如何做好胸壁神经阻滞？详细教程和病例这里都有

xyz-cn99 · 发表于 2018-7-26 07:34:39

胸壁神经阻滞漫谈（PECS和SERRATUS）

前锯肌平面阻滞减轻肋骨骨折后的疼痛

登录/注册后可看大图

3c59034d1a43a67718e9ac1370087d4d.jpg (225.41 KB, 下载次数: 223)

下载附件

2018-7-26 07:31 上传

前锯肌平面阻滞操作起来非常简单，主要是阻滞肋间神经外侧皮支，对肋骨骨折的镇痛效果不错，前锯肌阻滞是个新兴技术，未来潜力巨大。

简单来说，前锯肌平面阻滞是针对胸壁范围的镇痛（例如：T3-T9范围的骨折，腋中线水平找到相应的肋骨，肋骨表面覆盖的是前锯肌，穿刺针朝向肋骨，注入镇痛浓度局麻药，正常健康成年人注射0.25%布比卡因或0.5%罗哌卡因30ml即可），注射位点位于前锯肌和肋骨之间。

我们采用PECS I 和 PECS II为乳腺和腋窝的脓肿手术提供麻醉，这两个阻滞较为简单，但涉及到锁骨下解剖结构，确定正确的阻滞间隙非常重要，PECS I阻滞位点位于锁骨下腋前线2-3肋胸大肌和胸小肌之间，PECS II阻滞位点位于腋前线第3和4肋间前锯肌平面，两种阻滞方式复合可以提供完善的手术区域麻醉。（见下图）

登录/注册后可看大图

85459674e9adeaa35bb0d69db4102693.jpg (105.53 KB, 下载次数: 246)

下载附件

2018-7-26 07:31 上传

病例报道

仅仅采用PECS2和镇静即可完成乳腺和腋窝区域脓肿手术

登录/注册后可看大图

10cba796f874d07fcb75f2ce9e4e02d9.jpg (135.56 KB, 下载次数: 216)

下载附件

2018-7-26 07:31 上传

事实证明，对于肋骨骨折，阻滞步骤可以简化，即把局部镇痛药注射到肋骨和前锯肌之间，或前锯肌和肋间肌之间，当患者呼吸时，局麻药可广泛分布到T3-T8范围。

阻滞细节

前锯肌平面阻滞主要药物总量为30-40ml局麻药（浓度为0.25%布比卡因），注射位置在腋中线第4第5肋间前锯肌的表面或前锯肌深面（临床效果是相同的，即都在前锯肌平面扩散）。该区域以后方的背阔肌和前方的胸肌为界（最表浅的背阔肌，背阔肌下方为前锯肌，前锯肌下方为肋骨或肋间肌），注射方式可以分为长轴注射，即探头平行于肋骨，进针方向由后向前，或短轴注射，探头垂直于4、5肋骨，进针方向由尾侧向头侧。

注意事项

前锯肌平面阻滞不阻滞肋间神经，仅仅阻滞肋间神经外侧皮支，对于乳腺区域和腋窝区域的麻醉，PECS是必不可少的（但肯定是不完善的），对于胸管的放置，前锯肌平面阻滞也可以提供完善的麻醉。

登录/注册后可看大图

f06cb531ac38adb658ae0110bd982170.jpg (267.97 KB, 下载次数: 192)

下载附件

2018-7-26 07:31 上传

图示文字英译汉：Target injection to plane just above（or just below）serratus anterior muscle：注射位置前锯肌表面或深面都可以 Lateral intercostal nerves emerge to surface of serratus muscle there branches travel anterior and posterior肋间神经外侧皮支走行于前锯肌表面，外侧皮支分为前支和后支 Anterior intercostal nerves 肋间神经前皮支

急诊病例1

4-5-6肋骨骨折的患者，前锯肌平面阻滞后30min，疼痛消失，能咳嗽，能笑，表情无痛苦。

登录/注册后可看大图

92b7e652576d39c7c4d92c4e6ff399e7.jpg (213.29 KB, 下载次数: 199)

下载附件

2018-7-26 07:31 上传

图示文字英译汉 Posterior approach：后路 target local injection：注射目标位置

登录/注册后可看大图

00fb79955006a1ca2e5f7a734947d49e.jpg (114.29 KB, 下载次数: 178)

下载附件

2018-7-26 07:31 上传

图示文字英译汉：Latissimus：背阔肌 Teres：大圆肌 Serratus：前锯肌 Intercostals：肋间肌

急诊病例2

4-5-6-7肋骨骨折患者，在前锯肌深面注射镇痛药，30min后，疼痛明显缓解，在急诊住院期间对镇痛药需求下降。

登录/注册后可看大图

e56ed1dbee17ff0207854ceace837064.jpg (220.69 KB, 下载次数: 148)

下载附件

2018-7-26 07:31 上传

登录/注册后可看大图

下面是Blanco关于胸壁神经阻滞的综述，一个令人着迷的胸壁阻滞发展过程，使得腋窝和胸廓的阻滞节约了阻滞时间，不再是技术含量高的胸椎旁阻滞或多根肋间神经阻滞（见参考文献3）

参考文献：

1.Kunhabdulla N P, Agarwal A, Gaur A, et al. Serratus anterior plane block for multiple rib fractures[J]. Pain Physician, 2014, 17(17):E553-E555.

2.May L, Hillermann C, Patil S. Rib fracture management[J]. Bja Education, 2016, 16(1):26-32.

3.Blanco R, Parras T, Mcdonnell J G, et al. Serratus plane block: a novel ultrasound‐guided thoracic wall nerve block[J]. Anaesthesia, 2013, 68(11):1107-1113.

视频连接：

1.胸肌间阻滞：镇痛界的新面孔——演讲者：张熙哲（北京大学人民医院）

http://www.001yixue.com/?action-meetingvideo-catid-11-itemid-12999-selfitemid-13045

2.超声引导下躯干神经干阻滞：——演讲者：冯霞（中山大学附属第一医院）

https://v.qq.com/x/search/?q=%E8%BA%AF%E5%B9%B2%E7%A5%9E%E7%BB%8F%E9%98%BB%E6%BB%9E&stag=0&smartbox_ab=

附超声引导下胸壁神经阻滞实战图（注意探头位置）

登录/注册后可看大图

92245f8493c47ef06066eda5fdc60d8b.jpg (127.35 KB, 下载次数: 191)

下载附件

2018-7-26 07:31 上传

PECS1示意图

登录/注册后可看大图