病例报道 | 上呼吸道感染患儿全麻术后多次拔管困难一例

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以下文章来源于临床麻醉学杂志，作者秦霈,杨丽芳,等

上呼吸道感染患儿全麻术后多次拔管困难一例

秦霈 刘芯 马锐 丁卫 王娟宁 杨丽芳

西安市儿童医院麻醉与围术期医学科

通信作者：杨丽芳

Email: yanglf＠fmmu.edu.cn

基金项目：国家自然科学基金（81774415，81901205，82174493）；陕西省杰出青年基金（2021JC-49）；西安英才计划领军创新人才（XAYC210024）

患儿，男，4岁，96 cm，14.5 kg，因“发现双侧阴囊空虚18 d”入院。患儿系第2胎第2产，孕足月顺产，出生体重3 kg，出生时无窒息缺氧抢救史，按计划免疫接种。家长自述患儿3岁前，季节更换时因“上呼吸道感染、肺炎”每年住院治疗2次。入院查体：体温36.5 ℃、HR 107次/分、BP 98/63 mmHg，RR 24次/分。神志清楚，皮肤黏膜、腹部、肺部、四肢未见明显异常。术前访视：血常规、凝血功能、胸部X线片、心电图、肝肾功能正常，体格检查正常，3 d前出现偶咳，流少量清涕，体温正常，咽喉无红肿，双肺呼吸音清，术前评估ASA Ⅱ级，术前诊断为双侧隐睾，拟行“腹腔镜下双侧睾丸下降固定术”。

患儿在全麻下行腹腔镜双侧睾丸下降固定术，入室前30 min右美托咪定1 μg/kg滴鼻，入室后常规监测生命体征，HR 112次/分，BP 105/68 mmHg，RR 26次/分，SpO2 99%。静注依托咪酯0.3 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg，阿托品0.01 mg/kg，地塞米松0.2 mg/kg后诱导插管，5 min后经视频喉镜插入ID 4.5带套囊气管导管，喉镜显露分级Ⅰ级，插管顺利，深度14 cm，套囊注气1 ml，妥善固定。选择压力控制模式，压力14 cmH2O，PEEP 5 cmH2O，I∶E 1∶2，RR 20次/分，FiO2 30%，氧流量2 L/min，根据手术刺激调整七氟醚和瑞芬太尼剂量。插管完成后，超声引导下行双侧腹直肌鞘+双侧髂腹股沟神经阻滞（0.25%罗哌卡因共10 ml）。手术开始后设置CO2气腹压力8 mmHg。术中患儿生命体征平稳，手术结束前30 min给予托烷司琼0.1 mg/kg。手术时间68 min，麻醉时间170 min，输注生理盐水500 ml，出血量5 ml，尿量无（未放尿管）。术毕3 min患儿自主呼吸恢复，VT 3～4 ml/kg，RR 12～20次/分，辅助通气。15 min后给予新斯的明0.04 mg/kg+阿托品0.02 mg/kg，拮抗后患儿频繁出现呛咳躁动，VT 4～5 ml/kg，RR 20～35次/分，脱氧吸空气下SpO2 75%～88%。间断静注丙泊酚中/长链脂肪乳1.5 mg/kg，辅助通气。考虑腔镜手术头低脚高位，患儿双侧睑结膜水肿明显，术毕38 min静注呋塞米2 mg。术毕47 min，FiO2 45%，测动脉血气：pH 7.15，PaO2 181 mmHg，PaCO2 56.2 mmHg，BE -9.4 mmol/L，Lac 0.7 mmol/L，HCO3- 18.9 mmol/L，K+ 3.96 mmol/L，Na+ 148 mmol/L，Ca2+ 1.81 mmol/L，Cl- 108 mmol/L，Hb 98 g/L，Hct 30%，血糖6.5 mmol/L。给予5 %碳酸氢钠25 ml纠酸。术毕1 h，患儿吸空气状态下SpO2 80%～90%，听诊双肺少量湿啰音，气管导管内吸出少量白色粘痰，口腔内可吸出较多白色粘痰，考虑患儿术前存在不典型上呼吸道感染症状，与家属协商同意后转入外科重症监护室（surgical intensive care unit， SICU）继续支持治疗。转入SICU后呼吸机辅助通气，插入导尿管，尿量200 ml，持续静脉泵注咪达唑仑4.6 μg·kg-1·h-1，患儿躁动明显，间断推注苯巴比妥10 mg/kg，躁动仍明显，右美托咪定2 μg/kg间断滴鼻，仍有躁动。夜间最高体温37.8 ℃，物理降温后体温恢复正常。血常规、肝肾功能、心肌酶、血气分析、电解质、凝血均无异常。胸部X线片提示：双肺斑片影。

术后12 h，患儿自主呼吸，VT 8～9 ml/kg，RR 20～30次/分，拔除气管导管，拔管后气道梗阻明显，静注甲泼尼龙琥珀酸钠30 mg，布地奈德5 mg雾化，SpO2持续下降至80%且不能维持，10 min后第2次经口插入4.0号气管导管，插管过程阻力明显，继续采用激素、抗感染治疗。术后第2天，患儿辅助通气下间断烦燥，持续静脉泵注咪达唑仑4.6 μg·kg-1·h-1、舒芬太尼0.039 μg·kg-1·h-1。术后第3天，第2次拔管，行床旁支气管镜检查：双侧声带红肿，双侧声带及声门下可见较多肉芽增生（图1A和B）。检查后因SpO2 75%～83%，第3次经鼻插管。术后第6天，患儿自主呼吸，VT 8～9 ml/kg，RR 19～27次/分，第3次拔管。10 min后出现吸气性“三凹征”，SpO2降至86%，给予无创辅助通气，布地奈德5 mg雾化，甲泼尼龙琥珀酸钠30 mg缓解咽部水肿，仍有三凹征，再次行支气管镜检查：双侧声带肿胀，双侧声带及声门下肉芽增生较前明显增多（图1C和D）。无创通气下吸气性呼吸困难明显，第4次经鼻插管。耳鼻喉科会诊意见：患儿术后拔管困难，支气管镜见喉部较多肉芽，气道梗阻严重，有手术探查指征。

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