硬膜外完全无效一例

现代丛林

请大家帮忙分析一下，此例硬膜外完全无效的原因。
男，80岁，疝气修补术。高血压病史10年，控制可，有过一次疝气修补术和前列腺手术。其他情况尚可。为尽力避免对老人生理机能的干扰，选择连续硬膜外麻醉。入室L1-2硬外正中穿刺顺利，硬膜突空感不明显，注入生理盐水无阻力，穿刺深度4cm。置管通畅，未感任何阻力，留置导管3.5cm，平卧。1.5%利多3ml实验，5分钟无异常，追加5ml。10分钟测平面，未测出。硬外再次注药5ml，15分钟，20分钟分别再测，仍无麻醉平面。上级指导：L3-4腰麻，穿刺顺利，突空感仍不明显，但脑脊液回流通畅，15分钟平面L1，无奈全麻完成手术麻醉。
      可以肯定第一次导管不在硬膜外腔，但他到哪去了呢？
      以前遇到过阻滞不全的，但完全无效的尚未遇到。
      按此病人的体型，L1-2,3-4cm深度，也还合理。无突空感但阻力消失，不敢确定，试置管通畅。
     为避免穿破硬膜不敢再进。原来也遇到突空感不明显的，一般试置管通畅的效果都不错，不畅的肯定不在硬膜外腔，继续进针可体会到黄韧带阻力。
     请问：棘间韧带与黄韧带之间是否有疏松脂肪组织，还是我进针后偏离中线，进入了椎盘组织。
     这个麻醉，我很郁闷。其实第二次我很想L2-3腰硬联合，再次体会黄韧带阻力，当然我还是听从上级医生的。
    意想不到，腰麻平面不足，上级调平面无效。出现尴尬性结局---3次麻醉才搞定疝气手术。所幸一切顺利无并发症。
    总结教训，以后若遇到穿刺阻力消失，突空感不明显的，最佳的办法是什么？
                  导管最可能的位置在哪？避免以后重犯。汲取教训，积累经验。

今天

可能是在硬模下隙，老年人阻滞间隙不明显，落空感不明显，最好复合小剂量腰麻吧，有脑脊液流出应该有效吧。可能平面不够，

现代丛林

今天 发表于 2015-6-27 20:37
可能是在硬模下隙，老年人阻滞间隙不明显，落空感不明显，最好复合小剂量腰麻吧，有脑脊液流出应该有效吧。 ...

腰麻平面不足，L1。当时很囧。

hnyl

腰麻效果不确切,疝气手术l3-4腰麻完全可以的.硬膜外没效果,可能是导管置入对侧椎间孔了(按你说穿刺针已达硬膜外腔).其实这个疝气手术麻醉很简单,麻醉效果不好的情况下,叫外科医生在局麻下做完全可以,不用搞那么多麻烦.

mazuixue

穿刺硬膜外效果不好，置管肯定不在硬膜外腔。但对于突破感而言，有些患者确实不明显，但负压试验很好，这样也是确定到硬膜外腔的一个指证。腰硬联合是一个不错的麻醉方案，单纯腰麻很被动。对于短小的手术，喉罩全麻有优势。

光环二号

老人家局麻加一点镇静镇痛也可以完成这个手术
这个手术老人家的肌松要求不高的
走的路多了什么都可能见得到。

a308682

老年人的组织较年轻人的疏松，所以硬膜外导管 绝对没有植入硬膜外腔，所以就不起效，按你所说，应该是穿刺的时候没有正对间隙，至于腰麻，应该就是麻醉平面不够

朱晓军

你所说的测平面是怎么测的？有没有测下肢或会阴部？如果置管折曲向下，L1~2穿刺，可以仅表现为下肢或会阴部平面。如果有硬膜外穿刺病史，硬膜外间隙有粘连，也会导致平面难以出现。对这样的病例，再次麻醉时就不能大意，腰麻前即应调节好手术台角度，以利平面扩散；腰麻药可以比一般情况下稍增加一点。

joekwan116

可以打髂腹下加髂腹股沟阻滞

hljhlj

腰麻用的那种药，剂量是多少？怎么会平面没上去；体位问题吧？

蓑箬

我也遇到过一次，导师说是置入椎间孔了

2815982055

今天 发表于 2015-6-27 20:37
可能是在硬模下隙，老年人阻滞间隙不明显，落空感不明显，最好复合小剂量腰麻吧，有脑脊液流出应该有效吧。 ...

硬膜下隙有平面的，而且比较广

xsh0128

应该不在硬膜外腔或硬膜下腔，具体位置难说，如果在椎间孔应该有相应神经根的阻滞平面，最大可能是在椎管外的软组织间隙。

农丕渡

椎间孔或者椎管外都有可能。

lgj1104

1.有两次CEA史，有硬膜外腔粘连形成相对独立密闭的间隙，导管正好置于此。2.导管开孔全部置出椎间孔，绝大多数甚至全部局麻药注于椎旁。3.SA中CSF回抽顺利，注药时可能针有移位，针尖旁开孔横跨硬脊膜，只有部分甚至少部分脊麻药入CSF。4.脊麻药剂量、容量、推速、体位及比重方面出现不当。