病例报道 | 冷凝集素病患者行胸腔镜肺切除术麻醉管理一例

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以下文章来源于临床麻醉学杂志，作者常菲菲,李超,等

冷凝集素病患者行胸腔镜肺切除术麻醉管理一例

常菲菲 董锡臣 李超 曲媛

中国中医科学院广安门医院麻醉科

通信作者：李超

Email: [email protected]

患者，女，76岁，160 cm，60 kg，外院门诊胸部CT示：右肺中叶磨玻璃结节，中危，大小约为13 mm×11 mm，遂以“右肺中叶占位”收入院。患者既往于2021年在外院被诊断为非霍奇金淋巴瘤，行利妥昔单抗治疗4次，病情控制平稳。2021年患者出现遇冷时鼻尖、耳廓、指端皮肤颜色变深或呈现紫色，伴有乏力等症状，待回暖时，症状消失。于外院就诊，门诊采集血液标本时发生冷凝集，37 ℃孵育后示：血红蛋白83 g/L；总胆红素69 mol/L，直接胆红素17 mol/L，碱性磷酸酶141 U/L。血涂片示：红细胞聚集成堆。骨髓穿刺示：红细胞聚集成堆。Coomb’s试验阳性。4 ℃时冷凝集素（cold agglutinin， CA）抗体滴度为1∶1 024，25 ℃复温后CA抗体滴度为1∶128。诊断为冷凝集素病（cold agglutinin disease， CAD），治疗方案为保温，必要时服用补体抑制剂苏替利单抗。本次入院后，加强温度管理，如避免室温低于25 ℃，血液标本经保温后送检（血样放进保温杯，杯里放37 ℃水）。术前检查：血红蛋白114 g/L；总胆红素50.8 mol/L，直接胆红素8.5 mol/L，间接胆红素41.6 mol/L。余均在正常范围内。4 ℃时CA抗体滴度为1∶512，37 ℃复温后CA抗体阴性。胸部CT示：右肺中叶磨玻璃结节13 mm×11 mm。心电图、超声心动图、颈动脉及下肢血管超声未见异常。术前诊断：右肺中叶占位；冷凝集素病；非霍奇金淋巴瘤。拟在全身麻醉下行“胸腔镜下右肺中叶切除术”。

手术安排在上午第一台。接送时用预热过的毯子覆盖患者身体。手术室温度调整至29～30 ℃、湿度50%。术中所有的液体如静脉输液、冲洗液和药物，预热至38～39 ℃。开放静脉通路后，输注复方乳酸钠500 ml，用输血输液加温仪加温。监测ECG、SpO2、有创血压及BIS。电极片和BIS监测片皆加温后使用。麻醉诱导：静注咪达唑仑1 mg、舒芬太尼10 μg、罗库溴铵45 mg、丙泊酚150 mg。麻醉维持：静脉输注丙泊酚5～10 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.15～0.20 μg·kg-1·min-1，维持BIS 45～55。插入双腔支气管后，行机械通气：VT 6～8 ml/kg，FiO2 70%，氧流量1.5 L/min，RR 12次/分，维持PETCO2 35～45 mmHg。手术开始后15 min患者BP 85/50 mmHg，给予麻黄碱6 mg后，BP恢复至115/75 mmHg。手术全程维持鼻咽温36.3～37.5 ℃（图1）。全程采用加温毯；观察患者颜面部、肢体末端，未见皮肤颜色变深或呈现紫色；尿液颜色呈浅黄色，未见浓茶色、红色及酱油色等其他颜色；呼吸及循环平稳，未见突发、无诱因的低氧血症，未见PETCO2骤降、高碳酸血症和循环衰竭等血栓事件。手术时间3 h，入量1 300 ml，出血量20 ml，尿量230 ml。拔除气管导管后，患者入PACU（预加温至29 ℃），观察30 min后Steward苏醒评分为6分，护送至普通病房。术后第1、3天复查血常规、生化、凝血、尿常规，未见明显异常，术后第3天复查4 ℃时CA抗体滴度为1∶1 024，37 ℃复温后CA抗体阴性，患者无任何不适。术后第5天出院。

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