糖尿病患者越来越多，围术期血糖管理你重视了吗？

糖糖不次糖 · 发表于 2022-10-31 13:35:23

以下文章来源于梧桐医学，作者梧桐医学编辑组

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2022-10-31 13:33 上传

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作为手术室的一线麻醉医生，不管是新人还是熟手，在面对监护仪上的心率、血压、氧饱和度、呼末二氧化碳等数值发生变化时，通常都能快速作出反应，哪怕一时想不出具体解决措施，总可以及时请求上级支援。

然而在血气分析单上，有一项指标的利害关系可能不及血色素、氧分压或二氧化碳分压等那么受到直接，以至于在整个围手术期，可能都不太容易得到手术医生、麻醉医生足够关注，这个指标便是『血糖』。

随着生活条件的不断改善，糖尿病患者数量迅速增加，因手术入院且合并有糖尿病的患者占有极大的比例。关于糖尿病患者的手术，这些意想不到的并发症你是否熟悉呢？

糖尿病的并发症

1、心脑血管意外的发生率增高

糖尿病患者出现高血压、冠心病、脑血管意外等问题的机率远高于非糖尿病患者，同时合并这些疾病时，几乎可以预见术中可能发生血流动力学的不稳定。

有研究针对不同水平『糖化血红蛋白』（HbA1c）的患者行心脏手术的不良结局进行分析，结果提示HbA1c＞7.5%的患者术后发生心肌梗死的概率显著增加。

2、术中更易出现代谢紊乱

糖尿病患者因为术前禁饮禁食、外伤、胰岛素治疗不当等，围术期可出现蛋白质分解和脂肪动员增加，血酮体上升，增高酮症酸中毒的风险，同时前述因素也可直接引起低血糖的发生。

在麻醉前尚可通过患者对自身症状描述进行规避，但术中尤其是没有进行血气分析时却是非常危险的。这里不得不说，在繁忙的夜间手术换台期间，给一些术前控制不好的糖尿病患者测个血糖或者查个血气是有必要的。

3、术后伤口愈合减慢，感染风险增高

糖尿病患者手术切口周围成纤维细胞、毛细血管和胶原含量少，肉芽组织生成缓慢，对于伤口愈合不利。与此同时，糖尿病患者中的中性粒细胞趋化、氧化作用、吞噬杀伤能力降低，免疫水平相对正常人差，无论是全身还是局部伤口，尤其是伤口在愈合速度减慢的前提下，患者术后的感染风险都会增加。

手术部位感染是第三大最常见的医院感染类型，据研究表明，在骨科术后，手术切口感染约占骨科患者总感染率20%；而在结肠直肠手术后，伤口部位感染几乎是术后发病和死亡的主要来源，发生率高达30%。

4、凝血功能异常，血液高凝状态

很多手术之后对患者采取卧床制动是极为常见的，但制动相关的活动减少会引起患者血流缓慢，手术通常也会直接造成血液中血管内皮损伤、凝血酶原减少、纤溶系统抑制等。这都提示血液高凝继发的深静脉血栓、肺栓塞形成的风险增加。

Mraovic等的一项研究中发现，骨科手术术后患者血糖＞11.1mmol/L较血糖＜6.1mmol/L的患者肺栓塞发生风险高出3.19倍，显然控制不良的血糖会直接触发血液高凝的发生。

那么，麻醉医生应该如何预防或者应对围术期血糖引发的这些风险呢？

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如何优化糖尿病患者预后？

1、做好良好的术前评估

当我们在术前访视听到患者自诉“可能有糖尿病”“血糖高”“多饮多食多尿而体重下降”，但患者却并未明确诊断糖尿病时，术前可跟外科沟通，检查空腹静脉血糖，必要时同时检查HbA1c。

HbA1c对于术前血糖评估的意义可以概括如下：

1.HbA1c≥6.5％是确诊糖尿病的依据之一；

2.HbA1c可以反映测定前近3个月的平均血糖指标，评价血糖控制效果；

3.区分糖尿病与『应激性高血糖』（当患者血糖≥10mmol/L而 HbA1c＜6.5％，且在应激消除或停止应用降糖治疗后血糖可以降至7mmol/L以下时，这种血糖的暂时性变化，称之为应激性高血糖），以明确围术期高血糖原因。

4.预测术后并发症与高血糖急症发生率并指导手术时机。根据2020版血糖管理专家共识，在HbA1c＜5%或＞9%，或当空腹或随机血糖≥13.889 mmol/L时，在排除紧急情况下，应经多学科医师综合评估后再决定是否手术，或者提前做出合理的术中预案。

