病例分享丨一例急诊肾脏切除术中大出血的麻醉体会

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01、病例资料

患者男性，46岁，身高170cm，体重55kg，因“左肾破裂“入院。

主诉

车祸伤致左腰部疼痛12天余。

现病史

患者于12天前因车祸致左腰部疼痛，急诊至当地医院查CT提示左肾破裂，当地医院予以补液、止血、保留导尿等对症支持治疗，上诉情况稍好转，1天前无明显诱因下患者尿管持续引出血性液体，考虑再次出血，查CT提示左肾破裂累及左侧肾动静脉（V级），伴肾周血肿，腹盆腔积血积液，两侧胸腔积液，左肺下叶膨胀不全，右侧鼻骨骨折，右侧眼眶内侧壁凹陷。拟以“左肾破裂”收住入院。病程中，患者神智清楚，禁食中，保留导尿。

既往史

平素健康状况良好，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病，否认结核、肝炎等传染性疾病，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

体格检查

BP 157/103mmHg，神智清晰，发育正常，双肾区无明显隆起，双肾未及，左肾区叩痛（+）,双侧输尿管体表投影区无压痛，耻骨上膀胱区异常隆起，伴压痛，保留导尿，尿道口可见少量血性分泌物。

辅助检查

• Hb 82g/L, 血小板：409*10^9/L，中性粒细胞：12.05*10^9/L
• CT：左肾破裂累及左侧肾动静脉（V级），伴肾周血肿，腹盆腔积血积液，两侧胸腔积液，左肺下叶膨胀不全，右侧鼻骨骨折，右侧眼眶内侧壁凹陷。
  
  

入院诊断

1.左侧创伤性肾破裂，2.胸腔积液，3.左肺下叶肺不张，4.右侧鼻骨骨折，5.右侧眼眶挫伤

拟行手术

急诊全麻下左单侧肾切除术+经尿道膀胱镜膀胱血块清除术。

02、麻醉过程

18:10

入手术室，开放外周静脉，连接心电监护，BIS监测，局麻下桡动脉穿刺置管，HR 124bpm，BP 165/98mmHg，SpO2 96%。

18:30

麻醉诱导，预充氧后静脉给予咪达唑仑3mg，依托咪酯20mg，舒芬太尼40ug，罗库溴铵50mg。肌松起效后，经口明视插入7.0#气管导管，插入深度23cm，PETCO2 42mmHg。

麻醉诱导后，于超声引导下行双侧TAP+腹直肌鞘神经阻滞，右侧颈内静脉置管，瑞芬太尼12ug/kg/h，丙泊酚4mg/kg/h，七氟烷1%。

18:50

手术开始，HR 85~100bpm，BP 160~130/65~80mmHg，SpO2 100%，PETCO2 36~41mmHg

手术医生开腹后，游离血管、腹膜与粘连的结肠，腹膜后见肾脏周围巨大血肿，约直径15cm，与周围粘连严重，游离左肾动静脉困难。

21:40

手术医生用手钝行游离并切断肾蒂血管，瞬间出血量达1500ml左右，血压骤降至60/30mmHg左右，心率急剧加快高达180次/分左右。立即将液体速度开至最大，静脉推注去氧肾上腺素200ug，外科医生阻断肾蒂血管，2min左右心率血压逐渐恢复至之前水平。

术中补液：晶体2500ml，红悬4U，血浆1200ml，自体血50ml。

出血量：2000ml，尿量：200ml。

23:25

手术结束，术后入ICU，继续治疗，2日后安返病房。

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马三太

学习了。大失血三吉安啊：低体温，凝血功能异常，酸中毒。

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