性心律（正常心律），恢复并长期维持窦律是根治房颤的目标，控制节律的方法目前主要有药物复律、直流电复律、外科手术和导管消融。

需要立即复律的病人：

房颤发作48小时内，血流动力学紊乱者（心衰、心绞痛、低血压、晕厥等），心超排除血栓
预激综合征合并房颤、旁道快速下传（禁用洋地黄、β受体阻滞剂及钙拮抗剂仅阻断房室传导，加重病情）

①电复律：

对于导致血流动力学不稳定的紧急情况下，应考虑电复律，如低血压、休克、急性左心衰、心绞痛加重等。

②药物复律：

对于血液动力学稳定患者，优先选用药物复律。所有复律方式均存在血栓栓塞风险，择期复律需给予“前三后四”的充分抗凝治疗，即心房颤动复律前至少抗凝3周，复律后继续抗凝 4 周。

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药物复律的方法

1）对首发房颤，或既往阵发性房颤发作持续时间较短（<24 h）的房颤患者，因房颤发作大多可能在24 h内自行转复为窦律，可暂不转复，仅控制心室率，注意观察，等待房颤自行转复（Ⅱa）

2）既往房颤发作持续时间较长（≥48 h），本次房颤发作持续时间<48 h者，如无复律禁忌证，应考虑积极复律，并同时行抗凝治疗；

3）对于阵发性房颤发作持续时间≥48 h，或房颤发作持续时间不明的患者：可考虑在有效抗凝治疗3周（Ⅰ，B）或TEE检查排除心房血栓（Ⅱa，B）后进行复律；

4）持续性房颤加重期主要考虑抗凝治疗和控制心室率，然后根据房颤持续时间、心房大小、有无心房血栓和患者意愿决定转复窦律还是控制心室率；

5）对于预激综合征合并房颤快心室率反应患者禁用β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙离子拮抗剂，应选择静脉使用普罗帕酮复律或电复律（Ⅰ，C）；

6）复律可采用药物或直流电复律；

7）复律药物的选择：无器质性心脏病患者，可选用普罗帕酮（Ⅰ，A）、伊布利特（Ⅰ，A）或胺碘酮（Ⅱa，A）转复房颤，有器质性心脏病或心功能不良时，可应用胺碘酮转复房颤（Ⅱa，A）。对急性房颤复律不成功者，应控制心室率，减轻症状。

3、抗凝

①对于阵发性房颤 / 发作持续时间≥48 h，或房颤 / 房扑发作持续时间不清楚的患者，可选择有效抗凝治疗 3 周后进行复律，或在抗凝治疗同时经 TEE 排除心房血栓后进行复律；复律后继续抗凝治疗至少 4 周（Ⅰ,B）。

②房颤转复后CHA2DS2-VASc评分≥2者，需长期口服抗凝剂治疗（Ⅰ，C）

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③对于阵发性房颤发作持续时间<48h的患者：如果平时房颤发作持续时间<24 h，仅需控制心室率，暂不需转复和抗凝；如果平时发作持续时间较长（≥48 h），或首发房颤，或持续性房颤加重期，应尽早（在48 h内）使用低分子量肝素或普通肝素，也可给予NOAC进行抗凝治疗（Ⅱa ，C），并尽早（在48 h内）复律。

房颤常用口服抗凝药物：

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