2、择期手术应尽可能减少糖尿病患者术前等待时间

无论是手术引起的心情焦虑，还是禁饮禁食引起的胰岛素分泌抑制、糖原分解及糖异生增加，而葡萄糖摄取利用降低，患者均可能出现血糖异常，无法以最好的状态接受手术。

这里要特别指出，加速康复外科（ERAS）对于糖尿病患者不常规推荐。虽然ERAS所倡导术前予以患者少量碳水化合物不仅可有效防止脱水并予以患者饱腹感，且能增强胰岛素敏感性，减少蛋白消耗，但在糖尿病或糖耐量受损患者可能达不到满意的效果，甚至可能引起高血糖。

根据20年指南建议，术前长期禁饮禁食或手术时间＞3小时的糖尿病患者，可采用葡萄糖、氯化钾、胰岛素配比输注。同时当地塞米松用于缓解疼痛及术后恶心呕吐时，糖尿病患者应结合其基础血糖情况后慎重使用。

3、选择合适的麻醉方式

单纯的硬膜外麻醉能满足相应节段的基本镇痛，同时可以有效阻断交感神经，但不能阻断迷走神经，如手术内脏牵拉痛引起的应激反应。相比之下，全身麻醉可以抑制边缘系统、下丘脑向大脑皮层的投射，但对外周向中枢所传导的伤害性刺激（疼痛，牵拉）作用较小。

当全身麻醉程度浅、受到剧烈的局部刺激（如手术剧烈牵拉、麻醉插管刺激等）时，血中儿茶酚胺水平会大幅度提高，血糖随之升高。

因此采用全麻复合硬膜外麻醉时，无论是交感传入神经还是交感传出神经，均可有效被阻滞，外周向交感中枢传导的信号减少，交感传出引起的去甲肾上腺素同样也会减少，围麻醉期血糖的波动随之减少。这也是对于一部分血糖控制极差但却亟需手术治疗的糖尿病患者可以考虑的麻醉方案。

4、按需复查血气

不论是糖尿病患者还是正常人，手术的应激便可使血糖在短时间内发生波动。糖尿病患者血糖自身调控能力差，在中小型手术中血糖通常上升约『1.12mmol/L』，大型手术血糖上升约『2.05-4.48mmol/L』。根据手术类型、大小，必要时术中反复监测血气，关注血糖变化，予以相应措施。

专家共识指出：针对常规的糖尿病患者，术中、术后急性期的血糖监测应当做到1-2h/次。而针对经历大手术或需要静脉胰岛素治疗的危重患者，则应当做到0.5-1h/次血糖监测。

对于病情稳定、术前血糖波动较小的患者，围术期血糖范围可放宽至『5.5-10.0mmol/L』，而对于危重患者，血糖高线应限制于『8.3mmol/L』，当术中血糖值高于『10.0mmol/L』时，首选静脉胰岛素治疗。

5、关注糖尿病患者术中低血糖

目前公认的糖尿病患者『低血糖诊断标准』为：血糖值＜3.9mmol/L。无论是否存在症状，一旦血糖值低于3.3mmol/l时，应立即补充葡萄糖。对于存在可疑低血糖症状者，在血糖水平3.8-5.5mmol/L时，应按照“能口服即口服，不能口服便静脉”的原则处理。

口服者首选15ｇ碳水化合物。静脉给药则根据情况静脉注射20-50ml的50％葡萄糖，抢救后持续静滴5％或10％葡萄糖直至血糖值达到5.6mmol/L，5-15min行1次血糖监测。

在糖尿病患者日益增多的局势下，重视围术期血糖管理，是我们把医疗工作做得更好，让患者围术期更加安全的重要内容。

参考文献

[1] 高卉，黄宇光，许力，等．围术期血糖管理专家共识（2020版）[EB/OL]．(2021-07-15)[2021－08－15．

[2] 赵维纲.《中国老年2型糖尿病防治临床指南(2022年版)》解读[J].协和医学杂志,2022,13(04):574-580.

[3] Koshizaka M, Ishibashi R, Maeda Y,Ishikawa T, Maezawa Y, Takemoto M, Yokote K. Predictive model and risk engineweb application for surgical site infection risk in perioperative patients withtype 2 diabetes. Diabetol Int. 2022 May 19;13(4):657-664.

[4] Cheisson G, Jacqueminet S, Cosson E,Ichai C, Leguerrier AM, Nicolescu-Catargi B, Ouattara A, Tauveron I, Valensi P,Benhamou D; working party approved by the French Society of Anaesthesia andIntensive Care Medicine (SFAR), the French Society for the study of Diabetes(SFD). Perioperative management of adult diabetic patients. Preoperativeperiod. Anaesth Crit Care Pain Med. 2018 Jun;37 Suppl 1:S9-S19.

内容 | 思琦

审核 | Doc.张

编辑 | 片羽

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